Клиника.

Мочекаменная болезнь проявляется характерными симптомами, обусловленными в основном нарушением уродинамики, изменением функции почки, присоединившимся воспалительным процессом в мочевых путях. Основными симптомами нефролитиаза являются: боль, гематурия, дизурия, отхождение конкремента.

В клиническом течении у больных двусторонним уролитиазом имеется ряд особенностей. Они обусловлены локализацией мочевых конкрементов, степенью функциональных нарушений почек. Боли могут быть двусторонними, однако не всегда, так как возникновение болевого синдрома во многом зависит от расположения камня в полостях почки и в мочеточнике и связано с нарушением пассажа мочи. Возможны и почечные колики, но острая обструкция мочевых путей одновременно с обеих сторон обычно не бывает, поэтому невозможна и двусторонняя почечная колика. Вследствие иррадиации боли в контралатеральную почку иногда создается впечатление о колике с обеих сторон. В связи с двусторонним заболеванием возможно сочетание почечной колики с одной стороны с постоянной или периодической болью в другой почке. Иррадиация боли при этом обычная. Общее состояние больных более тяжелое, чем при одностороннем уролитиазе. Дизурия при этой форме уролитиаза встречается чаще, чем у больных с одиночными камнями. Это обусловлено тем, что уролитиаз у этих больных чаще связан с нарушениями обмена, и воспалительные заболевания возникают вследствие гиперкальциурии, а также гиперфосфатурии, щелочной реакции мочи. Последнее может быть и вторичным и зависеть от стойкого калькулезного пиелонефрита, как правило, осложняющего двусторонний нефролитиаз. Из мочевых симптомов следует отметить макроскопическую пиурию, которая может иметь место при гнойном калькулезном пиелонефрите или пионефрозе. Макроскопическая гематурия, по материалам нашей клиники (исключая камни мочевого пузыря), наблюдается при двустороннем нефролитиазе в 15,2 %. Возникновение гематурии у 2/3 этих больных можно объяснить не повреждением слизистой оболочки чашечки, лоханки, мочеточника или пролежнем ее, а форникальными кровотечениями вследствие хронического калькулезного пиелонефрита, что у значительной части имело подтверждение рентгенологически в виде роговидных, форникальных рефлюксов. Отхождение конкремента при двустороннем уролитиазе может быть эпизодическим. Возможны и сочетания камней в одной почке с камневыделением из контралатеральной. Одной из главных особенностей клинического течения двустороннего уролитиаза является снижение функций почек, что обусловлено двусторонним калькулезным пиелонефритом, осложняющим мочекаменную болезнь.

В последнее время при наличии камней в обеих почках пиелонефрит выявляется нами у всех больных. Клинически это проявляется периодическим появлением боли в поясничной области, слабостью, подъемами температуры тела, общими признаками интоксикации.

Хирургическая тактика при двустороннем уролитиазе должна основываться на том, что камнеобразование у таких больных обусловлено общими причинами в сочетании с местным патогенетическим фактором, вызывающим замедленный пассаж мочи. Помимо уже описанных, среди них следует назвать внутрипочечную лоханку, камнеобразование в которой встречается чаще, чем во внепочечной. Лечение двустороннего уролитиаза, если нет острых осложнений в виде обтурирующих конкрементов, анурии, острого пиелонефрита, должно быть прежде всего этиотропным. Оперативное лечение по поводу двусторонних камней может быть одно- и двухмоментным.

Наиболее целесообразно производить одномоментную операцию при такой локализации конкрементов и таких анатомических особенностях, где меньше опасность кровотечения и травматичности операции, так как длительный поиск камней ведет к значительному снижению функции почки с минимальной пользой для больного. При одномоментной двусторонней операции эта ситуация может быть опасной. Поэтому лучше, если нефролитотомия на одной почке сочетается с пиелолитотомией или уретеролитотомией на противоположной стороне.

Очень важным является решение вопроса об интервале, который требуется перед операцией на противоположной почке. Н. А. Лопаткин считает, что он должен быть равен 1-2 мес. Аналогичных сроков придерживаемся и мы с учетом состояния больных.

Лечение мочекаменной болезни определяется многими факторами, среди которых на первом месте стоят воздействие камня на функции почки и развитие воспалительного процесса. Методы лечения чрезвычайно разнообразны: оперативное лечение, эндоскопическое удаление камней, дистанционная литотрипсия. Как правило, больные должны подвергаться комплексному лечению; и основным в этом является длительное консервативное лечение, направленное на нормализацию электролитных нарушений, ликвидацию болевых ощущений и воспалительного процесса, профилактику рецидивов и осложнений заболевания. Консервативное лечение данного контингента больных возможны в следующих основных случаях:

1. Конкремент не препятствует оттоку мочи.

2. Отсутствует гидронефротическая трансформация или сморщивание почки.

3. Имеются противопоказания к оперативному удалению камней.

4. В дополнению к оперативному лечению.