Аллергодиагностика

В 1906 г. Пирке, опираясь на наблюдения о повышенной ре­активности к туберкулезной палочке зараженного организма,

предложил использовать кожные тесты с туберкулином для ди­агностики туберкулеза, точнее, туберкулезной инфекции. Для характеристики чувствительности к туберкулину Пирке ввел по­нятия аллергии и ее полярного варианта — анергии. Из много­численных модификаций "старого туберкулина Коха" закрепил­ся препарат "очищенных белковых дериватов" — ППД (англ. PPD — Purified Protein Derivatives). Это комплекс освобожден­ных от питательной среды бактериальных пептидов, которые в сумме представляют собой "аллерген туберкулезной палочки" — действующее начало туберкулина. Иными словами, туберку­лин — не мономолекулярный фактор, а смесь микробных ан­тигенов, которые после достаточно жесткой (денатурирующей) обработки сохраняют способность выявлять ГЗТ к микобактериям туберкулеза.

Проба Пирке предусматривала введение препарата через скарифицированную кожу. Позже (в 1910 г.) для повышения точности метода туберкулин стали вводить внутрикожно (проба Манту) [2, 3]. Препарат дозируют и туберкулиновых единицах (ТЕ). В одной ТЕ ППД содержится 0,00006 мг сухой массы ту­беркулина. Обычная дозировка составляет 2 ТЕ. Ее вводят в объеме 0,1 мл в ладонную поверхность предплечья, результат учитывают по диаметру инфильтрата через 72 ч. Отсчет ведется с 5 мм, папулы меньшего размера (2—4 мм) считают сомнитель­ными. Различают слабую (5—9 мм), среднюю (10—14 мм) и вы­раженную (15—16 мм) аллергию. Начиная с 17 мм у детей и под­ростков и с 21 мм у взрослых, реакции считают гиперергическими. При появлении везикулы, лимфангита или регионарного лимфаденита реакции считают гиперергическими независи­мо от размера инфильтрата. Гиперемию любого размера без ин­фильтрата воспринимают как сомнительный результат, спра­ведливо полагая, что в таких случаях не задействованы главные эффекторы ГЗТ — сенсибилизированные Т-лимфоциты и мак­рофаги.

Гиперчувствительность к туберкулину возникает через 3—8 нед. после заражения и сохраняется многие годы, исчезая лишь после элиминации туберкулезной палочки из организма (на­пример, после длительной химиотерапии). Это означает, что по туберкулиновым пробам можно судить о зараженности микобактериями туберкулеза, картируя зоны эндемичности туберку­лезной инфекции. Труднее дифференцировать активные и из­леченные формы болезни. Наиболее надежны реакции высокой интенсивности, усиление туберкулиновых проб (на 6 мм и бо­лее) или переход от отрицательной реакции к положительной (вираж туберкулиновой пробы). Это отражает активацию эндо­генной инфекции или реинфицирование извне. Лица с гиперергическими реакциями чаще страдают туберкулезом, а у многих детей повышение чувствительности к туберкулину предшеству­ет заболеванию. Вообще, туберкулиновые пробы наиболее на­дежны именно в детском возрасте, когда вероятность неактив­ных очагов достаточно мала.

Отрицательные пробы у здоровых людей (так называемая "положительная анергия") настораживает при риске заражения туберкулезом. Впрочем, не все согласны с тем, что негативные тесты непременно говорят об отсутствии противотуберкулезно­го иммунитета. Дело в том, что объем, занимаемый агрегатами мононуклеарных клеток вокруг капилляров и придатков кожи (ключевой гистологический признак ГЗТ), напрямую не связан с диаметром уплотнения: выраженная инфильтрация на биопсийных препаратах иногда наблюдается и при отрицательных пробах с туберкулином [23 ].

Что касается диагностики непосредственно туберкулеза, то, несмотря на то, что чувствительность к туберкулину у больных с активными формами заболевания в среднем выше, чем при ла­тентной инфекции, возможны исключения, которые снижают достоверность туберкулиновых проб. Они, например, слабеют и даже становятся негативными у больных злокачественными но­вообразованиями (особенно на фоне лимфогранулематоза), при аутоиммунной патологии, иммунодепрессивной терапии, исто­щения, острых вирусных инфекциях, СПИДе. Дети, как прави­ло, не реагируют на туберкулин в экзантемном периоде кори, но, выздоравливая, обретают прежний уровень туберкулинопозитивности. Кожная чувствительность к туберкулину исчезает и у больных с тяжелым прогрессирующим течением туберкулеза. Причины этой так называемой "негативной анергии" неясны. Они могут быть связаны с избытком гуморальных блокирующих факторов (например, микобактериальных микозидов, остро­фазных белков); с задержкой сенсибилизированных Т-лимфоцитов в лимфатических узлах (для туберкулеза характерна лимфопения за счет обратимого дефицита CD4⁺ Т-клеток); с гипер-продукцией цитокинов, супрессируюших аллергические реак­ции [23]. Подобно другим системным заболеваниям, цитокиновый профиль при туберкулезе варьирует в различных участках тела, отражая степень их вовлечения в патологический процесс [27]. Вот почему анергия кожи не всегда сочетается с ослабле­нием чувствительности к туберкулину других тканей.

Следует, наконец, помнить, что повышенная реактивность к туберкулину возникает после специфической вакцинации. Она обязательна в России, причем первая прививка делается тотчас после рождения (см. ниже). Поствакцинальная аллергия слабее постинфекционной, а главное, быстрее угасает.

В целом пробы с туберкулином сыграли большую роль в изу­чении туберкулеза и до сих пор, несмотря на ограничения и противоречия, остаются одним из главных эпидемиологических маркеров туберкулезной инфекции, помогая оперативному вы­явлению лиц, подлежащих усиленному контролю.