Лечение зоба
При разборе способов консервативного лечения зоба следует иметь в виду, что показания к данному методу весьма ограничены.
Показания к консервативному лечению больных с зобом:
– диффузное увеличение щитовидной железы без признаков гипертиреоза,
– единичные и множественные мелкие доброкачественные узлы однородной структуры до 10 мм в диаметре, выявленные при УЗИ, морфологическая структура которых подтверждена результатами цитологического исследования;
– мелкие множественные кисты (особенно у детей);
– гипотиреоз;
– рецидивы узлового коллоидного зоба (при небольших размерах узла);
– профилактика рецидива в послеоперационном периоде у больных с узловым зобом и особенно с раком щитовидной железы
Основными лекарственными средствами, применяемыми при консервативном лечении эндемического зоба, особенно с явлениями гипотиреоза, являются препараты гормонов щитовидной железы. Механизм действия этих препаратов (тироксин, левотироксин, эферокс, эутирокс, тиреотом, тиреокомб) патогенетически обоснован и заключается в супрессии секреции тиреотропного гормона, вырабатываемого передней долей гипофиза, что создает условия для снижения гипертрофии и гиперплазии щитовидной железы. Кроме того, высокое содержание в крови тироксина тормозит рост существующих и препятствует формированию новых узлов.
В очагах зобной эндемии применяются препараты йода (йодид калия, йодтирокс). Их назначают детям, беременным и кормящим женщинам (в том числе и с нормальной, неувеличенной ЩЖ). Ликвидация дефицита йода и лечебные воздействия достигают наибольшего эффекта на фоне ряда неспецифических общеукрепляющих мероприятий: питание должно быть рациональным, в частности, содержать достаточное количество белка и витаминов, особенно аскорбиновой кислоты.
Случаи диффузного зоба с явлениями гиперфункции щитовидной железы подлежат в обязательном порядке консервативному лечению у эндокринолога и терапевта. Лечение заключается в назначении тиреостатических препаратов (тирозол, метизол, мерказолил), антиаритмических, седативных средств. У лиц старше 40 лет применяют лечение радиоактивным йодом (131I). Однократная доза изотопа (50 – 70 мKu), принятая перорально, вызывает снижение функции и размеров щитовидной железы через 6 – 12 недель. Приблизительно у 75% больных тиреотоксическим зобом удается достичь эутиреоидного состояния при помощи одной дозы; при сохранении гипертиреоза спустя 12 недель вводят вторую дозу. При необходимости назначают дополнительные дозы. Уровень излечения приближается к 100%. В отечественной практике, из-за имеющегося риска развития злокачественных опухолей ЩЖ или генетических нарушений после лечения радиоактивным йодом, этот вид терапии не рекомендуют назначать в молодом возрасте. Он противопоказан у женщин детородного возраста (возможен тератогенный эффект), а также при значительных размерах зоба, особенно при загрудинном его расположении, сопутствующей язвенной болезни, заболеваниях почек и крови.
Показания к оперативному лечению зоба:
– явные или косвенные признаки малигнизации;
– больные с аденомами ЩЖ любого морфологического типа (эмбриональная, фетальная, фолликулярная и т. д.);
– узел в щитовидной железе с его исходным размером более 3 см;
– больные с узловым зобом, имеющим отрицательную динамику (рост узла) за период консервативного лечения или наблюдения;
– конгломератный зоб;
– компрессия органов шеи и верхнего средостения узлами ЩЖ;
– многоузловой токсический зоб;
– диффузный токсический зоб при неэффективности консервативного лечения;
– загрудинный узловой зоб;
– зоб аберрантной или эктопированной железы;
Показания к хирургическому лечению тиреотоксического зоба возникают при неэффективности консервативной терапии и больших размерах железы. Операции обязательно предшествует интенсивная предоперационная подготовка, которая заключается в медикаментозном компенсации тяжелого тиреотоксикоза и достижения эутиреоидного состояния. Это достигается назначением значительных доз мерказолила или тиамазола, преднизолона, адрено-бета блокаторов (обзидан или анаприлин), сердечных гликозидов (по показаниям), нейролептиков и седативных средств. За 2 недели до операции к схеме лечения подключают раствор Люголя или калия йодида. Особое внимание в предоперационном периоде уделяется лечению офтальмопатии. Операцией выбора при тиреотоксическом зобе является двухсторонняя субтотальная, субфасциальная резекция щитовидной железы по О. В. Николаеву (предусматривает оставление двух участков массой 2 – 5 г ткани железы по заднебоковой поверхности трахеи) и Е. С. Драчинской (4 – 6 г ткани оставляется у одного, чаще левого, верхнего полюса железы).
У больных со смешанным нетоксическим зобом специфической подготовки к операции обычно не требуется. Им выполняют резекцию одной или обеих долей щитовидной железы, оставляя по возможности непораженную паренхиму в объеме, достаточном для сохранения нормальной функции органа. В случае большого солитарного узла, а также множественного аденоматоза доли осуществляется гемиструмэктомия (удаление доли с перешейком).
При многоузловом и конгломератном зобе возможна тотальная тиреоидэктомия. Однако существует мнение что операцией выбора при этой патологии должна быть двухсторонняя субтотальная струмэктомия, даже если в оставшейся ткани имеется несколько маленьких узлов. Это сохраняет больного от последующего развития микседемы в большей степени чем тотальная струмэктомия.
Энуклеация узла и резекция доли в настоящее время не применяется, так как при злокачественной природе узла опухоль рецидивирует.
Альтернативой оперативного лечения доброкачественных единичных (солитарных) узлов небольших размеров, морфологическая структура которых подтверждена результатами цитологического исследования, являются малоинвазивые манипуляции: склерозация узла раствором этанола либо деструкция лазером под контролем УЗИ, ультразвуковая деструкция узла, локальная термодеструкция.
Противопоказания к хирургическому лечению: абсолютные – недавно перенесенные инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения, относительные (временные) – выраженные функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы, легких, почек и печени, недавно перенесенные инфекционные заболевания.
Послеоперационные осложнения.
Тиреотоксический криз – внезапное обострение признаков и симптомов тиреотоксикоза, угрожающее жизни больного. Возникает при неадекватной подготовке к оперативному вмешательству (недостаточная медикаментозная компенсация тиреотоксикоза). Вследствие грубой техники операции, значительной травматизации железы большое количество тиреоидных гормонов поступает в кровь и всасывается из операционной раны. Возникает выраженная лихорадка, тахиаритмия (до 150 и более), одышка, снижение диастолического АД. Больные возбуждены вплоть до психоза, наблюдается мышечная слабость, тошнота, рвота. Дальнейшее развитие криза приводит к потере сознания и коме. При неадекватном лечении летальность может достигать 75%. В случае возникновения криза или токсической реакции различной степени тяжести применяются гидрокортизон (до 600 мг) и преднизолон (до 300 мг), бета-адрено блокаторы, препараты йода, антигистаминные, сердечные средства. Проводится коррекция гипоксии, детоксикационная терапия – в тяжелых случаях плазмаферез. В настоящее время данное осложнение встречается редко благодаря тщательной предоперационной подготовке, бережной, щадящей технике выполнения операции.
Кровотечение – послеоперационное кровотечение может вызвать асфиксию за счет сдавления трахеи гематомой и отека гортани. Лечение: ревизия раны, удаление гематомы и остановка кровотечения.
Повреждение возвратного гортанного и верхнего гортанного нервов. Одностороннее повреждение возвратного нерва вызывает осиплость голоса. Если нерв не пересечен, голос восстанавливается через 3 – 12 недель после операции. При пересечении возвратного нерва возникает парез половины гортани, что проявляется дисфонией, которая чаще компенсируется через 6 – 18 месяцев. При двухстороннем поражении нерва возникает асфиксия, поскольку парализованные голосовые связки занимают центральное положение. Необходима немедленная интубация трахеи или трахеостомия. При повреждении верхнего гортанного нерва помимо ослабления голоса возникает «поперхивание» при проглатывании жидкости вследствие нарушения иннервации надгортанника.
Гипопаратиреоз – осложнение, вызванное удалением или ишемическим повреждением паращитовидных желез. Основной признак гипопаратиреоза – гипокальциемия. Кроме того, снижается почечный клиренс фосфата и возникает гиперфосфатемия. Симптомы гипокальциемии: онемение, ощущение «ползания мурашек» в пальцах рук и ног, нервозность, беспокойство. Повышение нервно-мышечной возбудимости проявляется симптомами Труссо (приступ судорог кисти может быть вызван при надавливании пальцами на сосудисто-нервный пучок плеча и предплечья или при наложении жгута) и Хвостека (при легком поколачивании по ходу лицевого нерва в области околоушной железы наблюдается подергивание угла рта и крыльев носа). В тяжелых случаях наблюдают стридор гортани и судорожные припадки. Судороги купируют в/в введением глюконата кальция. При сохранении симптоматики в течение нескольких суток переходят на пероральную терапию препаратами: АТ – 10, тахистин, дегидротахистерол.
Чрезвычайно редко описывают такие осложнения как: воздушная эмболия, трахеомаляция (нарушение эластичности колец трахеи, ведущее к ее спадению), повреждение трахеи и пищевода, пневмоторакс.