XXII. Анаэробная инфекция

XXII-Б-1

Рядовой «Б» 20 лет, из роты охраны аэродрома. Получил слепое осколочное ранение левого бедра с переломом кости. В ОМО доставлен через 20 часов после ранения в очень тяжелом состоянии. Сознание затемнено, возбужден, рвота. Дыхание учащено. Пульс слабого наполнения 150 в 1 мин. А/Д 90/40.

По снятии шины Дитерихса и повязки обнаружено, что раненое бедро вздуто. На коже синеватые и бронзового оттенка пятна. При пальпации бедро холодное, ткани плотные. Определяется крепитация в мягких тканях, преимущественно вокруг раны. Рана располагается на передневнутренней поверхности бедра размерами около 4х6 см. Из раны выпирает тусклая, вареного вида мышца. Выделения довольно обильные, сукровичные, почти без запаха. Вместе с жидкостью из раны выделяются пузырьки газа. Стопа и голень холодные. Пульсация сосудов стопы не определяется.

ВОПРОСЫ

1. Какое осложнение раневого процесса возникло у пострадавшего?

2. Как Вы классифицируете данное осложнение?

3. Какое оперативное вмешательство показано раненому?

4. На каком этапе медицинской эвакуации следует оперировать раненого?

5. Каков прогноз состояния пострадавшего?

ХХП-Б-2

Рядовой «К» 24 лет, из автомастерской. Ранен во время ядерного взрыва. Попал под обломки при разрушении деревян­ного здания. Был извлечен из-под развалин только на 2-е сут­ки. В ОМО поступил через 46 часов после травмы. Ввиду край­ней перегрузки ОМО попал в перевязочную только к концу 3-х суток после ранения.

При осмотре в перевязочной обнаружено, что состояние пострадавшего довольно тяжелое. Несколько возбужден и го­ворлив. Жалуется на боли в ране и тесноту повязки. Темпера­тура 38,3°, пульс 124 в 1 мин, удовлетворительного наполнения. На наружной поверхности левой голени рваная рана размера­ми около 6х15 см. В ране видны поврежденные мышцы, они тусклые, серые, дряблые, легко рвутся под пинцетом. Из раны довольно обильное сукровичное отделяемое с нерезким гнилост­ным сладковатым запахом. Вся голень сильно отечна, отечная кожа плотная, холодная. На коже голени зеленоватые и бронзовые пятна. Отек распространяется и на нижнюю треть бедра, где отек мягкий. Стопа бледная, температура кожи на стопе несколько снижена. Пульсация сосудов стопы определяется слабо.

ВОПРОСЫ

1. Какое раневое осложнение имеется у пострадавшего?

2. С чем можно связать отсутствие определяемой крепита­ции в мягких тканях?

3. Какое исследование может помочь выявлению наличия газа в мягких тканях и можем ли мы провести данное исследо­вание?

4. Какое оперативное лечение показано пострадавшему?

5. Какая специфическая терапия показана раненому и ка­кова ее методика?

XXII-В-1

Рядовой «X» 29 лет, из подразделения ГСМ. Ранен при взрыве авиабомбы со стреловидными устройствами. Получил 6 слепых ранений: 2 раны в область левой лопатки, 1 — в пояс­ничную область и 3 — в область левой ягодицы. Кроме того, получил сквозное ранение через мягкие ткани правого плеча.

Первичная хирургическая обработка раненому была произ­ведена в общехирургическом госпитале ГБФ через 20 часов после ранения. При этой обработке были извлечены 5 стрел, 6-ю, на ягодице извлечь не удалось. Все раны, видимо, мягких тканей. На раны лопаточной области плеча и поясницы были наложены первичные швы. На раны ягодицы швы не наклады­вались.

На 6-й день после ранения состояние раненого ухудшилось. Температура поднялась до 38,8°. Усилились боли в ранах на ягодице. Из-за давящих болей пострадавший плохо спал ночь. При осмотре утром 7-го дня отмечено довольно тяжелое состоя­ние раненого. Заострились черты лица. Язык сухой. Температу­ра 39,5°. Пульс 134 в 1 мин. Левая ягодица значительно увели­чена в объеме. При пальпации определяется плотный отек тка­ней. Цвет кожи не изменен. Неясно улавливается крепитация в мягких тканях. Раны со скудным серозно-сукровичным отде­ляемым, без запаха.

ВОПРОСЫ

1. Правильно ли поступил хирург, зашив все раны на лопатке, плече и пояснице и оставив открытыми раны на ягодице? (Да, нет).

2. Какое осложнение раневого процесса можно заподозрить у пострадавшего?

3. Какая операция показана раненому с диагностической точки зрения?

4. Как должна быть продолжена операция в случае подтверждения предполагаемого диагноза?

5. В каком отделении госпиталя должен быть оперирован пострадавший?

XXII-В-2

Ст. сержант «В» 27 лет, стрелок-радист. При выполнении боевого задания был ранен осколком зенитного снаряда в область правого локтевого сустава. Вместе с летчиком выбросился из подбитого самолета и на парашюте спустился на болотистую местность на территории врага близ линии фронта. В течение 2 суток выбирался в расположение своих частей. Далее вертолетом спасательной службы раненый был доставлен ГБФ и поступил в общехирургический ХППГ через 3 суток.

При осмотре обнаружено, что состояние пострадавшего тяжелое. Жалобы на давящие боли в раненой руке и тесноту повязки. Несколько эйфоричен; осунувшиеся черты лица. Температура 39,6°, пульс 130 в 1 мин, удовлетворительного наполнения. На задненаружной поверхности левого локтя и нижней трети плеча рана размерами около 5х8 см. Из раны выпирает вишнево-черная дряблая мышца. Отделяемое из раны сукровичное, с гнилостным запахом. Вся область локтевого сустава и почти все плечо сильно вздуты. На коже имеют имеются различного цвета пятна, эпидермальный пузырь, выполненный темной жидкостью. При пальпации определяются плотный отек тканей и крепитация. Кожа холодная. Пальцы рук нечувствительные, холодные, движения в них отсутствуют. Пульсация лучевой артерии не определяется. На рентгенограмме обнаружен раздробленный перелом дистального эпифиза плечевой кости. В зоне перелома виден металлический осколок. Определяются прослойки газа в мягких тканях и в зоне перелома.

ВОПРОСЫ

1. Каким будет полный диагноз состояния раненого?

2. От чего зависит гнилостный запах из раны, связан ли он с развивающейся в ране анаэробной инфекцией?

3. Какое оперативное лечение вы назначите раненому? Почему?

4. Какую специфическую терапию Вы назначите раненому?

5. Какие примерно антибиотики Вы примените и в каких дозах?

XXII-В-3

Рядовой «С» 22 лет, из автороты. Был ранен осколком авиабомбы на шоссе. Попутной машиной был доставлен в ГБФ и госпитализирован в общехирургический госпиталь. Пострадавшему была произведена первичная хирургическая обработка касательной раны мягких тканей левой голени. Рана оставлена открытой. Ввиду возникновения в ране очагов вторичного некроза отсроченные швы также не наложены.

На 9-й день после ранения у пострадавшего вновь поднялась температура до 38°, а утром на 10-й день до 38,6°. Появились небольшие тупые боли в ране. На перевязке был обнаружен инфильтрат в области верхнего края раны и отек. Была положена повязка с гипертоническим раствором. На 11-й день состояние раненого тяжелое: осунувшиеся черты лица, некоторая эйфория. Температура 38,9°, пульс 120 в 1 мин. Усилились боли в ране.

На перевязке обнаружена на задненаружной поверхности левой голени рана размерами 6х11 см, слабо гранулирующаяся. Апоневроз не поврежден. От верхнего края раны до уровня коленного cуcтава, распространяясь по задней поверхности на бедро, определяется большой плотный отек-инфильтрат кожи и подкожной клетчатки. На коже в области инфильтрата зеленоватые и бронзового цвета пятна. В мягких тканях определяется крепитация. Стопа теплая. Движения в пальцах стопы coxpанены.

ВОПРОСЫ

1. Классифицируйте возникшее у раненого осложнение.

2. Какую ошибку допустили врачи, перевязывая раненого на 10-й день после ранения?

3. Какое оперативное вмешательство показано пострадавшему?

4. Каков примерно срок обратного развития данного патологического процесса при успешном лечении?

5. Как поступить с перевязочным материалом и шинами (деревянными и металлическими), использованными для раненого?

XXII-В-4

Рядовой «Ю» 24 лет, из охраны аэродрома. Ранен осколком снаряда в левую кисть. Имеется касательное ранение с переломом 2-4 пястных костей, обширная рваная рана тыла кисти. Из м/п ОБАТО раненый был эвакуирован в общехирургический ХППГ, где ему через 28 часов после ранения была произведена первичная хирургическая обработка раны. Ввиду значительно загрязнения раны швы не накладывались. На 3-и сутки после ранения состояние пострадавшего ухудшилось. Температура 38,6°, усилились боли в ране, появились давящие распирающие боли в левом предплечье, из-за которых больной почти не спал ночь. Утром 4-го дня состояние раненого тяжелое. Осунулся; лихорадочный блеск глаз. Температура 40,2°, пульс 160 в 1 мин, слабого наполнений. А/Д 90/50.

На перевязке обнаружена рана на тыле кисти с тусклыми серыми тканями. Отделяемое с гнилостным запахом, сукровичное. 2-5 пальцы кисти синюшные, холодные, чувствительность в них отсутствует. Все предплечье сильно вздуто большим плотным отеком, который крепитирует в тканях при пальпации. На коже сине-зеленые и бронзового цвета пятна. Кожа предплечья похолодевшая. Выше локтевого сустава видн­ого отека нет.

ВОПРОСЫ

1. Какое осложнение возникло у раненого? Напишите полный диагноз.

2. С чем связан гнилостный запах из раны?

3. Как Вы оцените тактику врачей, наблюдавших за раненым в ОХГ?

4. Какое неотложное вмешательство показано пострадавшему?

5. Раненый в тяжелом состоянии, с низким артериальным давлением. Допустима ли предоперационная подготовка с целью улучшить его состояние?

XXII-B-5

Рядовой «А» 19 лёт, из роты связи. Был ранен, наступив на противопехотную мину. Получил тяжелое разрушение правой стопы и нижней трети голени. В ОМО был доставлен из м/п ОБАТО. В течение 12 часов пострадавшему проводились противошоковые мероприятия в шоковом отделении. После улучшения состояния раненого через 20 часов после травмы ему была произведена ампутация средней трети голени. Культя зашита редкими швами. На 3-й день после ампутации раненый был эвакуирован в общехирургический госпиталь ГБФ. В госпитале раненый был осмотрен через 6 часов после поступления.

Состояние раненого тяжелое. Температура 39,7°. Пульс среднего наполнения, 150 в мин. А/Д 105/50. Раненый несколько возбужден, говорлив, жалуется на боли в культе и тесноту повяязки. Была рвота.

При перевязке обнаружено, что культя голени значительно увеличена в объеме. Наложенные швы врезались в кожу. При пальпации культя холодная, определяется плотный отек, который распространяется на коленный сустав и нижнюю треть бедра. В области отека на коже сине-зеленые и бронзового цвета пятна. На голени субэпидермальный пузырь с темным содержимым. При пальпации внутренней поверхности голени и нижней трети бедра определяется крепитации в мягких тканях.

ВОПРОСЫ

1. Какой диагноз Вы поставите?

2. С чем можно связать данное осложнение и то, что оно не было диагностировано в начале своего возникновения?

3. Какую хирургическую помощь следует оказать постра­давшему?

4. Каким способом следует произвести данную операцию?

5. В каком подразделении госпиталя следует лечить постра­давшего?

XXII-В-6

Майор авиации «Т» 30 лет, командир авиаэскадрильи. Получил слепое осколочное рачение левой голени с переломом большеберцовой кости осколком зенитного снаряда. В общехирургическом госпитале ГБФ раненому была произведена первичная хирургическая обработка раны, осколок металла был удален. Произведен остеосинтез сломанной большеберцовой кoсти металлическим штифтом, и на рану наложены редкие швы резиновым выпускником.

На 5-й день после операции пострадавший был эвакуирован санитарным самолетом в Центральный авиационный госпиталь в Москву. В этом госпитале на 3-й день после поступления состояние раненого ухудшилось и на 4-й день (на 11-й день после травмы) была диагностирована анаэробная инфекция в ране голени с симптомами общей интоксикации средней тяжести.

ВОПРОСЫ

1. Какой метод лечения анаэробной инфекции может быть применен в условиях Москвы?

2. В чем заключается основная идея данного метода?

3. Какова в основном техника проведения данного метода лечения?

4. Какой должна быть местная подготовка (раны) пострадавшего перед началом проведения данного лечения?

5. Когда и какие оперативные вмешательства показаны при проведении лечения данным методом?