2. Топографическая

При заболеваниях границы легких могут изменяться.

Нижние границы легких опускаются вследствие увеличения объема легких (эмфизема, острое вздутие легких), либо низкого стояния диафрагмы – при резком опущении брюшных органов и понижении внутрибрюшного давления, а также при параличе диафрагмы.

Нижние границы легких поднимаются при:

- уменьшении легких вследствие их сморщивания (чаще на одной стороне при хронических воспалительных процессах);

- оттеснение легких плевральной жидкостью или газом;

- поднятии диафрагмы из-за возрастания внутримышечного давления или отдавливания диафрагмы вверх тем или иным органом или жидкостью (метеоризм, асцит, увеличение печени или селезенки, опухоль брюшной полости).

Уменьшение подвижности легочных краев обусловливается:

- потерей легочной тканью эластичности (эмфизема при бронхиальной астме);

- сморщиванием легочной ткани;

- воспалительным состоянием или отеком легочной ткани;

- наличием спаек между плевральными листками.

Полное же прекращение подвижности наблюдается при:

- заполнении плевральной полости жидкостью (плеврит, гидроторакс) или газом (пневмоторакс);

- полном заращении плевральной полости;

- параличе диафрагмы.

Для определения состояния корня легкого, который расположен приблизительно на уровне бифуркации трахеи (клинически бифуркация трахеи расположена на пересечении линии, проведенной по spina scapulae, с позвоночником), используют перкуссию по остистым отросткам позвонков в полусогнутом положении больного. В норме перкуторный звук ясный. При увеличении лимфатических узлов в области бифуркации трахеи – бронхоаденитах – отмечается укорочение перкуторного звука при перкуссии над позвоночником или непосредственно по нему на уровне ниже II грудного позвонка. Перкутировать лучше снизу вверх. Укорочение звука ниже бифуркации трахеи указывает на поражение бифуркационных лимфатических узлов, а выше – на увеличение паратрахеальных. Симптом Филатова – укорочение звука спереди, в области рукоятки грудины.

Симптом чаще Философова – укорочение перкуторного звука в области первого и второго межреберья спереди у грудины. Симптом Филатава и симптом чаши Философа выявляются при увеличении лимфатических узлов, расположенных в переднем средостении. При увеличении бронхопульмональной группы лимфатических узлов можно отметить укорочение звука в паравертебральной зоне в области корня легкого. При этом палец-плессиметр ставят параллельно позвоночнику. При увеличении этой группы лимфатических узлов можно также отметить укорочение звука в подмышечной области (симптом Аркавина).

Симиотика аускультации

I. Патологические изменения основного дыхательного шума.

Ослабленное дыхание наблюдается при:

• общем ослабевании дыхательного акта с уменьшением поступления в альвеолы воздуха (сильное сужение гортани, трахеи, парез дыхательных мышц и т.д.)

• закрытии доступа воздуха в определенную часть доли или долю в результате закупорки (инородным телом) или сдавливания бронха (опухолью и т.д.) – ателектаз;

• значительном бронхоспазме, синдроме обструкции, вызванном отеком и скоплением слизи в просвете бронхов

• оттеснение чем-либо части легкого – при скоплении в плевре жидкости (экссудативный плеврит), воздуха (пневмоторакс)

• начальной или заключительной стадии воспалительного процесса в легких

• утрате легочной тканью эластичности при ригидности процесса в легких, при нарушении только эластичной функции легочных альвеол без инфильтрации и уплотнения;

• сильном утолщении плевры (при рассасывании экссудата).

Усиленное дыхание отмечается при:

• сужении мелких и мельчайших бронхов (усиление происходит за счет выдоха) при их воспалении или спазме (приступ астмы, бронхиолит)

• лихорадочных заболеваниях при компенсаторном усилении на здоровой стороне в случае патологических процессов на другой

жесткое дыхание – грубое везикулярное дыхание с удлиненным выдохом.

Обычно указывает на поражение мелких бронхов, встречается при бронхитах и бронхопневмониях. При этих заболеваниях воспалительный экссудат уменьшает просвет бронхов, что и создает условия для возникновения этого типа дыхания.

Бронхиальное дыхание (называют также трахельным или ларингеальным).

Может быть воспроизведено, если дуть в отверстие стетоскопа. Выдох слышен всегда сильнее и продолжительнее, чем вдох.

У здоровых детей бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей, крупными бронхами, в межлопаточной области на уровне III-IV грудного позвонка. Физиологическое бронхиальное дыхание является результатом прохождения воздушной струи через голосовую щель и близкого расположения трахеи и гортани от поверхности тела.

При патологических состояниях бронхиальное дыхание выслушивается только в случаях уплотнения легочной ткани (сегментарные и лобарные пневмонии, абсцесс легкого).

Бронхиальное дыхание может быть ослабленным (при сдавливании легкого экссудатом), доносится как бы издали. Если очаги уплотнения расположены глубоко в легочной ткани и закрыты легочной тканью, прослушивается более грубый и продолжительный выдох, приближающийся к бронхиальному (дыхание с бронхиальным оттенком). Бронхиальное дыхание может быть амфорического типа (при гладкостенных полотях – каверны, бронхоэктазы и т.д.).

II. Хрипы - являются добавочными шумами и образуются при передвижении или колебании в воздухоносных полостях секрета, крови, слизи, отечной жидкости и т.д.

Сухие хрипы: свистящие – дискантовые, высокие

жужжащие - басовые, низкие, более музыкальные.

Они отличаются непостоянностью и изменчивостью, встречаются при ларингитах, фарингитах, бронхите, астме.

Влажные хрипы (образуются от прохождения воздуха через жидкость).

В зависимости от калибра бронха, где они образуются, они бывают:

• мелкопузырчатыми,

• среднепузырчатыми

• крупнопузырчатыми.

От хрипов следует отличать крепитацию (при крупозном воспалении), которая образуется при разлипании терминальных отделов бронхиол и альвеол. В этих случаях стенки бронхиол при выдохе слипаются, а при последующем вдохе, разлипаясь, вызывают это звуковое явление.

Шум трения плевры возникает при трении висцерального и периетального листков плевры и выслушивается только при таких патологических состояниях, таких как:

• воспаление плевры, когда она покрывается фибрином

• образование в результате воспаления нежных спаек плевры

• поражение плевры опухолью, туберкулез плевры

о т крепитации и мелкопузырчатых хрипов шум трения плевры отличается следующими признаками:

• хрипы нередко исчезают после покашливания, тогда как шум трения плевры остается

• шум трения плевры выслушивается в обе фазы дыхания, а крепитация только на высоте вдоха

• хрипы при дыхательных движениях при закрытом рте и носе в следствие недостаточного движения воздуха в бронхах не возникают, а шум трения плевры продолжает выслушиваться.

Хрипы являются добавочными шумами и образуется при передвижении или колебании в воздухоносных полостях секрета, крови, слизи, отечной жидкости и т.д. Хрипы бывают сухие и влажные.

Сухие хрипы: свистящие – дискантовые, высокие и басовые, низкие, более музыкальные. Первые бывают чаще при сужении бронхов, особенно в крупных бронхах, дающих резонанс. Сухими их называют потому, что в их образовании жидкость не играет большой роли. Они отличаются непостоянством и изменчивостью, встречаются при ларингитах, фарингитах, бронхите, астме.

Для ларингеальных и трахеальных хрипов характерно то, что они однокалиберны, слышны как бы под ухом и выслушиваются с обеих сторон.

Влажные хрипы образуются от прохождения воздуха через жидкость. В зависимости от калибра бронха, где они образуются, они бывают мелкопузырчатыми, среднепузырчатыми и крупнопузырчатыми. Их важно подразделить на звонкие и незвонкие. Звонкие прослушиваются при уплотнении легочной ткани, лежащей рядом с бронхом, что наблюдается при пневмониях. Они могут возникнуть также в полостях (каверны, бронхоэктазы). Незвонкие хрипы встречаются при бронхиолите, бронхитах, отеке легких, ателектазах.

От хрипов следует отличать крепитацию (при крупозном воспалении), которая образуется при разлипании терминальных отделов бронхиол при выдохе слипаются, а при последующем вдохе, разлипаясь, вызывают это звуковое явление. Различают при крупозной пневмонии crepitatio indux – крепитацию в стадии прилива в первые 1-3 дня болезни и crepitatio redux – хрипы, появляющиеся в стадии разрешения пневмонии, рассасывания экссудата – на 7-10-й день болезни.

У детей первых месяцев жизни хрипы могут прослушиваться с трудом вследствие слабой экскурсии грудной клетки.

Шум трения плевры возникает при трении висцерального и париетального листков плевры и выслушивается только при таких патологических состояниях, как:

- воспаление плевры, когда она покрывается фибрином или на ней образуются очаги инфильтрации, что приводит к неровностям, шероховатостям плевральной поверхности;

- образование в результате воспаления нежных спаек плевры;

- поражение плевры опухолью, туберкулез плевры;

- резкое обезвоживание организма (коли-инфекция, холера и т.д.).

Шум трения плевры можно воспроизвести, если плотно положить одну руку плотно на поверхность ушной раковины, а пальцем другой руки водить по тыльной поверхности положенной руки. Шум трения плевры иногда бывает настолько интенсивным, что его можно ощутить при пальпации. Интенсивность его зависит от силы дыхательных движений, поэтому он лучше всего выслушивается в подмышечных областях, где движения легкого наиболее активны. Нередко шум трения плевры похож на крепитацию.

От крепитации и мелкопузырчатых хрипов шум трения плевры отличается следующими признаками:

- хрипы нередко исчезают после покашливания, тогда как шум трения плевры остается;

- шум трения плевры выслушивается в обе фазы дыхания, а крепитация только на высоте вдоха;

- хрипы при дыхательных движениях при закрытом рте и носе вследствие недостаточного движения воздуха в бронхах не возникают, а шум трения плевры продолжает выслушиваться;

- плевральные шумы при надавливании фонендоскопом на грудную клетку усиливаются, тогда как крепитация остается без изменений;

- плевральные шумы слышны более поверхностно, чем образующиеся в глубине шумы слышны более поверхностно, чем образующиеся в глубине мелкопузырчатые хрипы.

Бронхофония – проведение голоса с бронхов на грудную клетку, определяемое при помощи аускультации. Бронхофония исследуется обязательно над симметричными участками легких. Можно пользоваться шепотной речью, что является более чувствительным методом. Для исследования бронхофонии больного заставляют произносить по возможности низким голосом (низкие звуки лучше передаются) простые и четкие слова, содержащие буквы "ш" и "ч", например, "чашка чая".

В норме разговорная речь ясно не выслушивается. Усиленная бронхофония отмечается при уплотнении легкого (пневмония, туберкулез), ателектазе. Над кавернами и бронхоэктатическими полостями, если не закупорен приводящий бронх, бронхофония также бывает громкой, с металлическим оттенком. При уплотнении легочной ткани усиленная бронхофония обусловливается лучшим проведением голоса, а при полостях – резонансом. По этой же причине бронхофония может быть усилена и у больного с открытым пневмотораксом. При увеличении бронхиальных лимфатических узлов появляется симптом дЭспина – выслушивание шепотной речи и бронхиального дыхания ниже I грудного позвонка по позвоночнику. У грудных детей используется симптом де ла Кампа (над V и VI грудными позвонками выслушивается громкое ларинготрахеальное дыхание) или симптом Смита. Последний определяют следующим образом: если запрокинуть голову ребенка так, чтобы лицо находилось в горизонтальном положении – у верхней части груди слышен венозный шум. Если медленно опускать голову ребенка книзу – шум усиливается. Интенсивность венозного шума (при отсутствии анемии) зависит от размеров увеличенных паратрахеальных лимфатических узлов.

Ослабление бронхофонии наблюдается у полных детей и при хорошем развитии мышц верхнего плечевого пояса. При патологических состояниях ослабленная бронхофония определяется при наличии в плевральной полости жидкости (выпотной плеврит, гидроторакс, гемоторакс) и воздуха (пневмоторакс).