Лучевая терапия:

1.Рак легкого. Лучевая терапия проводится по радикальной программе с паллиативной целью и в рамках комбинированного лечения. Радикальная лучевая терапия возможна лишь у больных I—II стадий, у которых есть противопоказания к операции или в случае отказа от нее. Паллиативную лучевую терапию проводят больным с метастазами во всех группах узлов средостения, при их наличии в подключичных лимфатических узлах, после выявления большой распространенности опухоли в процессе пробной торакотомии. 

При выраженном положительном эффекте участи больных меняют план лечения на радикальный.Лучевую терапию осуществляют на дистанционных гамма-установках, линейных ускорителях и бетатронах с применением радиомодификаторов — гипербарической оксигенации, гипертермии и др.

Дистанционное облучение не проводят у больных с обильным кровохарканьем или кровотечением, наличием специфического плеврита, множественных отдаленных метастазов, обширного прорастания в сосуды средостения, трахею, пищевод. Тяжелая интоксикация, выраженные лейкопения и тромбоцитопения, декомпенсация легочно-сердечной, сердечно-сосудистой систем также являются препятствием для проведения лучевой терапии.

Лучевую терапию центрального рака легкого проводят с двух встречных фигурных полей сложной конфигурации, при необходимости с подключением третьего дополнительного поля. В поля облучения включают опухоль, метастазы в лимфатических узлах (бронхолегочные, корневые, верхние и нижние трахеобронхиальные, паратрахеальные) или зоны их локализации. После достижения суммарной очаговой дозы 45— 50 Гр рекомендуется уменьшить поля облучения и довести дозу облучения до 70-80 Гр.

При лучевой терапии периферического рака легкого в объем облучения включают опухоль, зоны регионарных лимфатических узлов и соединяющую их «дорожку» от опухоли к корню легкого. Иногда приходится формировать отдельные поля для опухоли, расположенной субплеврально, и зон регионарных лимфатических узлов. Суммарные дозы такие же, как при лечении центрального рака легкого.

Паллиативная лучевая терапия отличается от радикальной уменьшением суммарной очаговой дозы до 40—45 Гр.

При компрессионном синдроме, обусловленном сдавлением верхней полой вены увеличенными лимфатическими узлами средостения, облучение начинают через переднее прямоугольное поле разовой дозой 1 Гр, затем при уменьшении компрессии проводят лучевую терапию в обычном режиме фракционирования до суммарной поглощенной дозы 25—35 Гр. У 70—85 % больных это позволяет ликвидировать тяжкие клинические симптомы компрессионного синдрома. Участи пациентов с выраженной положительной динамикой облучение может быть продолжено до дозы 45—50 Гр.

При комбинированном лечении применяют пред- и послеоперационные курсы лучевой терапии. Предоперационное облучение проводят у больных с относительно ограниченными новообразованиями или с целью перевода неоперабельной опухоли в операбельную. При этом используют методику интенсивно-концентрированного облучения с разовой дозой 4 Гр, суммарной дозой 20 Гр с условием проведения операции через 2—5 дней или методику динамического фракционирования дозы, при которой в течение 3 дней подводят разовые дозы 4 Гр, затем по 2 Гр ежедневно до суммарной дозы 30 Гр с планированием операции через 5—7 дней. При проведении облучения по классической методике подводят суммарную дозу 40 Гр по 2 Гр ежедневно. В зону облучения включают первичную опухоль и зоны регионарного метастазирования. Лечение чаще всего проводят с двух противолежащих полей, размеры и форма которых зависят от особенностей распространения опухоли.

Послеоперационное облучение обычно также осуществляется с противолежащих полей через 3—4 нед после операции. Суммарные очаговые дозы при этом колеблются от 40 до 50 Гр и зависят от степени радикальности операции, гистологического строения, а также особенностей распространения удаленной опухоли. В объем облучения включают культю бронха и средостение.

При лечении больных распространенным и/или мелкоклеточным раком легкого используют субтотальное облучение тела (СТОТ). Облучению при этом подвергается верхняя половина тела, разовые дозы составля¬ют 1,8—2 Гр, суммарные — 16—20 Гр. СТОТ применяют как вводный курс при мелкоклеточном раке легкого, затем поля переформировываются и продолжается облучение первичного очага и зон регионарного метастазирования. СТОТ может использоваться также как альтернатива химиотерапии, особенно в тех случаях, когда возможности лекарственного лечения исчерпаны. В схемы лечения распространенного или генерализованного мелкоклеточного рака легкого помимо СТОТ нередко включают профилактическое или лечебное облучение головного мозга. Такое облучение проводят с двух встречных височных полей в обычном режиме фракционирования до достижения суммарных очаговых доз порядка 20—30 Гр.

Удаление одиночного метастаза из головного мозга улучшает прогноз: 5-летняя выживаемость при этом составляет 10—20 %. После операции можно провести облучение головного мозга, поскольку общая и безрецидивная выживаемость после комбинированного лечения по поводу одиночного метастаза в головном мозге выше, чем после лучевой терапии.

Альтернативным методом лечения является стереотаксическое облучение метастаза (с последующим облучением головного мозга или без него). Этот метод используют при одиночных метастазах, хирургический доступ к которым невозможен, или при нескольких метастазах.

Симптоматическая лучевая терапия чаще всего применяется при костных метастазах рака легкого. Обычно для этого используют короткие курсы (4 Гр х 5; 6 Гр х 3; 8 Гр х 2), дающие выраженный анальгетический эффект. При метастатическом поражении печени также возможно ее облучение в дозах 30—40 Гр при условии достаточно эффективного облучения первичного очага и зон регионарного метастазирования.

В последние годы разрабатываются методы эндобронхиального лучевого лечения. Используют аппарат типа «Микроселектрон». Источником высокой мощности дозы излучения (12 Гр/ч) является радионуклид 1921г активностью 5—10 Ки. Брахитерапия проводится по принципу afterloading. При наличии стеноза бронхов вначале перед установкой эндобронхостатов для брахитерапии проводят аргоноплазменную реканализацию бронхиального дерева.

2.Рак пищевода. Основными методами лечения рака пищевода являются хирургический, лучевой и комбинированный. Радикальное хирургическое лечение выполняются менее чем у 10 % больных с впервые выявленным раком пищевода. Хирургическое вмешательство при ранних стадиях рака пищевода делает вероятным радикальное излечение. При локализованном раке пищевода I—II стадий и отсутствии данных объективного обследования о наличии метастазов проводят органосохраняющее лечение: электро- и лазерную деструкцию опухоли. При этих стадиях можно провести лучевое лечение (дистанционное и сочетанное) по радикальной программе.

В настоящее время большинство больных нуждаются в комбинированном лечении. Предоперационное облучение проводятся с обязательным включением в объем облучения шейно-надключичных зон. Объем облучения устанавливают на основании полученных при обследовании данных о локализации, распространенности опухоли и с учетом для данной локализации регионарных путей лимфооттока. Суммарная очаговая доза составляет 40—45 Гр с использованием методики динамического фракционирования.

Через 10—14 дней после окончания предоперационного облучения проводят контрольное клиническое обследование для оценки эффекта и выработки дальнейшего плана лечения. Оценивают состояние опухоли: изменение ее протяженности по длиннику пищевода, степень стенозирования просвета органа, появление или увеличение в размерах изъязвления и т. п.

Планирование послеоперационной лучевой терапии зависит от проведенной операции. В объем облучения включают ложе пищевода от грудино- ключичного сочленения до диафрагмы и параэзофагеального лимфатического коллектора, а также паракардиальную область и шейно-надключичные зоны с подведением СОД 40—45 Гр в режиме классического фракционирования или по схеме динамического фракционирования дозы. Необходимо прицельно облучить до 60—65 Гр участки опухолевой ткани, которые не были удалены в средостении из-за технических проблем.

Облучение после операций, которые оказались паллиативными, проводят в режиме классического фракционирования или суперфракционирования дозы. В объем облучения включают ложе пищевода, области шейно- надключичных и паракардиальных лимфатических коллекторов. На ложе пищевода подводят до 50 Гр, на зоны регионарного метастазирования — 40-45 Гр.

Дистанционная лучевая терапия остается одним из главных методов паллиативного лечения рака пищевода. Используют гамма-излучение 60Со и тормозное излучение ускорителей с энергией 4—45 МэВ (преимущественно это дистанционное статическое и подвижное облучение). Низкие результаты лечения диктуют поиск новых методов лечения с возможностью подведения к опухоли пищевода большего уровня доз, чем это возможно при проведении дистанционного облучения.

В настоящее время в клиническую практику активно внедряются аппараты для брахитерапии с шагающим источником излучения. Одним из главных преимуществ брахитерапии является возможность подведения к патологическому очагу высоких доз облучения, значительно больших, чем в окружающих тканях. У части больных удалось с помощью такого облучения получить выраженный эффект и продолжить лучевое лечение по радикальной программе, что привело к длительной частичной, иногда полной ремиссии, а также к улучшению качества жизни больных. Используют брахитерапевтические установки с высокой мощностью дозы излучения. В качестве источника излучения применяют 1921г с активностью 5—10 Ки. Глубина референтной изодозы не превышает 10 мм от источника, что минимизирует воздействие на прилегающие к пищеводу жизненно важные органы. При этом дозу подводят равномерно с линией излучения до 24 см. Чаще всего проводят 3 сеанса облучения по 7 Гр с интервалом 7 дней. Брахитерапию сочетают с дистанционным облучением.

Проводят исследования по оценке эффективности применения аргоно- плазменной коагуляции и сочетанной лучевой терапии (брахитерапия + дистанционное облучение).

Лучевая терапия позволяет у 60—80 % больных добиться регресса опухоли и исчезновения или значительного уменьшения тягостных симптомов, однако благоприятные непосредственные результаты оказываются кратковременными. Пятилетний срок даже после «радикального» лучевого лечения переживают не более 6—10% больных.