Прогноз, рекомендации, диспансеризация.
XV. Список использованной литературы.
Список литературы, использованной студентом при написании истории болезни, составляют в алфавитном порядке. Указывают фамилию автора, его инициалы, название работы, том, выпуск, место и год издания, страницы.
Дата. Подпись куратора. Рецензия преподавателя.
Рекомендации для студентов VI курса (интернов)
Курация больных представляет собой основной методический принцип первичной специализации студентов VI курса в субординатуре. В процессе курации субординатор производит клинические, инструментальные и лабораторные исследования, выполняет врачебные манипуляции и операции, составляет медицинскую документацию, работает над литературой, участвует в клинических обходах и разборах больных, врачебных конференциях и теоретических семинарах. При этом студент VI курса приобретает и совершенствует практический опыт по специальности, логическому врачебному мышлению, ранней и неотложной помощи, рациональной индивидуализированной комплексной терапии, оперативной технике, деонтологии и другим видам врачебной деятельности.
С целью закрепления навыков по полному и последовательному обследованию курируемых больных, субординатор может использовать вышеприведенную унифицированную схему академической истории болезни. Исключение составляет раздел дифференциальной диагностики, который не записывается в историю болезни, а проводится «в уме».
Курация на VI курсе включает в себя самостоятельное (под контролем палатного врача, заведующего отделением и преподавателя) ведение субординатором клинических историй болезни (карт стационарного больного). Обычно субординатор постоянно курирует 5—7 больных в палатах, а также принимает участие в написании истории вновь поступивших больных
С целью ознакомления субординаторов, с положением о современной истории болезни, приводим краткие сведения по этому вопросу.
Карта стационарного больного (история болезни) заполняется на каждого поступающего в стационар больного, в том числе на лиц, поступивших для обследования, экспертизы, больных, умерших в приемном покое и т. д.
Карта стационарного больного состоит из титульного листа, служащего одновременно обложкой, и из вкладных листов, заполняемых и вкладываемых в карту по мере надобности. Титульному листу соответствует паспортная часть унифицированной схемы учебной истории 5э- лезни.
Первый вкладной лист предназначен для записи врача приемного покоя, который кратко отмечает на нем жалобы больного, основные данные анамнеза болезни, выявленные патологические изменения, предполагаемый диагноз и оказанную в приёмном покое помощь.
Предполагаемый диагноз выносится на титульный лист.
Если больной поступает в палату в рабочее время палатного врача, последний обследует его и заполняет вкладной лист - «жалобы, анамнез, объективные данные, предполагаемый диагноз, план обследования и лечения», - куда вносятся только действительно необходимые для диагностики и лечения сведения с опущением данных, не имеющих значения для оценки состояния, диагностики и лечения больного. Назначения (диагностические и лечебные) записывают в отдельный лист «Врачебные назначения».
При поступлении больного во время, когда палатного врача уже нет, краткие данные о больном, все необходимые назначения (режим, диета, исследования, медикаментозные средства, манипуляции и др.) назначает и записывает в лист «Врачебные назначения» дежурный врач. Раздел «Жалобы, анамнез, объективные данные, предполагаемый диагноз, план обследования» заполняется на следующий день палатным врачом, который записывает также недостающие назначения в листе «Врачебные назначения». Однако, если во время отсутствия палатного врача поступает больной, нуждающийся в неотложной помощи (((тяжёлый» больной), дежурный врач оказывает ему необходимую помощь и сам полностью заполняет лист «Жалобы, анамнез, объективные данные, предполагаемый диагноз, план обследования и лист «Врачебные назначения».
Данные динамического наблюдения за больным записываются в «Дневнике» (вкладные листы) лечащим врачом или, при необходимости, дежурным врачом. Эти записи должны производиться кратко, четко, с периодичностью, зависящей от состояния больного. В дневнике карты стационарного больного назначения не отмечаются, они заносятся в лист «Врачебные назначения», и скрепляются подписью врача, а выполнение назначений - подписью медицинской сестры.
При вызове консультанта в дневнике указывают причину вызова, и что интересует лечащего врача В дневнике отмечают обходы профессора, доцента, заведующего отделением и сделанные ими замечания в отношении диагностики и лечения.
К дневнику прилагается температурный лист, в котором отмечается дни болезни, температура тела, пульс, артериальное давление, дыхание, вес, диурез, стул, размеры печени и селезенки, основное лечение, трансфузии, результаты бактериологического исследования и т. д. по датам и дням болезни.
В карте стационарного больного имеются также листы для подклеивания бланков с результатами анализов, для записей консультантов. На отдельном листе производятся записи о переливании крови (плазмы, сыворотки, введение лечебной сыворотки и т. д.), где отмечают так же группу крови с указанием номеров серий стандартных гемагглютинирующих сывороток, которыми была определена группа крови и резус принадлежность крови больного. В числе данных о произведенных больному трансфузиях приводят название трансфузионной среды (кровь, плазма, эритровзвесь, альбумин, полиглюкин и др.), дату заготовки и переливания, номер этикетки, группу крови и резус-принадлежность донора, результаты резус-проб на биологическую совместимость, количество перелитой трансфузионной среды, способ переливания, сведения об осложнениях и реакциях. Данные о каждой трансфузии заверяются подписью врача При заполнении каждого вкладного листа в левом верхнем углу проставляют номер карты стационарного больного, в правом - фамилию и инициалы больного. Через определенные промежутки времени (10 - 15 дней) лечащий врач пишет этапный эпикриз, в котором отмечает изменение состояния больного на данный момент, планирует при необходимости дополнительное обследование, записывает показания к изменению терапии.
При выписке больного лечащий врач заполняет вкладной лист «Эпикриз» с рекомендациями для поликлиники, после чего все заполненные вкладные листы, включая температурный и лист врачебных назначений, вшивают в обложку карты стационарного больного. Карту подписывают лечащий врач, заведующий отделением, и передают в архив.
При переводе больного в другое отделение составляют краткий эпикриз с указанием мотивов перевода.
В случае смерти больного, записывают, при каких явлениях больной умер, какие лечебные и реанимационные мероприятия производились для спасения его. Затем куратор пишет эпикриз, в конце которого выделяет основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания и указывает причину смерти больного. Субординатор обязан присутствовать на вскрытии умершего больного и видеть патологию, приведшую к неблагоприятному исходу.
Затем субординатор участвует в патологоанатомической конференции и делает соответствующую запись в истории болезни с указанием причин несовпадения клинического и патоло- го-анатомического диагнозов (если это имело место).
Ведение субординаторами клинических историй болезни постоянно контролируется и корректируется при обходах профессора и доцентов, на клинических разборах больных и клинических конференциях, где субординаторы докладывают данные о курируемых ими больных и принимают участие в обсуждении этих данных.
Список использованной литературы
Альбов Н А. История болезни в свете физиологического учения И. П. Павлова. Сов. здравоохранение, 1954,1, стр.25.
Билибин А.Ф. Семиотика и диагностика инфекционных болезней. М., 1950.
Билибин А.Ф. Учебник инфекционных болезней. Государственное издательство медицинской литературы, Москва, 1962, стр.46-57
БунинК.В. Диагностика инфекционных болезней. М., 1965.
История болезни Статья в БМЭ. т.П, 1959, стр.108.
Шелагуров А.А. Методы исследования в клинике внутренних болезней. М., 1964.
Шкляр Б.С. Диагностика внутренних болезней. Изд. «Вища школа», Киев, 1971.
Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. Изд. «Медицина)), Москва, 1982, стр. 19-2