Признаки остановки сердца.

Резкая синюшность или бледность, пульс на лучевой и сонной артерии не ощущается, при прослушивании ухом работа сердца не слышна.

Методика проведения закрытого массажа сердца.

Быстро уложить пострадавшего на спину на жесткую поверхность. Оказывающему помощь встать слева. Положить ладонь одной руки на нижнюю часть грудины пострадавшего, сверху на нее положить ладонь другой руки. Энергичным толчкообразным движением рук, разогнутых в локтевых суставах, надавливать на грудину. После каждого надавливания надо отнимать руки от груди для того, чтобы не препятствовать ее расправлению и наполнению полостей сердца кровью. В минуту выполнять до 60 надавливаний. Признаки восстановления сердечной деятельности. Появление самостоятельного пульса на сонных или лучевых артериях, уменьшение бледности или синюшности кожных покровов. При появлении признаков работы сердца массаж прекращают, однако надо быть готовыми возобновить его - нередки повторные остановки сердца.

Сроки проведения и сочетание приемов реанимации.

Успех реанимации во многом определяется временем начала и качеством выполнения массажа сердца и искусственного дыхания, а также их рациональным сочетанием. Если оказывают помощь два человека, то один из них делает массаж сердца, а другой - искусственное дыхание. При этом вдувание в рот или в нос пострадавшего делают через каждые четыре толчка на его грудь. В случаях если помощь оказывает один человек, что чрезвычайно тяжело, то очередность манипуляций и режим изменяются - через каждые два быстрых нагнетания воздуха в легкие пострадавшего производят 10-12 сдавливаний груди с интервалом в 1 секунду. При сохранившейся сердечной деятельности (прощупывается пульс, выслушивается сердцебиение) искусственно дыхание проводят до восстановления самостоятельного дыхания. В случае отсутствия сердечных сокращений искусственное дыхание и массаж сердца проводят в течении 60 - 90 минут. Если за этот срок не появилось самостоятельного дыхания и не возобновилась сердечная деятельность, реанимацию прекращают. Массаж сердца и искусственное дыхание необходимы проводить до появления явных признаков биологической смерти. Один из первых ее признаков - помутнение роговицы и ее высыхание. При сдавливании пальцами глаза с боков зрачок сужается и напоминает кошачий глаз.

Билет 16

1) Переломы костей таза относятся к числу тяжелых повреждений, нередко сопровождаются повреждениями (разрывами) органов малого таза (мочевого пузыря, мочеточника, прямой кишки и др.), явлениями травматического шока. Они, как правило, происходят в результате автомобильных аварий, дорожных травм, падений с высоты.

Распознавание переломов костей таза основано на изменении формы таза, невозможности стоять, ходить, поднимать ногу, на припухлости и резкой болезненности в области перелома, усиливающейся при сдавливании таза, на наличии кровоизлияний в областях промежности, паховой или лонной, и др.

Первая помощь больным с переломами костей таза включает проведение соответствующих противошоковых мероприятий (при наличии травматического шока), выполнение транспортной иммобилизации. Специальной фиксации здесь не требуется. Пострадавшего укладывают в горизонтальном положении на жесткие носилки или на деревянный щит. Ногам придают полусогнутое и слегка разведенное положение («положение лягушки»), для чего под колени подкладывают плотные толстые валики, свернутые одеяла, одежду. При наличии разрыва симфиза (лобковой кости) и повреждения переднего отдела таза следует туго стянуть полотенцем таз и верхние отделы бедер.

Транспортировать пострадавших с переломами костей таза необходимо с максимальной осторожностью. В положении лягушки.

2) Трахеостома от латинских слов- трахея(дыхательная трубка) и стома(отверстие)  означает искусственно созданное отверстие в дыхательном горле, в котором находится специальная(трахеостомическая) трубка.

Трахеостома может быть временной или постоянной. Полное удаление гортани (ларингэктомия или экстирпация гортани) предполагает наличие у пациента пожизненно постоянной трахеостомы.   Постоянная трахеостома может быть канюльной (канюля –трубка)  или бесканюльной. Это означает, что пациент, имеющий  трахеостому,  может   жить с трахеостомической трубкой или без  трубки. Ношение трубки представляет определенные неудобства в связи с тем, что трубка является  для организма инородным телом -   раздражает стенку трахеи, вызывает болезненные ощущения, кашель.  Современная хирургия  гортани стремится к созданию бесканюльной трахеостомы, при которой ношение трубки не обязательно. 

Это возможно потому, что формируeтся  фиброзное кольцо, поддерживающее просвет стомы зияющим. При некоторых хронических заболеваниях  легких , сопровождающихся размягчением хрящевых стенок трахеи, фиброзное кольцо не образуется и поэтому ношение трубки является обязательным.   Этот процесс сугубо индивидуальный, условия ношения или неношения трубки  оговариваются лечащим врачом.  Если пациент выписывается из стационара с трубкой,  уход за трахеостомой заключается в ежедневном  удалении трубки из отверстия(стомы), промывании и очистки трубки специальным приспособлением типа ершик. Для облегчения этого процесса трубку предварительно замочить на некоторое время в мыльном моющем растворе.  При этом следует обратить внимание на ширину просвета стомы.  1-1,5 часа можно оставить стому без трубки, наблюдая за просветом.

При малейших признаках сужения, трубку следует вставить в трахею. Перед вставлением трубки  для облегчения скольжения ее необходимо смазать любой мазью,  например  10% метилурациловой мазью.   Этой же мазью необходимо смазывать края стомы и кожу вокруг нее. Трахеостомические трубки бывают  различных размеров. У взрослых мужчин  обычно размер трубок 5 или 6.  Они бывают металлические, пластмассовые или  сделанные из различных полимеров. Самые распространенные пластмассовые трубки, состоят из собственно трубки (наружной) и вкладыша(внутренней). Если имеются препятствия для ежедневного  самостоятельного удаления  всей трубки, возможно удаление и прочистка только внутренней трубки.  Время, на которое пациент может оставаться без трубки, следует постепенно удлинять(индивидуально), наблюдая за просветом стомы.  Через определенное время  полностью сформированный просвет стомы перестанет суживаться, ношении трубки становится необязательным.

Уход за трахеостомой  во время лучевой терапии.  На весь период лучевой терапии ношение трубки обязательно! Трубка   должна быть из любого материала, кроме металла. Смазывание кожи вокруг стомы  метилурациловой мазью 10%  следует проводить чаще, несколько раз в день. Из-за лучевой реакции могут быть воспалительные явления в трахее и на коже вокруг. Для их уменьшения  края трахеостомы обильно смазывать несколько раз в день  растительными маслами, оптимально смесью  в равных количествах облепихового и оливкового масел, масляным раствором витамина А.  Иногда просвет трубки и трахеи  забиваются корками и густой вязкой мокротой, что затрудняет свободное дыхание. Это означает, что организм обезвожен, страдает от недостатка  жидкости. При этом рекомендуется обильное теплое питье, отхаркивающие, разжижающие мокроту средства -  АЦЦ, мукалтин, бромгексин. После лучевой терапии сроки, необходимые для формирования фиброзного кольца трахеостомы, удлиняются и составляют в среднем 3-4 месяца. Без лучевой терапии эти сроки 1-2 месяца.

При наличие постоянной  трахеостомы  пациенту нельзя плавать, принимать душ, погружаться полностью в ванну,т.к. попадание воды в дыхательные пути может привести к остановке дыхания.   Открытые дыхательные пути располагают к частым воспалительным процессам в трахее, бронхах, легких, к обострению  хронических процессов.  Следует остерегаться пребывания в условиях  запыленной, загазованной атмосферы,  холодной, ветреной, а также жаркой  погоды.  В холодное время года   прикрывать стому повязкой из нескольких слоев марли для согревания вдыхаемого воздуха. В жаркую, сухую погоду эту повязку смачивать  водой. У людей с постоянной трахеостомой возникают трудности при  сморкании при  насморке,т.к. полость носа и носоглотки разобщены с дыхательными путями. Освободить нос от скопившейся  слизи можно с помощью маленького резинового баллончика(детской клизмы).

Билет 17.

1) Переломы таза с повреждением тазовых органов составляют в среднем 15 % по отношению ко всем переломам таза. Это наиболее тяжелые повреждения, нередко осложняющиеся гнойно-септическими процессами со смертельным исходом. Смещенные фрагменты костей чаще всего повреждают мочеиспускательный канал и мочевой пузырь, реже – предстательную железу и прямую кишку. Повреждения матки и влагалища встречаются очень редко. Возможны разрывы и тромбозы крупных сосудов и повреждения нервов.

Повреждения крупных сосудов сопровождаются большими (до 1,5–2 л) кровопотерями. Повреждения нервов приводят к соответствующим расстройствам на периферии нижних конечностей.

Переломы костей таза с повреждением полых органов и сосудов должны быть диагностированы немедленно, так как они требуют неотложного оперативного вмешательства.

Клиническая картина при повреждениях тазовых органов, сопутствующих переломам костей таза, тяжелая. При разрыве или сдавлении фрагментами кости мочеиспускательного канала или шейки мочевого пузыря обычно имеется задержка мочеиспускания.

У мужчин мочеиспускательный канал при переломах таза повреждается значительно чаще, чем мочевой пузырь. Разрывы мочеиспускательного канала могут быть полными или частичными. При частичном разрыве отмечается частичная задержка мочи, при полном – полная, признаками которой являются нарастающая припухлость промежности и ягодичных областей, появление у наружного отверстия мочеиспускательного канала капель крови.

Ввести в мочевой пузырь катетер невозможно. Мочевой пузырь переполнен, что вызывает частые безрезультатные позывы.

При разрывах мочевого пузыря непрерывно поступающая из его раны моча сначала инфильтрирует околопузырную жировую клетчатку, затем мочевые затеки распространяются на промежность, бедра и ягодицы, вызывая со временем гнойно-септические осложнения. Иногда при разрывах мочевого пузыря моча поступает в брюшную полость, что ведет к развитию разлитого перитонита, нередко приводящего к смерти пострадавшего.

Повреждение мочевых органов при переломах таза является тяжелой сопутствующей травмой, осложняющей течение этих переломов и характеризующейся высоким процентом летальных исходов и частыми осложнениями в отдаленные сроки. К числу последних относятся рубцовые сужения уретры (мочеиспускательного канала), свищи уретры и мочевого пузыря, нарушения половой функции, а также спаечные процессы в малом тазу.

Лечение

Вначале проводят противошоковую терапию. После выведения больного из шока его оперируют, пока не развились мочевое пропитывание и инфекция околопузырной жировой клетчатки. Так же поступают при повреждении других органов таза (прямой кишки, влагалища и др.). При повреждении мочевых путей лечение оперативное, экстренное, направленное на восстановление целости мочевых путей, обеспечение свободного выхода мочи, что устраняет возможность инфильтрации мочой окружающих тканей. Широко применяют антибактериальную терапию и другие медикаментозные средства.

Действия по оказанию первой помощи:

• Положите пострадавшего на жесткие носилки или деревянный щит спиной вниз.

• Ногам придайте полусогнутое положение.

• Под колени положите плотные валики из одежды, одеял и т.п.

• При переломе переднего отдела таза наложите кольцевую фиксирующую повязку (см. рис.)

Общие сведения:

• Повреждения костей тазового кольца относятся к наиболее тяжелым видам травмы.

• Как правило, эти переломы встречаются при транспортных авариях, разрушениях и обвалах промышленных и жилых зданий.

• Часто такие переломы сопровождаются повреждением органов таза: мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, прямой кишки, внутренних половых органов.

Признаки:

• Переломы костей таза сопровождаются изменением формы таза, резкими болями и отёком в области перелома, невозможностью ходить, стоять, поднимать ногу.

• Характерной позой является "поза лягушки”, когда пострадавший лежит на спине с разведёнными ногами, полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах.

• При повреждении органов таза может выделяться кровь с мочой из мочеиспускательного канала или кровь с калом при повреждении прямой кишки.

2) Экстренная помощь при асистолии и электромеханической диссоциации состоит в немедленном начале сердечно-легочной реанимации.

Проведение сердечно-легочной реанимации на неспециализированном этапе аналогично таковому при фибрилляции желудочков.

На специализированном этапе для обеспечения оптимальной вентиляции легких производят интубацию трахеи и налаживают доступ к центральной — яремной либо подключичной — или периферической вене, через которую вводят в виде болюса 1 мг адреналина гидрохлорида (1 мг в/в каждые 3—5 мин) и атропин (1 мг в/в каждые 3—5 мин до общей дозы не более 0,04 мг/кг). Это оправдано тем, что в редких случаях угнетение наджелудочковых и желудочковых водителей ритма обусловлено резко повышенным парасимпатическим тонусом.

При неэффективности обычных доз адреналина его иногда вводят по следующим схемам:

• Адреналин 2—5 мг в/в струйно быстро каждые 3—5 минут.

• Возрастающие дозы: Адреналин 1—3—5 мг в/в струйно быстро с интервалами в 3 минут.

• Высокие дозы: Адреналин 0,1 мг/кг в/в струйно быстро каждые 3—5 минут.

Все лекарственные средства при сердечно-легочной реанимации вводятся в/в быстро. При использовании периферической вены препараты смешиваются с 20 мл изотонического раствора натрия хлорида . При отсутствии венозного доступа адреналин (а также атропин , лидокаин ) могут вводиться в трахею в удвоенной дозе в 10 мл изотонического раствора. Внутрисердечные инъекции (тонкой иглой при строгом соблюдении техники введения и контроле) допустимы только в исключительных случаях, при абсолютной невозможности использовать другие пути введения.

При наличии какой-либо, даже минимальной, сократительной активности необходимо как можно более раннее проведение эндокардиальной, чрескожной или чреспищеводной электрокардиостимуляции .

Кардиостимуляция перспективна при остром инфаркте миокарда, грубых нарушениях сердечного ритма (тахиаритмия, бридикардия), поражении проводящей системы сердца (передозировка препаратов дигиталиса) и при неадекватном уровне кровообращения.

При асистолии, как и при электромеханической диссоциации, одновременно с проведением искусственной вентиляции легких и непрямого массажа сердца пытаются выявить и устранить обратимые причины и бороться с ними: при асистолии — гипоксией, гипер- и гипокалиемией, ацидозом, передозировкой лекарственных средств, гипотермией и резко повышенным парасимпатическим тонусом (например, после дефибрилляции); при электромеханической диссоциации – установить и скорректировать ее возможную причину (тромбоэмболия легочной артерии, тампонада сердца).

При гиповолемии, особенно вследствие кровопотери, нужно быстро восстановить объем циркулирующей крови.

При напряженном пневмотораксе в плевральную полость в области третьего или четвертого межреберья по передней подмышечной линии над верхним краем ребра вводят сосудистый катетер большого диаметра. Проводник удаляют и оставляют катетер открытым. В дальнейшем катетер заменяют дренажной трубкой. При тампонаде сердца проводят перикардиоцентез вслепую, а впоследствии — перикардиотомию или катетерное дренирование. При наличии препятствия притоку или оттоку крови от сердца (внутрисердечном тромбозе, миксоме или дисфункции протезированного клапана) требуется экстренное хирургическое вмешательство.

При гипоксемии необходима искусственная вентиляция легких.

При передозировке лекарственных средств ( трициклических антидепрессантов , сердечных гликозидов , бета-адреноблокаторов , антагонистов кальция ) - лечение этиологическое.

При гиперкалиемии назначают препараты кальция: кальция хлорид 5-7 мг/кг (5-10 мл в/в струйно) и гидрокарбонат натрия по 1 ммоль/кг (4% р-р 2 мл/кг), затем по 0,5 ммоль/кг каждые 10 минут проведения сердечно-легочной реанимации); не смешивать и вводить в разные вены!, и глюкозо-инсулиновую смесь.

При ацидозе проводят интенсивную искусственную вентиляцию легких, вводят гидрокарбонат натрия в тех же дозах. Прекращение реанимационных мероприятий возможно,если в течение 30 минут нет признаков их эффективности: отсутствует сознание, спонтанное дыхание, электрическая активность сердца, максимально расширены зрачки без реакции на свет. После успешной сердечно-легочной реанимации больного помещают в блок интенсивной терапии (БИТ). В БИТе лечат основное заболевание, следят за ЭКГ, гемодинамикой, дыханием, уровнем электролитов, ОЦК. Выявленные нарушения корректируют с учетом ранее проводившейся терапии. У больных, переживших остановку кровообращения, на первый план нередко выходит артериальная гипотония вследствие гиповолемии, брадикардии или нарушения сократительной функции сердца. Медикаментозно поддерживают умеренную артериальную гипертензию; показаны препараты, улучшающие реологические свойства крови (реополиглюкин, аспирин); проводят интенсивную терапию основного заболевания. После продолжительной сердечно-легочной реанимации проводят контроль и коррекцию кислотно-основного состояния, для профилактики повреждения головного мозга обкладывают голову и шею пузырями со льдом, поддерживая температуру в наружном слуховом проходе на уровне 34°С. Степень поражения ЦНС после продолжительной сердечно-легочной реанимации можно оценить по шкале глубины коматозного состояния.