Уход за новорожденным с низкой массой тела

После рождения ребенка с низкой массой тела очень важно определить, недоношенный это ребенок или ребенок с ЗВУР, ввиду различий между недоношенным новорожденным и новорожденным с низкой массой тела с точки зрения осложнений и исхода. Оценку срока гестации можно провести путем анализа данных о менструации, первого шевеления ребенка и клинической оценки состояния новорожденного. Для точного определения степени зрелости новорожденного для данного гестационного возраста возможно использование системы Белларда (табл. 18), которая для оценки степени зрелости ребенка включает 6 физических и 6 неврологических признаков. Она очень надежна и легка в применении, особенно если используется сразу после рождения ребенка в родильном зале.

У новорожденных с задержкой внутриутробного развития повышен риск развития следующих состояний: асфиксия в родах, аспирация мекония, гипотермия, гипогликемия, инфекции, ложная полицитемия, врожденные пороки развития, трудности со вскармливанием.

У недоношенных детей повышен риск развития РДС, гипотермии, гипогликемии, инфекций, гипербилирубинемии, гипокальциемии, ВЖК, язвенно-некротического энтероколита, проблем со вскармливанием.

Если у детей этих категорий нет других осложнений, кроме недоношенности или низкой массы тела, то уход состоит из обеспечения тепла, адекватного потребления калорий, профилактики и лечения гипогликемии.

У недоношенных новорожденных и детей с ЗВУР очень высок риск развития гипотермии в первые минуты после рождения. Поэтому специалисты, занятые оказанием помощи этим детям, должны последовательно использовать принципы «тепловой цепочки», адекватные методы контроля терморегуляции, постоянно измерять температуру тела с помощью термометра с делениями для низкой температуры. В случае гипотермии ребенка необходимо немедленно согреть. Существуют следующие методы терморегуляции и согревания младенца: непосредственный контакт с телом матери «кожа к коже», матрасы, наполненные водой или грелки, излучатели тепла, кювезы с подогретым воздухом. Если температура тела ребенка в пределах 32-36°С (умеренная гипотермия), ребенка можно согреть путем прямого контакта с телом матери, в теплой комнате, подогретой кроватке или в кювезе. Процесс согревания должен продолжаться до тех пор, пока температура тела не достигнет нормального уровня – 36,6°С. Такому ребенку температуру следует измерять каждые 15-20 минут. При сильной гипотермии, когда температура тела ниже 32°С, рекомендуется поднятие температуры на 1 градус в час. Это можно делать с помощью матраса с термостатическим контролем, установленным на 37-38°С в сочетании с мерами уменьшения теплоотдачи. Кроме того, ребенка можно поместить в кювез с подогретым воздухом, где температуру следует установить на 35-36°С. После того как температура ребенка достигнет 34°С, процесс согревания следует замедлить, чтобы не перегреть ребенка. Температуру тела при согревании этих детей следует контролировать каждые 30 минут.

Особенности вскармливания детей с низкой массой тела

У недоношенных детей и детей с глубокой задержкой внутриутробного развития трудно наладить полноценное кормление. У этих детей слабо развиты сосательный и глотательный рефлексы, снижена перистальтика кишечника, малый объем желудка, удлинено время эвакуации пищи, снижена активность лактазы, низкое всасывание жиров, желчных кислот и эмульгаторов.

При выполнении практических задач по вскармливанию недоношенных детей необходимо определить: 1) когда начинать кормление; 2) чем кормить ребенка; 3) какой объем пищи давать; 4) каким методам проводить кормление.

Первое кормление зависит от гестационного возраста ребенка, массы тела при рождении и состояния здоровья. Раннее начало энтерального питания нативным материнским молоком способствует значительному уменьшению частоты развития язвенно-некротического энтероколита, инфекций, холестаза, более быстрому созреванию ЖКТ, улучшению метаболизма глюкозы и микроэлементов. В случае отсутствия тяжелой соматической патологии энтеральное питание должно начинаться всем недоношенным и детям с ЗВУР в первые сутки жизни. Недоношенные со сроком гестации 34 недели и более могут вскармливаться материнской грудью, из ложечки или чашечки при условии хорошо выраженного сосательного рефлекса, синхронности сосания и глотания. Если такой ребенок прикладывается к материнской груди, важно контролировать объем высосанного молока. В случае недостающего объема молока необходимо докормить ребенка из ложечки или чашечки, шприца. Кроме того, необходимо помнить, что предлагать грудь такому ребенку нужно не реже чем через три часа. Если ребенок спит, то его необходимо разбудить и предложить грудь. Для успешного кормления грудью недоношенных детей необходимо поощрять частые контакты между матерью и ребенком как можно скорее после родов. Необходимо разъяснить матери ценность ее молозива и особый состав ее молока именно для недоношенного младенца; объяснить процесс образования и поддержания хорошей выработки молока в груди, когда рядом находится ребенок; предусмотреть время кормления, чтобы ребенок не тратил силы на плач; объяснить матери, в чем заключается эффективное сосание, использовать положение «руки танцора», при котором поддерживается груди и подбородок младенца. Нельзя допускать, чтобы недоношенный ребенок вытягивал шею при сосании груди, так как это мешает глотанию. Необходимо заинтересовать ребенка, выдавив чуть молока на сосок. Недоношенные дети очень склонны к заглатыванию большого количества воздуха, поэтому у них часто наблюдаются срыгивания. Кроме того, недоношенный ребенок часто кашляет при сосании из-за пониженного мышечного тонуса, поэтому его нужно положить так, чтобы задняя стенка глотки и горло были выше сока, мать должна отклониться назад, это замедлит прохождение молока к задней стенке глотки.

У недоношенных детей массой менее 2000 г гестационного возраста менее 34 недель, как правило, бывают проблемы со здоровьем, поэтому схема начала энтерального питания имеет некоторые особенности. Первое кормление проводят с дистиллированной водой; если ребенок усвоил предложенный ему объем, то в следующее кормление можно дать материнское нативное молоко в объеме 1-2 мл. После усвоения этого объема молока ребенка начинать кормить регулярно.

Расчет питания. Объем суточного количества молока определяется, исходя из калорийной суточной потребности ребенка или функциональной емкости его желудка. В первые десять дней после рождения можно использовать формулу: 3*день*масса в кг = количество молока на одно кормление, при условии, что ребенок кормится не менее 6-7 раз в сутки.

Самым надежным и точным методом расчета объема питания недоношенных детей является калорийный метод. В первые сутки жизни недоношенному ребенку требуется 20-25 килокалорий на килограмм массы тела. Затем до десятых суток жизни ежедневно суточный калораж увеличивается на 10 ккал/кг, и на десятый день жизни ребенок должен получать 100 ккал/кг, в возрасте двух недель – 110 ккал/кг, в три недели – 120 ккал/кг, к месяцу – 130-140 ккал/кг массы.

Достаточный суточный калораж очень важен для недоношенного ребенка, так как своего запаса энергии у недоношенных детей очень мало. У недоношенного ребенка гестационного возраста более 32 недель запасов собственной энергии только на 3-4 дня, а при гестационном возрасте 28 недель – всего на 1-2 дня. Режим «Голода и жажды» у недоношенных детей не должен применяться.

Методы кормления недоношенных детей.

1. Энтеральное питание из груди матери, из чашечки, ложечки, шприца и бутылочки, а также через зонд.

2. Парентеральное питание через пупочную вену, центральные и периферические вены.

Показания для кормления новорожденного через зонд:

1. Отсутствие сосательного или глотательного рефлекса при глубокой морфофункциональной незрелости.

2. Тяжелая внутриутробная или постнатальная инфекция, сопровождающаяся интоксикацией.

3. Внутричерепная родовая травма или травма шейного отдела позвоночного столба, спинного и продолговатого мозга.

4. Гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной системы с внутричерепным кровоизлиянием и отеком головного мозга.

5. Пороки развития твердого и мягкого неба и верхней губы.

6. Тяжелая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность.

Желудочный зонд должен отвечать следующим требованиям: быть изготовленным их термолабильного материала со специальной обработкой поверхности для снижения эффекта залипания на слизистой оболочке, иметь стандартный переходник типа «луер» для соединения со шприцом. Должны быть крышка на переходнике, цветной код переходника, сантиметровая шкала и рентгеноконтрастная полоска.

Размеры зонда в зависимости от массы тела:

масса ребенка менее 1000 г – носовой зонд №4, ротовой - №6;

масса ребенка менее 2500 г – носовой зонд №6, ротовой - №10.

Последовательность действий при введении зонда:

1. Вымыть руки.

2. Надеть перчатки.

3. Проверить наличие и исправность оборудования.

4. Проверить температуру вводимого питания.

5. Измерить глубину вводимого зонда.

6. Вставить зонд через нос или через рот ввести на глубину, соответствующую отметке, которая должна находиться или края ноздри, или у края губы ребенка.

7. Убедиться, что зона находится в желудке, путем оттягивания желудочного содержимого.

8. Закрепить зонд лейкопластырем.

9. Присоединить шприц с питанием, которое может проводиться через дозатор или через шприц без поршня под действием силы тяжести. При дробном зондовом питании продолжительность кормления должна занимать не менее 10-15 минут.

10. После кормления ребенка положить на правый бок, приподнять головной конец.

Большая часть недоношенных детей гестационного возраста менее 32 недель до стабилизации состояния и появления синхронности между сосанием и глотанием нуждаются в проведении зондового питания. Дети с массой менее 1000 г лучше переносят непрерывное кормление с помощью инфузионного насоса. Если зонд сделан из полиэтилена, то его необходимо менять каждые 12 часов. Перед каждым кормлением обязательно проверять остаточное содержимое желудка. Объем этого содержимого не должен превышать 3 мл (не более 10% объема пищи, полученной при последнем кормлением). У недоношенных детей в первую неделю жизни лучше использовать орогастриальный зонд, так как при его введении гораздо реже развивается апноэ.

Осложнения при проведении зондового кормления. При использовании зонда неправильного размера возможны травма слизистой носа, развитие пролежней в носовом ходе, гиперпродукция слизи с развитием ринита, закручивание зонда в области пищевода, травма пищевода, эзофагит, рвота с возможной аспирацией. При не соблюдении глубины введения зонда возможно проведение его за привратниковую заслонку в двенадцатиперстную кишку, что ведет к нарушению пищеварения, переваривания и всасывания питательных веществ.

Суточная потребность в ингредиентах питания определяется калорийным методом. Учитывая, что величина основного обмена в раннем неонатальном периоде у недоношенных детей составляет 47-49 ккал/кг в сутки, для его поддержания будет достаточно 50 ккал/сутки. Однако для обеспечения роста и прибавки массы тела на 15-30 г/сутки необходимо увеличение калоража до 110-150 ккал/кг в сутки. Дети с задержкой внутриутробного развития требуют на 10-20% более высокой калорийности питания. В качестве питья используют смесь раствора Рингера с 5% раствором глюкозы (1:1).

При естественном вскармливании (грудным нативным или пастеризованным молоком) ребенок должен получать в первом полугодии 2,2-2,5 г/кг белков, 6,5-7 г/кг жиров, 12-14 г/кг углеводов; во втором полугодии первого года жизни – 3-3,5 г/кг белков и 5,5-6 г/кг жиров. При смешанном и искусственном вскармливании потребность в белках составляет 3-3,5 и 3,5-4 г/кг; калорийность повышают на 10-15 ккал/кг.

Недоношенные дети очень чувствительны к минеральному составу питания. При грудном вскармливании появляется относительный дефицит кальция, при смешанном искусственном – дефицит фосфора и некоторых микроэлементов (железо, цинк, медь). Большинство микроэлементов оптимально усваивается при вскармливании грудным молоком. При назначении препаратов кальция целесообразно ориентироваться на уровень ионизированного кальция в плазме крови ребенка. Суточная потребность в кальции составляет 150 мг/кг в пересчете на чистый кальций. При кормлении специальными смесями для недоношенных добавки кальция не требуется 4-8 мэкв/кг в сутки натрия, чтобы предупредить гипонатриемию, обусловленную неизбежными потерями натрия с мочой.

Наилучшими продуктом для вскармливания детей с низкой массой тела является нативное материнское молоко. При отсутствии его используются смеси для недоношенных и маловесных детей, приближенные по составу к грудному молоку (Претутелли, Препилти, Энфамил, Фрисопре и др.). У детей с массой тела 1500 г и менее целесообразно применять смеси с увеличенным содержанием белка (до 2,0-2,4 г на 100 мл).