Лікування

Хворого на дифтерію – як з епідеміологічних міркувань, так і з метою запобігання ускладнень – слід негайно госпіталізувати. Основний метод лікування – введення специфічної антитоксичної протидифтерійної сироватки. Оскільки ця сироватка гетерогенна, її вводять методом дробної десенсибілізації. При задовільному стані хворого вводять 30-40 тис. МО сироватки, середньотяжкому – 50-80 тис. МО, тяжкому – 90-120 тис. МО, дуже тяжкому – 120-150 тис. МО. (Табл.3 )При токсичних явищах сироватку вводять повторно з інтервалом 12 год, курсові дози мають бути в 2-2,5 рази більші за разові. За наявності підвищеної чутливості до ПДС доцільно застосувати імунофан. Введення сироватки не показане, якщо хворого почали лікувати після 4-го дня від початку захворювання і відсутні нальоти.

Одночасно призначають антибіотики (тетрациклін, еритроміцин, ампіцилін, бензилпеніцилін, цефалоспорини та ін.). При токсичній дифтерії і крупі показані глюкокортикоїди. Протягом 4-6 тиж. застосовують стрихнін. Призначають також комплекс вітамінів, дезінтоксикаційні засоби. Необхідний ліжковий режим: від 10 до 35-45 днів, що сприятиме запобіганню тяжких ускладнень.

У разі появи перших ознак крупу невідкладну допомогу слід починати ще на догоспітальному етапі. Показані тепле пиття, лужні або парові інгаляції, гірчичники, заспокійливі – 1-3 % розчин броміду натрію або калію всередину, бронхолітичні засоби – еуфілін, ефедрин, протинабрякові (сечогінні) препарати – фуросемід, лазикс, інгаляції кисню. Внутрішньовенно вводять гіпертонічні розчини – 20 % глюкози, 10 % кальцію хлориду, глюкокортикоїди, літичну суміш (1 мл 1 % розчину промедолу, 1 мл 1 % розчину димедролу, 2 мл 2,5 % розчину аміназину). Інколи виникає необхідність інтубації і навіть трахеотомії. Обов'язково починають введення антибіотиків.

Госпіталізацію здійснює лікар швидкої допомоги, який повинен мати набір інструментів для інтубації.

Реконвалесцентів виписують із стаціонару після зникнення клінічних симптомів дифтерії і отримання негативних результатів двох бактеріологічних досліджень слизу із мигдаликів і носа на збудника дифтерії з дводенним інтервалом. Осіб з декретованих контингентів допускають до роботи після додаткового, також дворазового, бактеріологічного дослідження в умовах поліклініки з негативним результатом (не раніше ніж через 3 дні після виписування з лікарні).

Диспансеризація

Після виписування зі стаціонару особи, що перехворіли на дифтерію, перебувають під наглядом лікаря КІЗу, їх необхідно звільняти від занять фізичною культурою і важкої фізичної праці протягом 3-6 міс.

Віддалені результати лікування при ускладненнях міокардитом і паралічами, як правило, сприятливі, однак реконвалесцентів тривалий час (не менше 1 року) мають спостерігати кардіолог і невропатолог.

Профілактика та заходи в осередку

Основу профілактики дифтерії складає активна імунізація, яку проводять у плановому порядку всім дітям (див. додаток 6) і далі дорослим через кожні 10 років.

У зв'язку з епідеміологічним неблагополуччям дуже скорочено перелік абсолютних протипоказань до проведення вакцинації – злоякісні новоутворення, лімфогранулематоз, період застосування імунодепресантів і променевої терапії; ураження центральної нервової системи з демієлінізацією (підгострий і хронічний лейкоенцефаліти, гострий розсіяний енцефаломієліт, розсіяний склероз, прогресуючі спадкові захворювання); гідроцефалія в стадії декомпенсації; колагенові захворювання; гемобластози і злоякісні лімфоми; епілепсія з частими нападами. За наявності тимчасових протипоказань всіх осіб, котрі підлягають імунізації, розподіляють на 2 категорії. До 1-ї категорії належать діти, які перенесли гострі інфекційні та неінфекційні захворювання. Їх вакцинують у поліклініці через 2 тиж. після одужання, у сумнівних випадках – в умовах стаціонару. Другу категорію складають діти, які мають хронічну соматичну патологію. Щеплення їм проводять в умовах стаціонару або денного стаціонару після консультації імунолога та відповідного спеціаліста. Щеплення роблять через 2 тиж. від початку ремісії, після премедикації протягом 2 днів до щеплення, в день його здійснення і ще 5 днів після (антигістамінні препарати в поєднанні з адаптогенами у віковій дозі).

В епідемічному осередку раціонально організувати перевірку стану імунітету. Використання РНГА дозволяє виявити неімунних до дифтерії осіб протягом декількох годин. За захисний рівень імунітету вважають показник 0,1 МО/мл. За особами з нижчим рівнем антитіл необхідно встановити медичне спостереження з метою раннього виявлення у них клінічних симптомів дифтерії. Контактних, які мають титр протидифтерійних антитіл нижче від захисного, слід імунізувати одноразово, а серонегативних – дворазово (з інтервалом 30 днів) АД-анатоксином з наступною ревакцинацією через 6 міс. За наявності протипоказань до імунізації доцільними є превентивна санація антибіотиками, виведення з осередку та спостереження.

В епідемічному осередку проводять раннє виявлення, ізоляцію і госпіталізацію хворих, а також пошук бактеріоносіїв У всіх хворих на ангіну обов'язково беруть мазки з ротоглотки і носа на дифтерійну паличку.

Госпіталізувати слід не лише хворих з явною дифтерією, але й підозрілих на цю хворобу. В осередку дифтерії будь-яку ангіну (навіть без бактеріологічного підтвердження) слід розцінювати як дифтерію. Хворі на ГРВІ підлягають обов'язковому обстеженню на наявність дифтерійної палички і за умови її виявлення діагностується дифтерія. В санепідемстанцію подають термінове повідомлення. За контактними здійснюють медичне спостереження протягом 7 днів. Воно передбачає щоденний огляд, термометрію, однократне бактеріологічне дослідження на дифтерійне носійство. До одержання результатів декретовані групи підлягають карантину. В дитячих закладах медичний огляд дітей і персоналу здійснює отоларинголог щоденно. Виявлених носіїв токсигенних штамів ізолюють і лікують. Якщо виникли повторні захворювання на дифтерію у дитячому закладі, групу (або весь заклад) роз'єднують на 7 днів. У приміщенні роблять заключну дезінфекцію, а дітей патронують вдома. Носіїв нетоксигенних культур в умовах загальної імунізації не ізолюють. В епідемічному осередку роблять заключну дезінфекцію (білизни, постільних речей, іграшок), використовуючи 1-2 % розчин хлораміну, кип'ятіння або пароформалінову камеру.

Носіїв токсигенних штамів дифтерійних паличок виявляють планово: у дітей при їх вступі до дитячих закладів і в соматичні лікарні, у дорослих – при вступі на роботу в дитячі заклади, у пологові будинки, а також при госпіталізації до ЛОР-відділення.

Виявлені носії токсигенних дифтерійних паличок з дозволу епідеміолога можуть лікуватись вдома, а особи з декретованих груп підлягають обов'язковій госпіталізації. Оскільки причинами стійкого бактеріоносійства є зниження опірності організму, а також хронічні захворювання носоглотки, практикують вітамінізацію, ультрафіолетове опромінювання, місцеве лікування йодинолом, лазером, ультразвуком; імунофан, метилурацил, пентоксил, аміксин, протефлазид. Обов'язковому бактеріологічному обстеженню на дифтерію підлягають всі хворі з будь-якими нашаруваннями на мигдаликах, у тому числі хворі на ангіну, інфекційний мононуклеоз, захворювання крові тощо.

МЕНІНГОКОКОВА ХВОРОБА

(INFECTIO MENINGOCOCCIEA)

Менінгококова хвороба – антропонозна гостра хвороба з групи інфекцій дихальних шляхів, що спричинюється менінгококом Neisseria meningitidis і характеризується клінічним поліморфізмом у вигляді назофарингіту, гнійного менінгіту і сепсису.

Історичні дані. Менінгококова хвороба в найбільш яскравій формі епідемічного цереброспінального менінгіту відома з давніх часів. Як самостійна хвороба епідемічний цереброспінальний менінгіт був виділений і детально описаний у 1805 році G.Vieusseux після великого спалаху в Женеві. Новий етап у вивченні менінгококової хвороби почався у 1887 р., коли A.Weichseibaum виявив збудника в цереброспінальній рідині і детально його описав. У 1899 р. V.Osler виділив менінгокок з крові.

Етіологія Збудник менінгококової хвороби – Neisseria meningitidіs – належить до роду Neissersaceae (мал.7). Існує дев’ять різних серотипів менінгокока: А,В,С,D, 29-Е, X, Y, Z, W-135. Це грам негативний диплокок із середнім діаметром 0,6-0,8 мкм. Має форму кавового зерна, у типових випадках розміщується попарно всередині нейтрофільних гранулоцитів. Культивується в аеробних умовах на середовищах, які містять сироватку крові людини або тварини. Менінгокок продукує токсичні речовини, що мають властивості екзот- і ендотоксинів; при руйнуванні бактерій звільняється сильний ендотоксин. Менінгокок малостійкий щодо факторів зовнішнього середовища, гине через кілька годин при кімнатній температурі, при 60°С - через 10 хв., при 70°С – через 5 хв. При охолодженні гине, тому доставляти матеріал для дослідження треба в оптимальних температурних умовах – у водяній бані при температурі 37°С. Дезинфікуючі розчини є високоефективними.

Мал.7. Neisseria meningitidis

Епідеміологія. Джерелом збудника є хвора людина і здорові носії. В епідеміологічному відношенні небезпечніші особи з менінгококовим назофарингітом. Вони виділяють менінгококи протягом 3-4 тиж. Хворі з іншими клінічними формами інфекції заразні лише в тих випадках, коли на слизовій оболонці носоглотки містять менінгококи. При генералізованій інфекції це спостерігається лише у 18 % хворих. Здорове носійство може тривати 2-6 тиж. Воно частіше трапляється в осіб з хронічними запальними змінами в носоглотці. На 1 хворого припадає до 2000 здорових носіїв і більше. При спорадичній захворюваності носійство не перевищує 1 %, під час епідемії охоплює 35-45 % контактних осіб. Епідеміологічною передумовою зараження є скупчення людей в тісному приміщенні.

Збудник дуже чутливий до високих температур, ультрафіолетових променів, дії дезінфектантів, мало стійкий до низьких температур.

Механізм передачі менінгококів крапельний. Виділенню збудника сприяють кашель, чхання, нежить. Максимум захворювань припадає на лютий–квітень. Хворіють люди різного віку, найчастіше діти до 10 років. Можуть спостерігатись як спорадичні випадки, так і епідемічні спалахи, що частіше виникають у дитячих колективах, гуртожитках, казармах. Періодичність спалахів складає 10-30 років. Епідемії спричиняють переважно менінгококи серогрупи А, а спорадичні захворювання в міжепідемічному періоді – серогруп В і С. Після перенесеної інфекції залишається стійкий типоспецифічний імунітет.

Патогенез і патоморфологія. Носоглотка – місце первинної локалізації (ворота інфекції) і розмноження менінгококів. У типових випадках розвиток інекції має три стадії: 1) назофарингіт, 2) менінгококемія, 3) менінгіт. На будь-якій стадії розвиток патологічного процесу може зупинитись. У більшості випадків (85 – 90 %) пербування збудника на слизовій оболнціносоглотки не супроводжується помітними місцевими і загальними змінами, і закінчується транзиторним або більш тривалим здоровим носійством. Основний шлях поширення менінгокока в організмі – гематогенний. Бактеріємія супроводжується масивним розпадом менінгококів – токсемією. Бактеріємія з токсемією призводять до ураження ендотелію судин. Під час бактеріємії (менінгококцемії) менінгококи з кров’ю можуть потрапляти в судинне сплетення і епендиму шлуночків мозку, а через цереброспінальну рідину – в підпавутинну поржнину. При менінгококемії уражується судинна оболонка очей, що призводить до увеїту, іридоцикліту, панофтальміту. Можливий розвиток ендокардиту, пневмонії, ушкодження нирок, надниркових залоз.

У патогенезі менінгіту важливу роль відіграє гематоенцефалічний бар’єр (ГЕБ), який складається з ендотеліальних клітин капілярів і мікроглії. На “пропускних пунктах” ГЕБ здійснюється контроль не стільки за розмірами молекул, скільки за їх безпекою і потребою в даний момент у відповідній структурі мозку. Бірлогічно активні речовини – гістамін, серотонін, гепарин, кініни і система комплементу – суттєво підвищують проникність ГЕБ. Враховуючи деякі функціональні особливості головного мозку і оточуючу його структурну систему, можна схематично так представити патогенез менінгококового енцефаліту. І. Проникнення збудника через ГЕБ, подразнення рецепторів м’якої мозкової оболонки, ліквороутворюючих систем токсичними факторами і запальним процесом.II. Секреція цереброспінальної рідини зі збільшенням її клітинних і білкових складових частин. III. Порушення циркуляції крові в мозкових і оболонкових судинах, затримка резорбції ЦСР. IV. Набряк і набухання мозку, переподразнення оболонок мозку і корінців* черепних і спинномозкових нервів.

У мозкових оболонках відбуваються розширення судин, стаз, ексудація, клітинна проліферація за ходом судин, вихід лейкоци­тів у цереброспінальну рідину, утворення навколосудинних- інфіль­тратів, гнійну розплавлення. Запальний процес поширюється нав-колосудинними (периваскулярними) просторами у речовину голов­ного мозку (менінгоенцефаліт). М'яка мозкова оболонка не розтя­гується, тому збільшення об'єму мозку внаслідок його набряку, а також збільшення кількості цереброспінальної рідини призводять до мозкової гіпертензії. У кінцевому результаті декомпенсація мозкової гіпертензії може призвести до зміщення головного мозку вздовж церебральної осі, вклинення мигдаликів мозочка у великий (потиличний) отвір і защемлення довгастого мозку зі швидким розвитком паралічу центру дихання, а потім — судинного центру.

У патогенезі особливо тяжких форм менінгококової хвороби, особливо менінгококемії, провідну роль відіграє інфекційно-ток­сичний шок. Він виявляється як гострий судинний колапс на тлі тяжкої інтоксикації. Токсемія призводить до гемодинамічних роз­ладів і порушення мікроциркуляції в органах і тканинах, до дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВЗ-синдрому),, різкого порушення метаболічних процесів, водно-електролітної рів­новаги функції ендокринних залоз. Прогресуючий інфекційно-ток­сичний шок може стати причиною тяжкого ураження надниркових залоз, нирок (шокова нирка) з наступним розвитком гострої їх не­достатності.

М'яка мозкова оболонка і мозок при менінгіті набряклі, гіперемійовані (мал.8), напружені, мозкові закрутки згладжені. На м'якій моз­ковій оболонці виявляють скупчення гнійної або серозно-гнійної маси жовтого, жовто-сірого або зеленувато-сірого кольору. Скуп­чення гною на поверхні півкуль великого мозку іноді утворює своєрідний гнійний очіпок або шапочку (мал.9). З оболонок головного моз­ку запальний процес може поширюватись на оболонки спинного мозку, черепні нерви. Якщо перебіг хвороби тривалий, внаслідок надмірного скупчення ексудату в мозкових шлуночках і гіперсекреції цереброспінальної рідини розвивається гостра запальна во­дянка головного мозку, особливо значна у немовлят.

При менінгококцемії виявляють типові зміни в судинах, тром­бози, крововиливи в різних органах, нерідко —у надниркових за­лозах. Септичні форми менінгококової хвороби характеризуються судинними і дегенеративними змінами паренхіматозних органів — септична селезінка, гломерулонефрит, ендокардит; ознак уражен­ня головного і спинного мозку та їх оболонок може не бути.

Мал.8. Геморагії в мозку

Мал.9. Гнійне запалення

Клініка. Інкубаційний період коливається від 2 до 10 діб, у середньому він складає 3-4 доби.

Розрізняють локалізовані та генералізовані форми менінгококової хвороби. До локалізованих відносять здорове бактеріоносійство та гострий назофарингіт, до генералізованих – менінгококцемію (сепсис), менінгіт, менінгоенцефаліт. Можуть спостерігатись також рідкі клінічні форми інфекції – ендокардит, артрит, пневмонія, іридоцикліт, панофтальміт.

З клінічних форм найчастіше реєструється менінгококовий назофарингіт. Початок гострий. Хворі скаржаться на біль у голові, закладення носа, нежить. Задня стінка носоглотки гіперемічна, набрякла, лімфоїдні фолікули гіперплазовані. Збільшуються підщелепні та шийні лімфатичні вузли. Температура тіла може залишатися нормальною, але здебільшого підвищується до 38 °С і вище. Гарячка триває лише 1-3 дні. Ніяких специфічних проявів менінгококовий назофарингіт немає. Хворі, як правило, почуваються задовільно і швидко одужують. Однак назофарингіт може бути продромом генералізованих форм хвороби.

Менінгококцемія розпочинається раптово. Гарячка досягає 38-39 °С. Одночасно виникають інші ознаки інтоксикації: загальна слабкість, біль голови та у м'язах спини, кінцівок, спрага, блідість. Через 4-6 год з'являється висипка, яка має такі особливості (мал.10): вона геморагічна; неправильної форми і різних розмірів, частіше у вигляді зірочок; висипань багато, переважно на сідницях, стегнах, гомілках, тулубі; забарвлення елементів висипки різноманітне, що зв'язано з підсипаннями; у центрі висипного елемента з'являється некроз шкіри (мал.11,12) і в подальшому відторгаються некротичні маси. Геморагічна висипка може поєднуватись з розеольозною і розеольозно-папульозною

Мал.10. Екзантема при менінгококцемії

Мал.11. Некроз пальців рук

Мал.12. Зона некрозу ноги

Для менінгококцемії характерні також інші геморагічні прояви: крововиливи в склери, кон'юнктиви, слизову оболонку носоглотки; маткові, носові, шлункові кровотечі. Ураження серцево-судинної системи проявляються глухістю серцевих тонів, тахікардією, аритмією, гіпотонією.

Часто уражаються суглоби, переважно дрібні. Наслідки артриту, як правило, сприятливі. Зрідка виникає іридоцикліт зі зміною кольору райдужної оболонки на іржавий.

Гарячка переміжного типу. Спостерігаються виражена інтоксикація, помірний ціаноз, тахікардія, гіпотонія. Шкіра суха, язик покритий нальотом. Можуть з'явитися корчі, розлади свідомості, вогнищеві ураження нервової системи.

Дуже тяжкий перебіг має блискавичний варіант менінгококцемії, так звана швидкоплинна пурпура, або синдром Уотерхауза–Фрідеріксена, що є результатом крововиливів у наднирники. Він характеризується бурхливим початком: стрімко підвищується температура тіла (яка через короткий проміжок часу змінюється гіпотермією), з'являються озноб, біль голови, блювота. Вже в перші години на шкірі та слизових оболонках виникає геморагічна висипка. Вона стає рясною, з'являються значні крововиливи в шкіру. Можливі носові, маткові та шлункові кровотечі. На кінцівках, а потім на тулубі виникають багряно-синюшні плями. Наростає серцево-судинна недостатність (ціаноз, ниткоподібний пульс, різка гіпотонія аж до колапсу), задишка, порушення ритму дихання. Розвивається інфекційно-токсичний шок. Хворі втрачають свідомість, з'являються рухове збудження, корчі. Різко виражені менінгеальні явища, загальна гіперестезія. Без замісної гормонотерапії хвороба швидко закінчується смертю.

Менінгококовий менінгіт також розпочинається раптово: підвищується температура тіла, з'являються дуже сильний біль голови та блювання (яке не пов’язане з їжею і не приносить полегшення) без нудоти. У деяких хворих бувають поліморфна еритематозна або короподібна висипка, помірні явища ринофарингіту, які швидко зникають. Далі виникають корчі, частіше в малих дітей. Типова поза хворого – він лежить на боці з відкинутою назад головою і приведеними до живота колінами (поза «лягавого собаки») (мал.13). Ін'єкція судин склер, обличчя червоне; у половини хворих довкола носових отворів, на губах, вушних раковинах – герпетична висипка з крововиливами. Пульс частий, артеріальний тиск знижується. Тони серця ослаблені, в легенях – сухі, іноді вологі хрипи.

Мал.13. Типова поза хворого при менінгіті

Найхарактерніші зміни спостерігаються з боку нервової системи: гіперестезія, світлобоязнь, ригідність потиличних м'язів, симптоми Керніга, Брудзинського, Гійєна. У немовлят часто виявляють симптом «підвішування» Лесажа, напруження і випинання тім'ячка, пірамідні патологічні знаки. У тяжких випадках хворі втрачають свідомість.

Причиною смерті найчастіше є гостре набухання і набряк головного мозку. При цьому на фоні загального інтоксикаційного і менінгеального синдромів спостерігаються втрата свідомості, різка задишка, багряно-синюшне обличчя, блювання «фонтаном», гикавка, розлади дихання і серцево-судинної діяльності, клоніко-тонічні корчі, збудження або депресія, пригнічення корнеальних рефлексів, звуження зіниць і млява їх фотореакція, згасання менінгеальних симптомів.

Внаслідок набряку та набухання головний мозок може зміститись і вклинитись у великий потиличний отвір, через що різко порушується кровопостачання органа. Синдром вклинення характеризується загальними клоніко-тонічними судомами, рясним потом, гіперемією обличчя, брадикардією, яка швидко змінюється на тахікардію, порушеннями дихання – спочатку задишка, потім дихання типу Чейна-Стокса. Смерть настає від зупинки дихання.

До ускладнень менінгококової хвороби належить також інфекційно-токсичний шок. Захворювання може супроводжуватися синдромом церебральної гіпотензії. Перебіг хвороби дуже тяжкий, з вираженими токсикозом і зневодненням організму. Менінгеальні симптоми можуть посилюватися, але здебільшого зникають. Розвиваються гіпотонія м'язів і арефлексія. У новонароджених западає тім'ячко.

При менінгококовому менінгоенцефаліті з перших днів хвороби переважають енцефалітні явища: втрата свідомості, судоми, паралічі та парези. Можуть погіршуватися зір, слух, якщо процес переходить на стовбурові утвори на дні IV шлуночка, виникають дихальні та серцево-судинні розлади. Менінгеальні явища можуть бути слабовираженими. Глибина втрати свідомості залежить від ступеня ураження мозку.

Аналіз крові при менінгококовій інфекції виявляє нейтрофільний гіперлейкоцитоз із зсувом формули вліво, збільшену ШОЕ. Для менінгіту характерні зміни ліквору: витікає з підвищеним тиском (до 600 мм вод. ст.), струменем або частими краплями (більш як 50-70 крапель за 1 хв); мутний, молочно-білого кольору або гнійний; виявляється клітинно-білкова дисоціація, нейтрофільний плеоцитоз; кількість білка збільшена, цукру і хлоридів – знижена. При стоянні ліквору випадає груба фібринова плівка. Реакції Панді та Нонне-Апельта різко позитивні.

Діагностика. менінгококової хвороби базується на клінічних і епідеміологічних даних. Бурхливий розвиток гнійного менінгіту серед повного здоров'я або після легкого назофарингіту, особливо в поєднанні з геморагічною висипкою, є свідченням менінгококової інфекції.

Для лабораторного підтвердження діагнозу вирішальне значення має виділення збудника з носоглотки, крові, ліквору, елементів висипки. Мазок із задньої стінки носоглотки беруть натще або через 3-4 год після їди стерильним ватним тампоном на зігнутому дроті, який кінцем догори вводять за м'яке піднебіння; забраний матеріал при витягуванні не повинен торкатися зубів, слизової оболонки щік і язика, щоб не зазнав антимікробної дії слини. Кров одержують з вени, ліквор – при люмбальній пункції. Посів потрібно робити біля ліжка хворого і до початку антибіотикотерапії. Оскільки менінгококи дуже вибагливі до умов культивування, для їх розмноження необхідні штучні середовища з додаванням людського або тваринного білка (кров, сироватка, молоко) та обмежений діапазон температур – 35-37 °С. Тому матеріал доставляють у лабораторію в теплому стані (у термосі або переносячи за пазухою). Слиз з носоглотки слід висівати на сироватковий агар з додаванням ристоміцину або лінкоміцину з метою пригнічення росту грампозитивних коків.

Одночасно роблять мікроскопію «товстої» краплі крові, взятої з м'якоті пальця або мочки вуха та ліквору. Мазки фарбують метиленовим синім або за Грамом у модифікації Калини. Менінгококи в мазках мають вигляд грамнегативних диплококів з капсулами, які розташовані поза лейкоцитами або внутрішньоклітинно. Результати бактеріоскопії негайно повідомляють лікарю. Кінцевий результат бактеріологічного дослідження мазка з носоглотки лабораторія дає на 4-й день, крові та ліквору – не раніше 7-го дня.

Останнім часом у практику впроваджені імунологічні методи експрес-діагностики, що дозволяють знайти антиген менінгокока в спинномозковій рідині за допомогою реакції коаглютинації, ензим-мічених антитіл (РЕМА), методу зустрічного імуноелектрофорезу, імунофлюоресценції, латекс-аглютинації.

Серологічне підтвердження можна одержати в РНГА з менінгококовими еритроцитарними діагностикумами серогруп А, В і С. Кров досліджують у динаміці з інтервалом 5-7 днів.

Диференційний діагноз. Під час епідемічних спалахів і за наявності чіткого менінгеального синдрому діагностика менінгококової хвороби не є складною. У спорадичних випадках запідозрити її значно важче, особливо менінгококовий назофарингіт. Клінічна картина останнього дуже нагадує вірусні ринофарингіти. Діагноз тут можна встановити на підставі бактеріологічного і вірусологічного дослідження носоглоткового слизу або переконливих епідеміологічних даних. При вірусних ринофарингітах аналіз крові частіше свідчить про лейкопенію, антибіотикотерапія неефективна.

Менінгококцемію слід відрізняти від хвороб, які супроводжуються геморагічним синдромом. При геморагічному васкуліті (хвороба Шенлейна–Геноха) висипка має вигляд симетричних плям з петехій або папуло-геморагій, що часто поєднується з гематурією та кишковою кровотечею; запалення мозкових оболонок немає. Тромбоцитопенічна пурпура (хвороба Верльгофа) характеризується поступовим початком, температура тіла не підвищується, висипка у вигляді синців, що розташовані на будь-яких ділянках тіла, симптоми менінгіту відсутні. Інших змін крові, крім тромбоцитопенії, немає.

При грипі також може з'явитись петехіальна висипка, але частіше на обличчі, шиї, слизовій оболонці рота, у клінічній картині домінують інтоксикація і катаральне запалення верхніх дихальних шляхів; за наявності менінгеальних ознак змін у лікворі немає або вони незначні й свідчать про серозне запалення, в аналізі крові – лейкопенія, лімфоцитоз.

Висипка, що спостерігається іноді на початку менінгококової інфекції, може нагадувати кір, скарлатину та єрсиніози. Проте при захворюванні на кір вона з'являється після продромального періоду з вираженими катаральними явищами, характерними є плями Бельського–Філатова–Копліка, етапність висипань, наступне висівкоподібне лущення. Для скарлатини типовими є зміни слизової оболонки ротоглотки – яскрава гіперемія, ангіна (частіше фолікулярна або лакунарна), «малиновий» язик, точкова висипка на гіперемічному фоні шкіри зі згущенням у природних складках, білий носогубний трикутник, стійкий білий дермографізм, пластинчасте лущення шкіри.

Єрсиніози, крім того, супроводжуються ураженням суглобів, дисфункцією кишок, гепатоспленомегалією.

Менінгококовий менінгіт важливо якомога раніше відрізнити від туберкульозного менінгіту, який у 1/3 хворих починається поступово, розвивається частіше в осіб молодого віку з первинним туберкульозним вогнищем у легенях або інших органах. У початковий період, що триває 1-3 тиж., зберігається субфебрильна температура тіла. Менінгеальні симптоми наростають поступово. З 2-3-го тижня порушуються функції черепних нервів, частіше III та VIII пар. У крові помірний лейкоцитоз і збільшення ШОЕ. Зміни ліквору серозного характеру – спинномозкова рідина з опалесценцією, іноді ксантохромна, є білково-клітинна дисоціація, лімфоцитарний плеоцитоз, різко знижений вміст цукру; після 12-24 год стояння утворюється ніжна фібринова сіточка; можна виявити мікобактерії туберкульозу.

Вірусні менінгіти характеризуються гострим початком, вираженим менінгеальним синдромом і, на відміну від менінгококового менінгіту, серозними змінами ліквору. Останній прозорий, з лімфоцитарним плеоцитозом, вміст білка нормальний або незначно підвищений. Ці зміни поєднуються з клінікою захворювання, яке зумовлене певним збудником: при ентеровірусній інфекції – герпангіна, міалгії, дисфункція кишок, екзантема, плевродинія; при аденовірусній інфекції – поліаденіт, фарингіт, кон'юнктивіт, гепатолієнальний синдром; при епідемічному паротиті – паротит, субмаксиліт, можливі орхіт, панкреатит.

Лептоспірозний менінгіт буває серозним або гнійним, розвивається на фоні гарячки, болю в м'язах, жовтяниці, ниркової недостатності, геморагічного синдрому. Діагноз підтверджують виявленням лептоспір у крові, сечі, лікворі та реакцією мікроаглютинації.

Субарахноїдальний крововилив також починається раптово, з сильного болю голови, блювоти, менінгеального синдрому. У диференційній діагностиці допомагають анамнез (трапляється частіше у хворих на гіпертонічну хворобу, склероз судин головного мозку, при травмах), дослідження ліквору – ксантохромія, наявність вилужених еритроцитів. На очному дні виявляють звуження судин сітківки за гіпертонічним типом.

Гнійне запалення мозкових оболонок можуть спричиняти пневмококи, гемофільна паличка Афанасьєва–Пфейфера, стрептококи, стафілококи, гриби, що їх слід розрізняти за допомогою бактеріологічного дослідження ліквору. Однак є деякі клінічні особливості. Пневмококовий менінгіт частіше буває вторинним, характеризується тяжким і бурхливим перебігом, схильністю до рецидивів. У перші дні хвороби з'являється вогнищева симптоматика ураження центральної нервової системи. У хворих можна виявити нейтрофільний лейкоцитоз, збільшену ШОЕ; ліквор молочно-білого кольору, містить велику кількість білка і нейтрофілів. Гнійний менінгіт, зумовлений паличкою Афанасьєва–Пфейфера, характеризується поступовим початком, хвилеподібним перебігом. Найчастіше хворіють діти. Розвиваються токсикоз, диспепсія. Ліквор зеленого кольору, мутний, плеоцитоз досягає (10-15)´10⁹/л.

Диференційно-діагностичні ознаки менінгітів різної етіології наведені в табл. 2.

 

Таблиця 2. Диференційно-діагностичні ознаки менінгітів різної етіології

Симптом	Менінгококовий менінгіт	Вторинний гнійний менінгіт	Серозні (вірусні) менінгіти	Туберкульозний менінгіт
Початок Гарячка Біль голови Блювання Ригідність м’язів потилиці Симптом Керніга Зміни аналізу крові Зміни ліквору за кольором тиск плеоцитоз білок глюкоза плівка	Раптовий Висока Дуже сильний Часто, без нудоти Виражена Виражений Лейкоцитоз, нейтрофільоз Молочна до гнійної, мутна Помірно або значно підвищений Значний нейтрофільний Помірне або значне збільшення Помірне зниження Груба, часто у вигляді осаду	Гострий Висока Виражений Часто Виражена Виражений Лейкоцитоз, нейтрофільоз Білувата до зеленуватої, мутна Значно підвищений Значний нейтрофільний Значне збільшення Зниження У вигляді осаду	Гострий, рідше поступовий Висока Сильний на початку хвороби Часто, на початку хвороби Помірна Виражений на початку хвороби Лейкопенія або нормоцитоз, лімфоцитоз Безколірна або з легкою опалесценцією Помірно підвищений Помірний лімфоцитарний Норма або помірне збільшення Норма Не буває	Поступовий, рідше підгострий Довготривала Різко виражений, нападами у половини хворих Рідко, поступово стає частішим Поступово наростає Наростає поступово, виражений більше за ригідність м’язів потилиці. Нормоцитоз або лейкопенія, лімфоцитоз Ксантохромна, з опалесценцією Злегка або помірно підвищений Помірний лімфоцитарний Значне збільшення Значне зниження Фібринозна «сіточка»

Лікування. Хворі на менінгококову інфекцію підлягають негайній госпіталізації. При тяжких формах хвороби терапія набуває характеру невідкладної допомоги.

Найефективніші бензилпеніцилін і його напівсинтетичні аналоги. Після встановлення діагнозу або навіть за підозри на менінгококовий менінгіт негайно призначають бензилпеніцилін з розрахунку 300-500 тис. ОД на 1 кг маси тіла на добу; добову дозу вводять з інтервалом 4 год, а дітям до 2 міс. – кожні 3 год внутрішньом'язово. Першу дозу (3 млн ОД) доцільно ввести перед відправленням хворого до стаціонару. Необхідність призначати великі дози пеніциліну, ампіциліну, оксациліну обумовлена тим, що вони мають низьку проникність через гематоенцефалічний бар'єр. Щоб проникання збільшити, внутрішньовенно вводять кофеїн-бензоат натрію, лазикс, ізотонічний глюкозо-сольовий розчин. Якщо організм не переносить пеніцилін, можна призначити левоміцетину сукцинат розчинний внутрішньом'язово, тетрациклін, цефалоспорини ІІІ покоління (цефтриаксон, цефотаксим), фторхінолони (левофлоксацин). У випадку інфекційно-токсичного шоку етіотропну терапію доцільно розпочати левоміцетином сукцинатом, який має бактеріостатичну дію (вже на догоспітальному етапі негайно вводять 1,0 г). Одночасно вводять преднізолон внутрішньовенно в дозі 3-10 мг/кг маси тіла. Показаннями до відміни антибіотиків при менінгіті є суттєве клінічне покращення, нормалізація температури тіла, зникнення менінгеальних знаків і дані люмбальної пункції – у лікворі повинні переважати лімфоцити, а цитоз – не перевищувати 100 клітин.

З метою боротьби з токсикозом вводять достатню кількість рідини, вітамінів, використовують оксигенотерапію. Одночасно проводять дегідратацію у зв'язку з загрозою набухання мозку – показані гіпертонічні розчини глюкози (10-20 %), хлориду натрію і кальцію (10 %), альбумін, концентрована суха плазма, діуретики (лазикс, діакарб, манітол, сечовина, еуфілін, реосорбілакт). Для усунення ацидозу призначають 4 % розчин гідрокарбонату натрію внутрішньовенно.

При тяжких формах менінгококової хвороби вводять глюкокортикоїди (преднізолон і його аналоги, при набряку-набуханні головного мозку – краще дексазон), протисудомні засоби (седуксен, сибазон, діазепам, натрію оксибутират), дезінтоксикаційні та судинні препарати (реосорбілакт, реополіглюкін, трентал, компламін).

Менінгококцемія і загроза розвитку ДВЗ-синдрому потребують призначення гепарину, інгібіторів протеаз (трасилол, контрикал, гордокс), свіжозамороженої плазми. Для підвищення захисних сил організму вводять внутрішньовенно нормальний або полівалентний людський імуноглобулін (сандоглобулін).

Носіїв менінгокока не госпіталізують, не обов'язково госпіталізувати й хворих на менінгококовий назофарингіт, але вони підлягають ізоляції від колективу в домашніх умовах. Санація їх в основному місцева: полоскання 0,05-0,1 % розчинами калію перманганату, 0,02 % фурациліну, натрію гідрокарбонату, при стійкому носійстві – УФО, ультразвук, лазер, імуноглобулін, загальнозміцнювальні та десенсибілізувальні препарати. При назофарингіті середньої тяжкості призначають антибіотики пеніцилінового ряду, левоміцетин, макроліди, рифампіцин 3-5 днів. Для санації носіїв також використовують антибіотики: дорослим – ампіцилін або левоміцетин протягом 4 днів, дітям – ті самі препарати у віковому дозуванні. У закритих колективах дорослих використовують рифампіцин протягом 2 днів. Важливого значення надають лікуванню супутніх хвороб носоглотки, в необхідних випадках за участю отоларинголога.

Реконвалесцентів виписують із стаціонару після повного клінічного одужання без обов'язкового бактеріологічного дослідження на носійство. У колектив можна допускати після одноразового контрольного бактеріологічного дослідження слизу з носоглотки, забраного через 5 днів після виписки зі стаціонару чи клінічного одужання після лікування вдома у зв'язку з назофарингітом. У випадку локалізованої форми менінгококової інфекції подальше спостереження не проводять.

Диспансерний нагляд за реконвалесцентами, які перенесли генералізовану інфекцію, триває впродовж 2 років. Його здійснює дільничний лікар за консультації невропатолога, психіатра, окуліста. На 1-му році обстежують 1 раз у 3 міс., на 2-му – 1 раз у півроку. Носіїв менінгокока звільняють від профілактичних щеплень на 1 міс., реконвалесцентів після назофарингіту – на 2 міс., а після генералізованих форм менінгококової інфекції – на 6 міс.

Профілактика та заходи в осередку. На кожний випадок генералізованої форми менінгококової інфекції, а також бактеріологічно підтвердженого назофарингіту подається термінове повідомлення до санепідемстанції, на групові захворювання (5 випадків і більше) – позачергове донесення міністерству охорони здоров'я.

При групових захворюваннях і в закритих колективах накладають 10-денний карантин, включаючи медичний огляд за участю ЛОР-лікаря і щоденну термометрію. В оточенні хворого проводять бактеріологічне дослідження усіх контактних осіб: дітей – 2 рази, дорослих – 1 раз. Дітям віком до 7 років з профілактичною метою вводять імуноглобулін (1,5-3 мл). Виявлені носії та хворі на назофарингіт підлягають санації. На період санації носіїв виводять з дитячих закладів, з колективів дорослих – не ізолюють. Носіїв, яких було виявлено в сімейних осередках, у дитячі заклади не допускають, але в колективах, які вони відвідували, бактеріологічне обстеження не проводять.

В епідемічному осередку розосереджують людей, які спілкувались, проводять провітрювання, кварцове опромінювання та ретельне вологе прибирання приміщень з використанням дезінфекційних засобів, кип'ятіння посуду; у стаціонарі персонал повинен працювати в масках. В окремих випадках при спалахах приймають рішення про розпуск колективу на 10-20 днів. Заключну дезінфекцію в епідемічних осередках не проводять.

З метою специфічної профілактики в період епідемічного неблагополуччя застосовують менінгококову вакцину з серогруп А, В і С. Щеплення роблять: дітям від 1 до 7 років включно; учням ПТУ і перших класів шкіл-інтернатів, студентам перших курсів інститутів і технікумів; особам, які проживають у гуртожитку; дітям, яких приймають у дитячі будинки. При зростанні рівня захворюваності понад 20 випадків на 100 тис. населення вакцинацію проводять поголовно. Для екстреної профілактики вакцину вводять у перші 5 днів після виявлення першого випадку генералізованої форми менінгококової інфекції – контактним в епідемічному осередку, а також особам, які вступають до колективу з епідемічного осередку. Необхідно проводити роз'яснювальну роботу серед населення, щоб забезпечити раннє звертання хворих з гарячкою і назофарингітом.