Тема 5. Обезболивание родов.

ПСИХОПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА БЕРЕМЕННЫХ К РОДАМ.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ.

Цель занятия: Ознакомиться с физиологическими механиз­мами возникновения боли и основами метода психопрофилактической подготовки беременных к родам. Выработать навыки предупреждения болей, уменьшения их интенсивности в первом и втором периодах родов, обучения рожениц применению этих методов.

Место занятия: женская консультация, предродовая палата, родильный зал.

Наглядные пособия: муляжи, таблицы:

1. Анатомия наружных и внутренних половых органов женщины:

2. Зоны Захарьина-Геда;

3. Механизмы раскрытия маточного зева у перво- и повторнородящих женщин;

4. Этапы биомеханизма родов;

5. Приемы обезболивания в первом и втором периодах родов;

6. Приемы этапной защиты промежности.

Хронокарта занятия:

Длительность занятия - 180 минут

Число студентов в группе - 8

Цель занятия - III уровень усвоения

Ведущая дидактическая система - 5-7

Этапы обучения	Время работы на каждом этапе, мин.,	Дидактическая система
		1	2	3	4	5	6	7	8
Организационные вопросы
Формулирование темы, цели занятия
Выяснение исходного уровня знаний
Коррекция исходного уровня знаний
Орг-ция самостоятельная работы студентов
Самостоятельная работа студентов
Итоговый контроль знаний

К = ((40 х 6) + (15 х 8) + (60 х 5) + (35 х 8)) / (180 х 8) х 100% = 65%

Содержание занятия:

Основой современных методов обезболивания родов послужили результаты изучения механизмов возникновения родовых болей.

Во время родов возникают условия, способствующие раздражению нервных окончаний, волокон и сплетений, располагающихся в матке (в том числе у внутреннего и наружного зева шеечного канала), параметрии, крестцово-маточных, главных и круглых связках матки. В периоде изгнания происходит раздражение нервных окончаний, расположенных в тканях тазового дна и наружных половых органов. Раздражение интерорецепторов происходит вследствие сжатия сокращающейся мускулатурвы матки, сдавления опускающейся предлежащей частью плода, растяжения связочного аппарата при сильных схватках и потугах. Источником возникновения родовой боли является также сдавление (при схватках) кровеносных сосудов, стенки которых снабжены высокочувствительными нервными элементами.

В возникновении родовой боли особое значение имеет раздражение нервных элементов шейки матки в процессе сглаживания ее и раскрытия наружного зева. Болевые раздражения из матки поступают в центральную нервную систему, достигают ретикулярной формации и области зрительного бугра; отсюда болевые импульсы поступают в кору головного мозга, где болевые раздражения, воспринимаемые нервными окончаниями, превращаются в болевые ощущения. Ощущение (осознание) боли является результатом деятельности коры головного мозга.

В процессе проведения болевых раздражении в центральную нервную систему возникают отраженные боли на поверхности тела вследствие передачи возбуждения от спинальных ганглиев симпатической нервной системы в боковые рога спинного мозга и соответствующие участки тела. Отражение боли возникает в нижнем отделе живота, крестцово-поясничной области, в паху, в верхних отделах бедер.

Установлено, что в формировании родовых болей существенную роль играет условнорефлекторный компонент. Большое значение имеет словесный раздражитель. Опыт показывает, что женщины с молодого возраста находятся под влиянием условного словесного раздражителя о неизбежности болей в родах и что страх является одним из важнейших условий возникновения родовой боли. Страх боли резко снижает возбудимость коры головного мозга, усиливает деятельность подкорковых образований, способствует нарушению нормальных взаимоотношений между высшим отделом головного мозга и подкорковыми центрами. Это способствует тому, что в кору головного мозга поступают импульсы, остающиеся в норме под порогом ощущений. Страх способствует усилению болевых ощущений и возникновению их при наличии слабых (подпороговых) раздражений нервных окончаний.

Таким образом, убеждение в неизбежности родовой боли и отрицательные эмоции составляют второй, психогенный компонент родовой боли. Психогенный компонент способствует усилению болевых ощущений, происхождение которых связано с раздражением.

Все современные методы обезболивания родов можно разделить на две группы:

а) психопрофилактическая подготовка к родам;

б) методы обезболивания при помощи фармакологических средств (аналгезирующих; нейроплегических, психотропных, регионарной и проводниковой анастезии).

Цель психопрофилактической подготовки женщин к родам - снять психогенный компонент родовой боли, устранить представление о ее неизбежности, гнетущее чувство страха и способствовать созданию нового представления о родах как о благополучно протекающем физиологическом процессе, при котором боль не обязательна.

Воздействие на кору головного мозга в процессе психопрофилактической подготовки способствует уменьшению болевых ощущений.

Психопрофилактическая подготовка к родам - это система мероприятий, проводимых с самого начала беременности, особенно за 4 недели до родов и во время них.

Во время беременности тщательно знакомятся с анамнезом, проводят общее и акушерское исследование по общепринятым правилам. Выясняют отношение женщины к беременности, наличие страхов и опасений. С самого начала беременности стремятся устранить страх перед родами, создать положительные эмоции. Благоприятное воздействие на психику оказывается в течении всей беременности, при каждом посещении, консультации. С 35-36 недель беременности с женщиной проводят специальные занятия, во время которых се знакомят с течением родов, обучают правильному поведению и приемам, способствующим обезболиванию родов.

Для проведения занятий в консультации выделяется особый кабинет, оборудованный кушетками и учебными пособиями (рисунки, плакаты, муляжи).

Если выделить кабинет невозможно, занятия проводят в обычном кабинете в специально отведенные часы.

Первое занятие. Беременным сообщают краткие сведения об анатомическом строении половых органов, об изменениях происходящих в организме в связи с беременностью: подчеркивают, что все это обеспечивает нормальное течение родов. Роды освещают как нормальный физиологический акт, дают представление о трех периодах родов, рассказывают об ощущениях рожающей женщины, дают понятия о схватках, их продолжительности и регулярности. Затем описывают процессы, происходящие в половых органах роженицы в первом периоде родов; подчеркивают физиологический характер происходящих изменений, связанных с раскрытием шейки матки; разъясняют роль плодного пузыря, околоплодных вод. Обращают внимание на то, что роды протекают при известной затрате физических сил. Поэтому важно, чтобы женщина во время родов сохранила силы к решающему моменту родового акта - изгнанию плода. Для этого во время родов необходимы спокойное положение, правильное питание, выполнение указаний медицинского персонала.

Второе занятие. Рассказывают, как должна вести себя женщина при появлении схваток и в течении всего первого периода родов. Беременных обучают следующим специальным физическим приемам, способствующим правильному течению родов, снижению болевых ощущений:

1) лежать спокойно;

2) во время схваток глубоко и ритмично дышать;

3) сочетать вдох и выдох с легким поглаживанием нижней половины живота кончиками пальцев обеих рук, проводимым от средней линии живота над лобком кнаружи и вверх;

4) поглаживать кожу в крестцово-поясничной области в сочетании с дыханием;

5) прижимать кожу к внутренней поверхности гребешка подвздошной кости у обеих передневерхних остей и у наружных углов крестцового ромба;

6) считать схватки;

7) в паузах между схватками отдыхать и по возможности дремать.

Третье занятие. Беременных знакомят с течением родов втором и третьем периодах и характером ощущении роженицы, рекомендуют рациональное положение в начале и в конце периодов изгнания. Обучают как задерживать дыхание при потугах. Разъясняют, что для усиления эффективности потуг нужно после глубокого вдоха задержать дыхание на 10-15 сек., что способствует увеличению мышечного напряжения, и повторять это 2-3 раза в течение каждой схватки. Обучают правильному дыханию и расслаблению всех мышц для уменьшения силы потуг в момент выведения головки. Знакомят с течением послеродового периода, продолжительностью и характером схваток.

Четвертое занятие. Кратко повторяют все пройденное на предыдущих занятиях, проверяют усвоение женщинами указанных выше приемов.3накомят с порядком и обстановкой в родильном доме, с обязательными и возможными манипуляциями во время родов. Разъясняют необходимость строгого выполнения всех указаний медицинского персонала, регулярного питания во время родов.

Медикаментозное обезболивание родов

Медикаментозные средства, применяемые для обезболивания родов, должны отвечать следующим требованиям:

1) хорошее болеутоляющее действие;

2) отсутствие отрицательного влияния на организм матери и плода, на родовую деятельность и течение послеродового периода;

3) простота и доступность для родовспомогательных учреждений любого типа.

Обезболивание фармакологическими средствами начинается в первом периоде родов при наличии регулярных схваток и раскрытии зева на 4 см.

С целью обезболивания применяются спазмолитики (но-шпа, папаверин, платифиллин, метацин, апрофен, атропин), вводятся они внутривенно и внутримышечно в количествах 2-4 мл, каждые 3 часа.

Препараты, обладающие болеутоляющими и спазмолитическими свойствами (баралгин, максиган, спазган, триган) вводятся по 5 мл внутримышечно или внутривенно в первом периоде родов. При необходимости введение можно повторить через 6-8 часов.

Для обезболивания родов применяется промедол. Препарат вводится по 1-2 мл 1 % раствора подкожно. Применение промедола в конце первого периода родов нежелательно, т.к. он оказывает угнетающее действие на дыхательный центр плода.

Закись азота в виде ингаляционного наркоза используют в первом и втором периоде родов. Дают закись азота через специальный аппарат при помощи маски. Роженицу знакомят с техникой использования закиси азота; в дальнейшем она сама накладывает маску, вдыхает закись азота с кислородом. Закись азота в смеси с кислородом относят к эффективным обезболивающим средствам, не оказывающим отрицательного действия на роженицу и плод.

В настоящее время с целью обезболивания родов применяют электроаналгезию и электросон.

Контрольные вопросы к теме и эталоны ответов:

1. Каковы физиологические основы родовой боли?

Эталон ответа: родовые боли обусловлены обратимыми анатомо-функциональными изменениями в органах малого таза и брюшной полости, которые неизбежно возникают в родах и вызывают раздражение чувствительных нервных рецепторов матки, брюшины в том числе и болевых. Болевые раздражения из матки поступают в центральную нервную систему. Следовательно, в формировании родовой боли принимает участие кора головного мозга.

2. Какие требования предъявляются к методам обезболивания родов?

Эталон ответа: возможность массового применения, хороший аналгезирующий эффект, отсутствие вредного влияния на мать, плод и течение родов,

З. Какой метод обезболивания родов отвечает этим требованиям?

Эталон ответа: психопрофилактическая подготовка беременных к родам.

4. Каков принцип действия психопрофилактической подготовки беременных к родам?

Эталон ответа: психотерапевтическое воздействие слова врача на вторую сигнальную систему беременной женщины, которое вызывает благоприятное влияние на корково-подкорковую динамику, повышает волю женщины и снимает боль,

5. Что такое зоны Захарьина-Геда?

Эталон ответа: кожные метамеры внутренних органов - участки кожи, связанные нервными путями с внутренними органами и поэтому реагирующие болью в ответ на раздражение в том или ином внутреннем органе.

6. Каков принцип организации групповых и индивидуальных занятий с беременными?

Эталон ответа: для всех беременных женщин, взятых на учет организуются групповые занятия, а для женщин с отягощенным акушерским анамнезом и тяжелой патологией, отрицательно влияющих на психику беременной женщины - индивидуальные.

7. С какого времени начинается подготовка беременных к родам?

Эталон ответа: с первого посещения женской консультации.

8. Сколько должно быть беременных женщин в группе? Когда начинаются специальные занятия с ними? Эталон ответа: не более 8 - 10; 35 - 36 недель беременности

9. Сколько занятий проводится со здоровыми беременными женщинами?

Эталон ответа: 4 занятия.

10. Чему посвящено первое занятие беременной?

Эталон ответа: беременной сообщаются краткие сведения об анатомическом строении женских половых органов, изменениях, происходящих в организме в связи с беременностью; роды освещаются как нормальный физиологический акт, дается понятие о схватках, периодах родов и болях, связанных со схватками, потугами.

11. Каким приемам обучается беременная женщина на втором занятии? Эталон ответа:

а) лежать спокойно;

б) глубоко и ритмично дышать во время схваток;

в) сочетать вдох и выдох с легким поглаживанием нижней половины живота кончиками пальцев;

г) поглаживать кожу в крестцово-поясничной области в сочетании с дыханием;

д) прижимать кожу к внутренней поверхности подвздошных остей;

е) считать схватки;

ж) в перерыве между схватками дремать.

12. Каково содержание третьего занятия?

Эталон ответа: физиология второго и третьего периодов родов; женщина обучается правильному дыханию во время потуг и пауз.

13. Каково содержание четвертого занятия?

Эталон ответа: повторение первых занятий и закрепление полученных навыков.

14. Сколько занятий проводится при подготовке к родам беременных с отягощенным акушерским анамнезом или при позднем взятии беременной на учет? Эталон ответа: 5-6 занятий.

15. Как оценивается эффект подготовки?

Эталон ответа:

а) полный;

б) частичный;

в) отрицательный.

16. Каким должен быть процент охвата беременных психопрофилактической подготовкой к родам?

Эталон ответа: 100%

Практические навыки:

1. Умение владеть приемами обезболивания родов.

2. Умение обучить приемам обезболивания роженицу.

3. Умение оценить эффективность профилактической подго­товки беременных к родам.

4. Умение выписать рецепты на медикаментозные препараты, используемые для обезболивания родов.

Учебно-целевые вопросы и задания для самоподготовки:

1. Физиологические основы родовой боли.

2. Требования, предъявляемые к методам обезболивания родов.

3. Принцип метода психопрофилактической подготовки беременных к родам.

4. Организация групповых и индивидуальных занятий с беременными.

5. Содержание и форма проведения первого занятия.

6. Содержание и цель второю занятия.

7. Содержание и цель третьего занятия.

8. Содержание и цель четвертого занятия.

9. Организация психопрофилактической подготовки к родам в условиях стационара.

10.Учет эффективности психопрофилактической подготовки к родам.

Рекомендуемая литература

1. В.И.Бодяжина, К.Н.Жмакин. Акушерство. - М., 1979, с. 171-180

2. В.И.Бодяжина, К.Н.Жмакин, А.П.Кирющенков. Акушерство. - М., 1986, с.155-161.

3. Е.Т.Михайленко, Г.М.Бублик-Дорняк. физиологическое акушерство. - Киев., 1974, с. 64 - 67.

4. А.П.Николаев. Обезболивание родов. - В кн.: Практическое акушерство. - Киев, 1968, с. 107-124.