Спид-индикаторные болезни
ВОЗ подразделяет СПИД-индикаторные болезни на две группы:
Первая группа - заболевания, которые присущи только тяжелому иммунодефициту (уровень СД4-лимфоци-тов ниже 200 в 1 мкл), и поэтому определяют клинический диагноз "СПИД" даже при отсутствии анти-ВИЧ или ВИЧ-антигенов.
Первая группа: кандидоз пищевода, грахеи, бронхов; внелегочный крипто-коккоз; криптоспоридиоз с диареей более 1 мес; цитомегаловирусные поражения различных органов, кроме печени, селезенки и лимфоузлов у больных старше 1 мес; генерализованная саркома Капоши у больных младше 60 лет; лимфома головного мозга (первичная) у больных младше 60 лет; лимфоцитарная интерстициальная пневмония и/или легочная лимфоидная гиперплазия (ЛИП/ЛЛГ комплекс) у детей в возрасте до 12 лет; диссеминированная инфекция, вызванная атипичными микобактериями (М. Avium-intraceflulare) с внелегочной локализацией или поражением (дополнительно к легким) кожи, лимфатических узлов (шейных, корней легких); пневмоцистная пневмония; прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия; токсоплазмоз головного мозга у больных старше 1 мес.
Вторую группу составляют заболевания, которые могут развиваться как на фоне тяжелого иммунодефицита, так и без него; поэтому диагноз "СПИД" требует лабораторного подтверждения.
Вторая группа: бактериальные инфекции, сочетанные или рецидивирующие у детей до 13 лет (более 2 случаев за 2 года наблюдения): септицемия; пневмония; менингит; поражения костей и суставов; абсцессы, обусловленные гемофильными палочками, стрептококками; диссеминированный кокцидиомикоз (внелегочная локализация); ВИЧ-энцефалопатия (ВИЧ-деменция, СПИД-деменция); диссеминированный гистоплазмоз с внелегочной локализацией; изоспороз с диареей, персистирующей более 1 мес; саркома Капоши у людей любого возраста; лимфома головного мозга (первичная) у лиц любого возраста; другие В-клеточные лимфомы (за исключением болезни Ходжкина) или лимфомы неизвестного иммунофенотипа: мелко клеточные лимфомы (типа лимфомы Беркитта и др.), иммунобластные саркомы (лимфомы иммунобластные, крупноклеточные, диффузные гистиоцитарные, диффузные недифференцированные); атипичный диссеминированный микобакте-риоз с поражением, помимо легких, кожи, шейных или прикорневых лимфатических узлов; внелегочный туберкулез (с повреждением внутренних органов, кроме легких); сальмонеллезная рецидивирующая септицемия; ВИЧ-дистрофия (резкое похудание, истощение).
Все эти заболевания протекают с поражениями одного или нескольких органов и систем: головного мозга, легких, печени, желудочно-кишечного тракта и имеют прогрессирующий, угрожающий жизни характер. По мере снижения иммуноком-петентных клеток заболевание переходит в стадию СПИДа. Наиболее частыми причинами смерти являются: криптококко-вый менингоэнцефалит, генерализованная цитомегаловирусная инфекция, пневмоцистная пневмония, сепсис смешанной этиологии (вирусно-бактериально-гриб-ковый), генерализованная саркома Капоши, кавернозный туберкулез легких.
ВИЧ-инфекция - поражкение ЦНС
Поражение ЦНС у ВИЧ-инфицированных может проявляться в различные периоды заболевания, в том числе и в стадию острой ВИЧ-инфекции, а также в стадию персистирующей генерализованной лимфаденопатии, и обусловливается как непосредственным воздействием вируса на нейроглию и другие клетки ЦНС, несущие СД4-рецепторы, так и влиянием оппортунистических и СПИД-индикаторных болезней.
Прогрессирование патологического процесса проявляется синдромом хронической усталости, нейропатиями, а также развитием СПИД-деменции в результате прогредиентно текущего энцефалита. Слабоумие может быть единственным клиническим симптомом, но чаще сочетается с различными заболеваниями, обусловленными иммунодефицитом.
ВИЧ-инфекция у детей - особенности
Особенности ВИЧ-инфекции у детей раннего возраста. Определение случая педиатрического СПИДа (СДС, США, 1987 г.) включает обнаружение дефектов клеточного иммунитета, выявление ВИЧ-инфекции как таковой и наличие одного из специфических заболеваний: СПИД-ассоциируемых инфекций, лимфо-цитарной интерстициальной пневмонии, рецидивирующих бактериальных инфекций (не менее двух эпизодов за 2 года наблюдений), ВИЧ-энцефалопатии и/или синдрома истощения.
Заболевание у детей характеризуется более быстрым прогрессирующим течением и высокой частотой бактериальных инфекций.
Классические СПИД-ассоциируемые инфекции встречаются у детей лишь в 10-30% случаев и развиваются в поздние сроки (на 15-20-м мес. жизни). Наиболее часто у детей 1-го года жизни отмечается пневмоцистная пневмония (72%), реже - цитомегаловирусная инфекция (16%); инфекции, вызываемые вирусом Эпштей-на-Барр (ВЭБ), вирусом простого и опоясывающего герпеса (4%).
Уникальной патологией детского возраста является лимфоцитарная интер-стициалъная пневмония (ЛИП), морфологически характеризующаяся диффузной инфильтрацией альвеолярных септ и бронхиальных зон лимфоцитами, плазматическими клетками с тельцами Русселя, иммунобластами. Этиологическим агентом этого поражения легких может быть ВЭБ или ВИЧ. Не отрицается и вероятность неспецифического воспаления, связанного с иммунным ответом организма на ВИЧ-инфекцию.
Клинически ЛИП отличается от пнев-моцистной пневмонии. Начало заболевания чаще незаметное, течение медленное, прогрессирующее. Беспокоят сухой кашель, одышка, сухость слизистых оболочек полости рта. При осмотре пальцев рук отмечают "барабанные палочки" и "часовые стекла".
ВИЧ-инфекция у детей - поражение ЦНС
Очень характерны поражения ЦНС: нейро-СПИД выявляется у 50-90% детей (у взрослых - в 30% случаев). Поражения ЦНС у детей, в основном первичные, обусловлены репликацией и экспрессией генома вируса непосредственно в клетках головного мозга. Основные неврологические проявления: микроцефалия; отставание в психическом и психосоматическом развитии; нарушение двигательных функций: пара- и тетрапарезы, гипертонус, атаксия, тремор конечностей, патологические рефлексы, псевдобульбарные параличи, экстрапирамидная недостаточность, судорожный синдром. В цереброспинальной жидкости обнаруживают антитела к ВИЧ. При компьютерной томографии головного мозга определяют атрофию коры и некоторое увеличение желудочков мозга, а также кальцификаты базальных ганглиев обоих полушарий.
При аутопсии выявляют значительное снижение массы головного мозга, наличие периваскулярных воспалительных инфильтратов, представленных многоядерными гигантскими клетками, при осмотре белого вещества - реактивный астроцитоз, исчезновение миелина, каль-цификацию кровеносных сосудов. Прогрессирующая энцефалопатия у детей морфологически сходна с подострым энцефалитом у взрослых, с ВИЧ-энцефалопатией. Она часто проявляется деменцией и заканчивается смертью в течение 2-16 мес.
ВИЧ-инфекция у детей признаки
У детей при СПИДе характерны паротиты, практически не наблюдаемые у взрослых. Они могут протекать как остро - с болью в околоушной области, лихорадкой, быстрым увеличением слюнной железы, так и хронически - с медленно прогрессирующим безболезненным увеличением околоушной слюнной железы, сухостью слизистых оболочек полости рта, снижением саливации, развитием кариеса.
Частая патология детей - кардиопатии и множественные артериопатии. У больных СПИДом возможны сердечная недостаточность с гипертрофией и дилятацией левого желудочка (или обоих желудочков) сердца, перикардиты, тромбозы коронарных сосудов.
Поражение почек может протекать в виде нефротигеского синдрома, проявляющегося протеинурией и отеками, иногда наблюдается ОПН.
Помимо указанных особенностей у детей первого года жизни, инфицированных перинатально, влияние ВИЧ на плод может проявляться наличием дисморфного синдрома (ВИЧ-эмбриопатии). ВИЧ-эмбриопатия включает микроцефалию, задержку роста, гипертелоризм (большое расстояние между глазами), широкие глазные щели, широкий плоско-выступающий лоб, треугольный выпирающий желобок верхней губы, голубые склеры, косоглазие, косолапость, незаращение верхней губы, ярко-красную кайму губ.
Средний возраст установления диагноза перинатального СПИДа составляет 9 мес, период выживания короткий. Основными причинами смерти у детей 1-го года жизни являются тяжелые бактериальные инфекции и пневмоцистная пневмония.
ВИЧ-инфекция у детей - диагностика
Диагностика. Опорно-диагностические признаки ВИЧ-инфекции ("критерии Банга"):
характерный эпиданамнез;
генерализованная лимфаденопатия;
прогрессирующая потеря массы тела (10% от исходной);
необъяснимая диарея > 1 мес;
длительная лихорадка > 1 мес. (постоянная или интермиттирующая);
генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные, паразитарные заболевания;
наличие СПИД-индикаторных болезней;
наличие оппортунистических инфекций;
наличие лимфоцитарной интерстициальной пневмонии, дисморфного синдрома, паротита, кардиопатии, артериопатии и др.
Диагноз "ВИЧ-инфекция" можно заподозрить клинически при наличии у детей 4-х диагностических признаков (у взрослых - 3-х признаков).
Лабораторная диагностика. Основным методом диагностики ВИЧ-инфекции является обнаружение антител к вирусу с помощью иммуноферментного анализа. Антитела к ВИЧ появляются у 90-95% инфицированных в течение 3 мес. после заражения.
Метод иммуноферментного анализа (ИФА) является скрининговым. В случае положительного результата анализ в лаборатории проводят дважды (с той же сывороткой), при получении хотя бы еще одного положительного ответа сыворотка направляется для постановки подтверждающего теста.
Для подтверждения специфичности результата, полученного методом ИФА, используют метод иммунного блотинга, принцип которого заключается в выявлении антител к определенным белкам вируса. По рекомендации Российского центра по профилактике и борьбе со СПИДом выявление антител к одному из глико-протеинов - gp41, gpl20, gpl60 - следует считать положительным результатом. В случае обнаружения антител к другим белкам вируса ответ считается сомнительным, такого человека следует обследовать еще дважды: через 3 и 6 мес. Отсутствие антител к каким-либо белкам ВИЧ означает, что ИФА был ложнополо-жительным. До получения положительного результата в иммуноблотинге и при отрицательном ответе человек считается здоровым, противоэпидемические мероприятия не проводятся.
В последние годы решающее значение для прогноза и тяжести ВИЧ-инфекции имеет определение "вирусной нагрузки", т. е. выявление количества копий РНК ВИЧ в плазме методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Выявляют и другие вирусологические маркеры: ВИЧ-антигенемия (р24), ВИЧ-виремия, ВИЧ РНК и ВИЧ ДНК (качественно и количественно) методом ПЦР. Помимо специфических методов диагностики информативны иммунологические тесты, позволяющие выявить стадию инфекции. Определяют общее количество лимфоцитов, СД4-лимфоцитов (Т-хелпе-ров), соотношение СД4/СД8, субпопуляций Т-хелперов (ТН-1 и ТН-2). Уменьшение ТН-1 и возрастание ТН-2 фенотипа является неблагоприятным прогностическим признаком. Кроме того, выявляют Неспецифические маркеры иммунопатологического процесса: увеличение концентрации нео-птерина, аг-микроглобулина, кислотола-бильного интерферона, фактора некроза опухоли и других цитокинов.
Особенности диагностики ВИЧ-инфекции у детей раннего возраста. Диагностика ВИЧ-инфекции у детей этой возрастной категории затрудняется в связи с особенностями клинической симптоматики; неоднозначностью лабораторных показателей (возможным отсутствием снижения СД4-лимфоцитов при СПИДе); наличием в крови детей 1-го года жизни материнских антител против ВИЧ. В крови детей 1-го месяца жизни отсутствуют репликации ВИЧ, что делает невозможным выявление вируса и его генома; в крови может обнаруживаться только р24, входящий в состав циркулирующих иммунных комплексов.
В связи с этим у детей, родившихся от женщин из группы риска с недоказанной ВИЧ-инфекцией, необходимо учитывать эпиданамнез матери, возможность перинатального и внутрибольничного заражения, частые гемотрансфузии; оценивать темпы психомоторного развития, наличие признаков фето- и эмбриопатий; учитывать лабораторные признаки ВИЧ-инфекции (обнаружение антител к ВИЧ, показатели иммунологического статуса, изменения в ликворе), Неспецифические признаки иммунологического процесса (аг-микроглобулин, неоптерин).
С целью раннего выявления инфицирования плода у ВИЧ-позитивных матерей проводят следующие обследования: изучение биоптата ворсин хориона (через 8 нед. после последней менструации); амниоцентез (после 16 нед. беременности); хордоцентез (на 17 нед. беременности).