Наряд-допуск № _____

на производство работ повышенной опасности

Выдан «___» _____________ 200__г.

Действителен до «___» _____________ 200__г.

1. Руководителю работ

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

2. На выполнение работ

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование работ, место, условия их выполнения)

3. Опасные производственные факторы, которые действуют или могут возникнуть независимо от выполняемой работы в местах ее производства:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. До начала производства работ необходимо выполнить следующие

мероприятия

№ п.п.	Наименование мероприятия	Срок выполнения	Ответственный исполнитель
1	2	3	4

Начало работ в ____час. _____мин._____________200_г. Окончание работ в ____час. _____мин._____________200_г.

5. В процессе производства работ необходимо выполнить следующие мероприятия:

№ п.п.	Наименование мероприятия	Срок выполнения	Ответственный исполнитель
1	2	3	4

6. Состав исполнителей работ:

Фамилия, имя, отчество	Профессия, квалификационный разряд, группа по электробезопасности	С условиями работ ознакомил, целевой инструктаж провел	С условиями работ ознакомлен, инструктаж получил
1. 2. 3. и т.д.

7. Наряд-допуск выдал _________________________________________________

(уполномоченный приказом руководителя организации -

__________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, должность, подпись)

8. Письменное разрешение действующей (эксплуатирующей) организации на производство работ имеется.