Контрольные вопросы для оценки исходного уровня знаний.

1. Какое анатомическое строение костного черепа новорожденного?

2. Какие швы есть на головке новорожденного?

3. Какие роднички находятся на головке новорожденного?

4. Каково состояние родничков у доношенного новорожденного, их размеры?

5. Между которыми костями находится большой родничок, его размеры?

6. Какова роль швов и родничков головки плода в родах?

7. Что означает понятие конфигурации головки?

8. Какие размеры головки плода в норме?

9. Какие окружности головки плода в норме?

10. Что означает понятие "доношенный плод"?

11. Что означает понятие зрелости плода?

12. Каковы основные признаки зрелости плода?

13. Какая разница между понятиями «доношенный» и «зрелый» плод?

14. Какая длина и масса доношенного новорожденного в норме?

Тема 3. Физиологические изменения в организме матери во время беременности

Беременность является дополнительной нагрузкой на организм женщины. Для обеспечения жизнедеятельности, роста и развития эмбриона и плода в организме  матери  происходят  существенные изменения, которые касаются практически всех систем организма.  Компенсаторные изменения в органах и системах организма беременной приводят гомеостаз в состояние неустойчивого напряженного равновесия.Нарушения этого равновесия могут  повлечь изменений гомеостаза и реализацию той или другой акушерской или экстрагенитальной патологии, о чем надо знать врачам всех специальностей.  Во время беременности в организме женщины происходят  существенные изменения,  которые касаются практически всех систем организма.  Психологическое состояние  Изменения психологического состояния проявляются ввиде эмоциональных ощущений: раздражительность, депрессия и др. На развитие психологических нарушений во время беременности влияют следующие факторы:  - гормональные и физиологические изменения;  - личные свойства;  - социально-экономический статус;  - отношение в семье;  - нерешенные конфликты;  - генетическая склонность (например, к депрессии);  - физические и психические заболевания;  - употребление алкоголя и наркотиков.  Эмоциональные и физические ощущения будущих матерей врачам необходимо учитывать во время надзора за ходом беременности, в родах и в послеродовом периоде.

Дискомфортные состояния  Во время беременности достаточно часто возникают типичные дискомфортные  состояния,  которые не имеют серьезных последствий, но приводят к значительному дискомфорту и  неприятным ощущениям у беременной. К таким состояниям следует относить: усталость,  утренняя тошнота/рвота, изжога, запоры, боли в спине, геморрой,отеки ног.  Своевременное разъяснение беременной о сути таких  ощущений и профессиональных  советах врача значительно улучшают качество жизни беременной.  Иммунная система

Подавляются факторы местного и общего иммунитета в материнском  организме.  Реакции обусловлены действием ХГЛ,  плацентного лактогена , глюкокортикоидов,  эстрогенов, прогестерона, альфа-фетопротеина, альфа-2-гликопротеида,  трофобласт-специфического глобулина;  - формируется иммунологическая толерантность между материнским организмом и плодом.  Эндокринная система  -гипоталамус: супраоптические и паравентрикулярные ядра усиливают  образование  окситоцина и вазопресина,они также участвуют в регулировании секреции аденогипофизом  фоли-,  лютропина, кортикотропина и тиротропина;

-гипофиз: увеличение передней доли гипофизу за счет гиперплазии и гипертрофии его  клеток, растет секреция гонадотропных  гормонов,  увеличивается продукция пролактину,  подавляется продукция СТГ;  -щитообразная железа: увеличивается в размерах (в35-40% беременных),  функция ее увеличивается, но остается эутиреоидной, усиливается  продукция тироксин-связывающего глобулина(действие эстрогенов),повышаются уровни общего Т3 и Т4, уровень свободногоТ4 остается в пределах нормы;

-паращитовидные  железы  функционируют  с  повышенной активностью, в случае снижения  их функции развивается гипокальциемия,что  проявляется  судорогами, спазмами пилорического отдела желудка, астматическими явлениями;

 -надпочечники  усиливают продукцию глюкокортикоидов, которые регулируют  углеводный  и белковый обмен и минералокортикоидов,  которые регулируют минеральный обмен; -повышается инсулинорезистентность (чувствительностьк инсулина снижается на 50-80%),  снижается употребление тканями глюкозы, снижается уровень глюкозы в крови;

-яичники: образуется новая железа внутренней секреции - желтое  тело,  которое продуцирует прогестерон (снижает возбудимость и сократительную способность матки ,  создает условия  для имплантации плодотворного  яйца  и  правильного  развития беременности) ,  функционирует первые 3,5-4 месяца беременности;

-плацента: с 7 суток беременности отмечается рост концентраций хорионического  гонадотропина человека (бета-ХГЛ) и прогестерона, эстрогены синтезируются преимущественно  комплексом  плацента-плод  из метаболитов холестерина  матери, а их  продукция в норме неуклонно увеличивается,  что обеспечивает рост и развитие матки ,  регуляцию биохимических процессов в миометрии,  увеличение  активности  ферментных систем, повышения  энергетического обмена,  накопления гликогена  и АТФ. Плацентный лактоген (ПЛ) – образуется синцитиотрофобластом плаценты с 5-6 недели беременности (90% ПЛ находится в плазме беременной и 10% -в амниотической жидкости) и его максимальная концентрация определяется на 36-37 неделе беременности, потом его уровень стабилизируется и начинает снижаться с 40-41 недели  беременности.Концентрация ПЛ прямо коррелирует с массой плода и резко растет в  случае заболевания почек у матери.

Центральная нервная система  -возбудимость коры головного мозга снижается до 3-4месяца,  а потом  постепенное  повышение возбудимости(связано с формированием в коре головного мозга очага повышенной возбудимости - гестационной  доминанты,которая  проявляется  определенной  заторможенностью беременной и устремлением  ее интересов  на вынашивание  беременности);  -снижена возбудимость отделов ЦНС, которые находятся ниже,  а также  рефлекторного аппарата матки.На кануне родов возбудимость спинного мозга и нервных элементов матки увеличивается;  - изменяется тонус вегетативной нервной системы,которая предопределяет на ранних сроках беременности такие симптомы, как сонливость,повышенную раздражительность, плаксивость

Сердечно-сосудистая система  - отмечается:  снижение адаптации к физическим нагрузкам;  увеличение  кровенаполнения  яремных  вен,отечность периферических тканей;  - сердце: систолический шум (95%) и систолический ритм галопа (90%);  - центральная гемодинамика: увеличение объема крови, которая циркулирует (ОЦК)  начинается с 6 недели беременности, быстро увеличивается до 20-24 недель и в 36 недель увеличение представляет 35-45%. Увеличение ОЦК происходит  за счет увеличения  объема плазмы,  которая циркулирует  (ОЦП);

- сердечные выбросы или минутный объем сердца (ХОС) :  повышается на  30-40%  начиная с ранних сроков беременности и достигая максимума  на  20-24 недели беременности. В первой половине беременности сердечные выбросы  увеличиваются  за счет роста ударного объема сердца (на 30 - 40%).  Во второй половине  беременности  преимущественно за счет повышения частоты сердечных сокращений (ЧСС)  на15%.Рост ХОС объясняют действием на миокард плацентарных гормонов (эстроген и прогестерон) и частично как следствие  формирования  маточно-плацентарного круга кровообращения;

- снижения  систолического и диастолического  АД с  начала беременности  до 24 недели  беременности (на 5-15 ммрт.ст. от выходного);  снижение системного сосудистого сопротивления на 21%;  снижение сопротивления легочных  сосудов на 35% (объясняется сосудорасширяющим действием прогестерона);

- периферическое сосудистое сопротивление снижается (релаксивное  действие на  сосудистую стенку ХГЛ , эстрогенов, прогестерона и формирования маточно-плацентарного круга кровообращения, которое имеет низкое сосудистое сопротивление); 

- центральное венозное давление (ЦВТ) в III триместре равняется в среднем 8 (4-12) см вод. ст., у небеременных 3,6 (2-5) см вод.ст.;

- увеличение венозного давления (7-10 мм рт.ст.)  в нижних конечностях  (обусловленно  механическим давлением матки на нижнюю полую и вены таза  больше чем в 10 раз  растущим маточным кровотоком во время беременности),  розслабляющим  действием прогестерона на сосудистую стенку, снижением осмотического давления крови,  повышенной проницаемостю  капилляров  (действие прогестерона и альдостерона) ,  ростом  внутритканевого  давления (содержание натрия),  которое объясняет склонность  к отекам,  варикозному расширению вен и геморроя;

- смещение позиции сердца  ближе к горизонтальной и уменьшение угла дуги аорты,  что связано с поднятием диафрагмы и приводит к увеличению нагрузки  на левый желудочек сердца; 

- ЭКГ - смещение электрической оси сердца влево.

Система крови  - объем плазмы растет из 2600 мл на 45% (1250 мл - первая беременность,  и 1500 мл во время  следующих беременностей) и представляет 3900-4000 мл; - общий объем эритроцитов увеличивается от 1400 мл на 33%,  что объясняется  действием эритропоэтина, хорионического гонадотропина или плацентарного лактогена;

- физиологическая гиперплазмия характеризируется снижением гематокритного  числа к 30%, гемоглобина с 135-140 до 110-120 г/л. и необходима  для потребностей матери и плода, защищает от синдрома нижней полостной вены,  компенсирует  кровопотерю во время родов,  снижает вязкость крови  и тем же снижает периферийное  сопротивление;

- уровень гематокрита и альбумина снижается на 25% (результат гемодилюции); 

-уровень гемоглобина изменяется и в среднем он представляет до 12 недель  беременности 122 г/л, до 28 недели - 118 г/л,  до 40 недели 129 г/л;

- количество лейкоцитов увеличивается в периферической  крови и в  первом  триместре беременности их количество представляет 3000-15000/мм3,  во втором и третьем  триместрах  6000-16000/мм3,во время родов количество лейкоцитов может достигать20000-30000/мм3; 

- количество тромбоцитов находится в пределах нормальных (для беременных) значений ,  но с прогрессом беременности имеет место постепенное снижение их уровня;

- система гемостазу: присущее состояние гиперкоагуляции  (в течение всей беременности постоянно прогрессирует увеличение уровню фибриногена (1 фактор)  в 2 раза (до 600 мг%) и факторов VІІ - X, фибринолитическая активность крови снижается;

 - СОЭ увеличивается до 40 - 50 мм/год;

- снижение рСО2 крови (на 15-20%), что способствуетпереходу углекислоты через плаценту;

- повышается  рО2 ;

- увеличивается доставка кислороду к тканям и плаценте;

- повышается экскреция бикарбонатов.

Дыхательная система  - отмечается:  появление одышки (65% женщин),  отекислизистой носа,  носовые  кровотечения, увеличения окружности грудной клетки,  купол диафрагмы поднимается  на 4 см, расширяется нижняя апертура грудной клетки;

 - повышается: потребность в кислороде, давление кислорода, дыхательный объем (30-40%), емкость вдоха (5%), жизненная емкость легких,  минутный объем (на40%),  давление кислорода;

 - снижается - функциональный остаточный объем  и объем выдоха приблизительно на 20%,  общая емкостьлегких (на 5%), содержимое углекислого газа (умеренныйдыхательный алкалоз)

Желудочно-кишечный тракт  -аппетит увеличивается, иногда с необычными вкусовыми страстями;

- отмечается: утренняя тошнота (почти в 70%беременных),  частота которой  максимально  приходится на 8-10 неделе беременности  и прекращается между 14и 16 неделями  (объясняется повышением прогестерона,ХГЛ, расслаблением гладких мышц желудка);

- повышается частота гингивита, могут возникать обильно васкуляризированые  опухоли, которые регрессируют после родов;

 - снижается достоверность возникновения язвенной болезни желудка  (связывают  с усилением  секреции муцина слизистой оболочкой желудка  и снижением секреции  соляной кислоты);

- увеличивается риск гастроэзофагального рефлюкса, что обусловленно гипотонией  пищевода, снижением тонуса желудочно-пищеводного сфинктера и анатомическим смещением желудку;

- растет частота (к 30%) запоров (обусловлено снижением перистальтики  кишечника  и расширением геморроидальных вен за счет  повышения центрального венозного давления и действия прогестерона);

 - повышается риск образования желчных камней за счет расширения и ухудшения  эвакуации желчи из желчного пузыря и повышения содержания холестерина в крови

- печень: усиливается  кровообращение, размеры печени не увеличиваются,  повышается  содержимое щелочной  фосфатазы  (за счет дополнительного образования в плаценте),  увеличивается активность аспартатаминотрансферазы (АСТ),  снижается продукция альбуминов и повышается концентрация глобулинов,происходит повышение синтетической функции печени (липидемия с высоким уровнем холестерина и его эфиров),  снижается  антитоксинная функция печенки; 

- увеличивается частота геморроя - результат запоров , повышенного венозного давления  и розслабляющего действия прогестерона на сосудистую стенку.

Обмен веществ

 - основной обмен увеличивается на 20%;

- увеличивается потребность в килокалориях в среднем до 2000 - 3200 ккал в день  (150 ккал/день в I триместре и 350 ккал/день в II и III триместрах беременности);

 - усиливаются пластичные процессы  (преимущество процессов анаболизма над  процессами катаболизма);

 - усиливается синтез РНК, которая приводит к повышению синтеза белков в рыбосомах;

-жировой обмен - повышается ассимиляция жиров,снижается процесс их окисления,  которое приводит к накоплению в крови кетоновых тел, γ-аминомасленной и ацетоуксусной  кислот, увеличивается откладывание жира в разных органах и тканях  (надпочечники,  плацента, кожа ,молочные железы и др.);

 - углеводный обмен - лабильное содержимое сахара в крови (некоторое превышение нормы)  и периодическое появление сахара в моче;

 - обмен витаминов и микроэлементов увеличивается  за счет значительной активизации  процессов клеточного метаболизма в организме матери и плода.

Почки

-анатомические изменения: увеличение размера почек (в среднем на 1-1,5 см),  расширения чашечно-лоханочной системы  (на 15 мм в правой и на 5 мм в левой почке),  увеличения диаметра мочеточников на 2см (чаще правого мочеточника за счет поворота и смещения матки вправо и прижатие мочеточника к терминальной линии таза), обусловливают  повышенный риск заболевания пиелонефритом. Дилятация мочевых путей начинается  в I и достигает максимума в II и III триместрах беременности  (объясняется  действием плацентарного прогестерона и меньшей мерой сжатию мочевых путей маткой);

- функциональные изменения: изменяется фильтрационная способность почек - до 16 недели беременности почечный кровоток  растет на 75%, клубочковая фильтрация  повышается уже с 10 недели беременности до 50% (связано из артериодилатацией и вторичной задержкой Na и воды в организме). В II и III триместрах  беременности  клубочковая фильтрация уменьшается, а канальцевая реабсорбция остается неизменной, что призводит к увеличению общего количества жидкости  в организме беременной (до 7литров). Клиренс креатинина увеличивается на 40%,увеличивается экскреция глюкозы, фильтрация белков не изменяется. Иногда  может быть  физиологичная(ортостатическая) альбуминурия (следы белка) и глюкозурия,  что связано  с повышением проницаемости капилляров.  Гениталии  - размеры матки увеличиваются, объем растет в 1000раз, вес матки увеличивается из 50-60 г в небеременном состоянии до 1000 г в конце беременности  (увеличение за счет преимущественно гипертрофии клеток миометрия); 

- форма матки увеличена, шарообразная на 8 неделе и еще больше увеличена  на 16 неделе беременности;

 - позиция матки  матка выходит из полости таза,разворачивается и наклоняется вправо;

- консистенция  матки прогрессивно смягчается ,из-за повышенной  васкуляризации  и наличия  амниотической жидкости;

- шейка матки размякчается и становится цианотичной;

- предел между ендо- и екзоцервиксом – предел переходного эпителия  смещается  наружу  и формируется эктопия цилиндрического  эпителия, которую нельзя рассматривать как  "эрозию";

 - сокращения матки из первого триместра нерегулярны и безболезненые (схватки Брекстон-Гиксона), но в поздних сроках это вызывает дискомфорт  и может быть  причиной ошибочной  родильной боли;

- емкость матки растет из 4-8 мл  в небеременном состоянии  до 5000 мл  в конце  беременности;

  - миометрий  происходит  гипертрофия  (эффект эстрогенов), гиперплазия  (эффект  прогестерона),отдельные мышечные волокна продлеваются в 15 раз;

- кровеносные сосуды  матки расширяются, продлеваются,особенно  венозные , образуются новые сосуды, за счет чего маточный  кровоток  растет больше чем в 10 раз (в беременности он представляет 2 - 3%минутного объема сердца (ХОС),  а в поздние  сроки беременности 20-30% ХОС - 500-700 мл/хв). Образуется маточный круг кровообращения - "второе сердце",которое тесно связано с плацентным и плодовым кровотоком; (Рис. 11)

 - нервные элементы матки - увеличивается количество чувствительных, баро-, осмо-, хемо- и других рецепторов;

Р ис. 11. Сосудистая система матки во время беременности

-биохимические изменения  значительный рост количества актомиозина, креатин фосфата  и гликогена,растет активность ферментных систем (АТФаза актомиозину и др.),  накапливаются высокоэнергетические соединения (гликоген,  макроэргические  фосфаты), мышечные белки и электролиты (ионы кальция, натрия,калия, магния, хлора и др.);

- маточные трубы - утолщаются, кровообращение в них значительно усиливается;

- яичники - несколько увеличиваются,  но циклические процессы в них прекращаются.  Желтое тело после 16недели беременности испытывает инволюции;

- связки матки - значительно утолщаются и продлеваются, особенно круглые и крестцово-маточные;

 - цианоз вульви - результат повышенного кровоснабжения,  затруднения оттока  крови  по  венам,которые сжимаются увеличенной маткой, и снижение тонуса сосудов;  - гиперпигментация кожи вульви и промежности -объясняется  повышением  концентрации эстрогенов и меланостимулируещегого гормона;

- увеличение количества влагалищных выделений и снижения их рН (4,5-5,0) результат  гиперплазии влагалищного эпителия, увеличения кровообращения и транссудации;

Масса тела

-средняя прибавка 10 - 12 кг и зависит от конституции:

 -рост массы происходит в основном во втором и третьем триместрах (350 - 400 г/неделя);  - из набранной массы  немного больше половины  идет в ткани матери (кровь,  матка,  жир,  грудь),  а остальные наплод (3000-3500 г), плаценту (650 г),околоплодные воды(800 г) и  матку (900 г).

Кожа  - сосудистые звездочки -  на лице, руках, верхней половине туловища;  - ладонная эритема - предопределена увеличением  на 20% общего обмена веществ  и на 16% количества капилляров, которые раньше не функционировали

-полосы разтяжения (striae gravidarum) - на нижних областях живота,  молочных железах и бедрах, которые имеют сначала розовый или багровый цвет  (связано и с разтяжением соединительно-тканевых и эластичных волокон кожи);

- гиперпигментация - в участке пупка, ореолы  молочных желез, белой линии живота,  кожа вульви и промежности, может появляться "маска беременности", или хлоазма (мелазма)

- пупок - сглаживается во второй половине и выпираетсяв конце беременности; 

- невусы - увеличиваются в размерах и становятся  более пигментированными  (резкое увеличение требует консультации специалиста);

- потовые и сальные железы - гиперпродукция иногда приводит к появлению акне; 

- волосы - иногда на коже лица, живота и бедер отмечается рост волос,  что предопределенно повышенной продукцией андрогенов надпочечниками  и частично плацентой.  Имеет место значительное выпадение в первые 2 - 4 месяца и возобновления нормального роста волос через 6 - 12 месяцев после родов.

Молочные железы  - ощущение поколювання и распирание - связано со значительным увеличением  кровоснабжения молочных желез;

- развитие выводных протоков (влияние эстрогенов) и альвеол (влияние прогестерона);

- активация гладких  мышц сосков и увеличения монтгомеровых  фолликулов и маленьких  горбов около ореолы;

 - увеличение массы - из 150-250 г (к беременности) до 400-500 г (в конце ее);

 - продуцируется молозиво - чаще у женщин, которые рожали (совместимое действие эстрогенов,прогестерона, пролактина, плацентарного  лактогена, кортизола и инсулина).

Костно-мышечная система  - увеличение компенсаторного люмбального лордоза, что проявляется болями  в нижних  отделах поясницы;

 - развитие относительной слабости связок – действие релаксина и прогестерона.  Лонное сочленение становится подвижным и расходится на 0,5-0,6 см приблизительно в 28-30 недель, что приводит к неустойчивой поступи (симфизопатия);

- увеличение нижней апертуры грудной клетки;

-обмен кальция - концентрация ионизированной формы кальция в сыворотке  крови не изменяется за счет увеличения продукции паратиреоидного  гормона, снижается общее количество кальция за счет его мобилизации на потребности плода. При физиологичном ходе беременности обмен солей в костях увеличивается (влияние кальцитонина), но плотность костей не теряется;

 - увеличение грыжевых дефектов, особенно в участке пупка и по средней линии - диастаз прямых мышц (результат увеличения матки и ее тиснения  на переднюю брюшную стенку изнутри).

Контрольные вопросы  1. Какие изменения психологического состояния и в ЦНС наблюдаются у беременных?  2. Какие изменения в эндокринной системе наблюдаются у беременных?  3. Какие изменения в гениталиях и молочных железах наблюдаются у беременных?  4. Какие изменения в сердечно-сосудистой системе и системе крови  наблюдаются  у беременных?  5. Какие изменения в дыхательной системе наблюдаются у беременных?

6. Какие изменения в желудочно-кишечном тракте наблюдаются у беременных?  7. Какие изменения в почках наблюдаются у беременных?  8. Какие изменения в обмене веществ наблюдаются у беременных?  9. Какие изменения со стороны кожи наблюдаются у беременных?  10. Какие изменения в костно-мышечной системе наблюдаются у беременных?