Гипоталамический синдром

гипоталамус – отдел мозга, играющий важную роль в жизнедеятельности организма. Являясь интегрированным звеном лимбикоретикулярного комплекса, исполняет роль конечного звена в регуляции и выделении тропных гормонов гипофиза.

Многообразие функции гипоталамуса порождает выраженный клинический полиморфизм и необходимость выделения критериев его диагностики. До появления клинических симптомов трудно диагностировать гипоталамический синдром. Наиболее достоверными являются клинические проявления, но при этом должны быть исключены первичные поражения висцеральных органов, эндокринных желез, системные заболевания. Клиника сочетает нейроэндокринно-обменные, вегетативные, эмоционально-мотивационные расстройства, в ряде случаев расстройства терморегуляции.

Клиническими критериями гипоталамического синдрома являются:

1. Наличие полиморфных нейроэндокринно-обменных симптомов (синдромов). Это основной критерий. Нейроэндокринные расстройства практически всегда сочетаются с вегетативными нарушениями (СВД).

2. Нарушение терморегуляции с характерными для центральной гипертермии признаками.

3. Мотивационные нарушения, расстройства влечений (булимия, жажда, изменение либидо и т.д.), патологическая сонливость.

Последние критерии являются наименее достоверными для первичной дисфункции гипоталамуса в связи с тем, что они могут быть проявлением нарушения деятельности других структур мозга (височная эпилепсия), первичного психогенного заболевания – невроза или психических заболеваний.

4. Наличие церебральной органической неврологической симптоматики, которая свидетельствует о неполноценности соседних с гипоталамической областью структур мозга.

Особенностью локальной дисфункции гипоталамуса следует считать обменно-эндокринные симптомы. Среди других дополнительных методов, подтверждающих клинические признаки, наиболее существенными являются: специальные исследования уровня тропных гормонов гипофиза, а также факторов, влияющих на их выделение; рентгенологически выявленный лобный гиперостоз; синдром «пустого» турецкого седла, диагностируемый с помощью компьютерной томографии, ЯМР-исследования; показатели М-эхографии, свидетельствующие о расширении ΙΙΙ желудочка; ЭЭГ, указывающая на преобладание медленных волн (дельта-волн) в центральных затылочных отведениях, и извращенная реакция на пробы, предъявляемые к правому и левому полушариям мозга. Менее информативны ЭЭГ с указанием на дисфункцию стволовых структур мозга.

Участие гипоталамуса в возникновении клинических проявлений (вегетативно-эндокринных) при неврозах, височной эпилепсии, аллергии, генетических и других заболеваний не следует обозначать как гипоталамический синдром, т.к. в реализации указанных расстройств примают участие многие мозговые системы, в том числе гипоталамус.

Вегетативные пароксизмы

вегетативный криз (ВК) – наиболее яркое и драматическое явление синдрома вегетативной дистонии.

Вегетативный криз (пароксизм) – это своеобразное появление эмоциональных, вегетативных, когнитивных и поведенческих расстройств в относительно короткий промежуток времени.

В классификации психиатрических болезней (D.S.M.) произведена замена термина «вегетативные кризы» на «панические атаки». Если термин «вегетативные кризы» отражает вегетативный компонент, то термин «панические атаки» подчеркивает роль психических проявлений пароксизма.

Кризы встречаются главным образом в возрасте от 15 до 65 лет. Наиболее частый возраст появления кризов – от 20 до 45 лет. Выделяют отдельные кризы, которые могут возникать от нескольких раз в год до 1 раза в месяц с отсутствием каких-либо симптомов болезни в межкризовый период, и повторяющиеся кризы. Длительность кризов значительно колеблется – от 20 мин до нескольких часов, а в отдельных случаях до нескольких дней. Нередко длительность криза определяется скоростью оказания медицинской помощи либо извне, либо усилиями самого больного (купирование приемом лекарств).

Клиническая характеристика кризов

Основная особенность вегетативных проявлений – наличие как субъективных, так и объективных расстройств и их полисистемность. Наиболее часты вегетативные проявления: в дыхательной системе – затруднение дыхания, одышка, чувство удушья, ощущение нехватки воздуха и т.д.; в сердечно-сосудистой – дискомфорт и боль в левой половине грудной клетки, сердцебиение, пульсация, ощущение перебоев сердца. Менее часто возникают расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта – тошнота, рвота, отрыжка, неприятные ощущения в эпигастральной области. Как правило, в момент криза наблюдается головокружение, потливость, ознобоподобный гиперкинез, волны жара и холода, парестезии и похолодание кистей и стоп. В подавляющем большинстве случаев приступы заканчиваются полиурией, а иногда и частым, жидким стулом.

Специальное исследование объективных изменений (вегетативной сферы больных в момент пароксизма) позволяет обнаружить изменение цвета лица, изменение частоты пульса (замедление до 50 в 1 мин и учащение до 130 в 1 мин.), колебания АД – либо подъем до 190-200/110-115 мм рт.ст., либо (значительно реже) снижение до 90/60 мм рт.ст., изменение дермографизма, нарушение пиломоторного рефлекса, расстройство терморегуляции, изменение ортоклиностатической пробы, нарушение рефлекса Ашнера.

Следовательно, вегетативные расстройства в момент криза полисистемны и носят как субъективный, так и объективный характер, причем нередко обнаруживается диссоциация между субъективной манифестацией вегетативных нарушений и их выраженностью при объективной регистрации.

Эмоционально-эффективные компоненты вегетативного пароксизма могут различаться как по характеру, так и по степени выраженности. Наиболее часто в момент приступа, особенно в начале заболевания, в первых кризах больные испытывают выраженный страх смерти, достигающий степени аффекта. Нередко, в дальнейшем течении кризов, страх теряет свой жизненно важный характер и трансформируется либо в страхи с конкретной фабулой (страх катастрофы с сердцем, инфаркта, инсульта, падения, страх сойти с ума и т.д.), либо в чувство безотчетной тревоги, внутреннего напряжения и т.д.

Когнитивные расстройства в структуре криза чаще всего описываются больным как «ощущение дереализации», «дурноты в голове», чувства удаления звуков, «как в аквариуме», «предобморочное состояние». Близкими к этим феноменам являются ощущение неустойчивости «окружающего мира», или «себя в этом мире», несистемного головокружения и т.д.

Функционально-неврологические симптомы относительно часто появляются в структуре вегетативно-сосудистых кризов, их количество, выраженность могут существенно варьировать. Наблюдаются феномены «чувство кома в горле», «афония», «амавроз», «мутизм», иногда «чувство онемения либо слабости в конечностях». В период приступа нередко изменяется походка больных по типу психогенной атаксии.

Различают большие (развернутые) приступы, когда в структуре пароксизма присутствуют 4 симптома и более, и малые или абортивные приступы, во время которых наблюдается менее 4-х симптомов. Большие кризы возникают значительно реже, чем малые.

Среди других вариантов пароксизма следует отметить, прежде всего, так называемые гипервентиляционные приступы, главной и ведущей особенностью которых являются гипервентиляционные расстройства. Ядром гипервентиляционного криза является специфическая триада – усиленное дыхание, парестезии и тетания. Как правило, приступ начинается с ощущения нехватки воздуха, затруднения дыхания, чувства кома в горле, мешающего дышать, при этом развивается респираторный алкалоз и характерные для него клинические признаки: парестезии в руках, ногах, периоральной области, ощущение легкости в голове, ощущение сжатия и боли в мышцах рук и ног, судорожные сокращения вних, появление карпопедальных спазмов. В гипервентиляционном кризе, как и в «типичном» вегетативно-сосудистом пароксизме, присутствуют другие вегетативные феномены.

Фобические приступы. Особенностью этой группы пароксизмов является прежде всего их спровоцированность конкретным фобическим стимулом и возникновение в ситуации, потенциально опасной для возникновения данной фобии. Характер фобий при этом может быть самым разнообразным – страх толпы, страх открытых пространств, страх падения, страх покраснения, страх неадекватного поступка и т.д. В таких пароксизмах ведущим является страх с конкретной фабулой, который уже обрастает вегетативными феноменами.

Конверсионные кризы характеризуются тем, что в их структуре наблюдаются функционально-неврологические феномены – слабость в руке либо в половине тела, онемение, потеря чувствительности, афония, мутизм, резкое ухудшение зрения вплоть до амавроза, судороги в конечностях, выгибание тела и т.д.

Клиническая характеристика межкризового периода

В период между кризами у подавляющего большинства больных наблюдается вегетативная дистония в рамках психовегетативного синдрома, при этом выраженность ее существенно варьирует от минимальной, когда больные в межприступном периоде считают себя практичесмки здоровыми, до максимальной, при которой больные затрудняются провести четкую границу между кризом и межкризовым состоянием.

Проявление вегетативных расстройств в межкризовом периоде:

• в кардиоваскулярной системе – кардиоритмические, кардиалгические, кардиосенестопатические синдромы, а также артериальные гипер- и гипотензия или амфотония;

• в респираторной системе – одышка, чувство удушья, затрудненное дыхание, ощущение нехватки воздуха и т.д.;

• в гастроинтестинальной системе – диспепсические расстройства (сухость во рту, рвота, отрыжка и т.д.), абдоминальные боли, дискинетические феномены (метеоризм, урчание), запоры, понос и т.д.;

• в терморегуляционной и потоотделительной системах – неинфекционный субфебрилитет, периодический озноб, диффузный или локальный гипергидроз и т.д.;

• в сосудистой регуляции – дистальный акроцианоз и гипотермия, сосудистые цефалгии, приливы;

• в вестибулярной системе – головокружения, ощущение неустойчивости;

• в мышечной системе – апоневротические цефалгии, мышечно-тонические феномены на шейном, грудном и поясничном уровне, проявляющиеся алгиями и артралгиями.

Клинические особенности течения вегетативных кризов.

Клинический анализ позволяет выделить, по крайней мере, 3 варианта дебюта вегетативных кризов.

Первый вариант: ВК с выраженной вегетативной симптоматикой и ярким витальным страхом возникает внезапно среди полного здоровья, при этом он может быть спонтанным или спровоцированным какими-либо факторами (стрессовыми событиями, чрезмерной физической нагрузкой, алкогольными эксцессами, малыми оперативными вмешательствами с наркозом и т.д.). Как правило, в этих случаях больные точно помнят дату начала болезни. Спонтанные кризы в дебюте встречаются в 3-4 раза чаще, чем спровоцированные.

Второй вариант. Дебют носит постепенный характер: а) на фоне астенодепрессивных расстройств вегетативные симптомы постепенно усложняются, проявляясь абортивными кризами без эмоциональной окраски, а при воздействии дополнительных вредностей развивается развернутый эмоционально-вегетативный криз; б) при наличии тревожно-фобического синдрома периоды усиления тревоги или фобий сопровождаются абортивными кризами, а затем, так же как и в предыдущем случае, дополнительные вредности ведут к развитию яркого развернутого ВК.

Третий вариант. Первый развернутый ВК возникает внезапно, но на фоне уже существующих тревожных либо депрессивных расстройств. По данным литературы, клинические проявления тревоги или депрессии в 1/3 случаев предшествуют первому кризу.