Специализированные методики, направленные на определение уровня выраженности симптоматики птср

«Структурированное клиническое диагностическое интервью» — СКИД (Structured Clinical Interview for DSM — SCID) — модуль ПТСР. Наличие утвердительных ответов на вопросы, направленные на диагностический критерий А, дают интервьюеру основание для дальнейшей беседы по следующим блокам вопросов, направленных на диагностические критерии B, C, D, E, F. При необходимости для постановки окончательного диагноза могут привлекаться независимые эксперты. Авторами методики предусмотрена возможность ее дальнейших модификаций в зависимости от конкретных задач исследования.

«Шкала для клинической диагностики ПТСР» (Clinical-administered PTSD Scale — CAPS). Шкала применяется, как правило, дополнительно к Структурированному клиническому интервью (СКИД). Ее используют, если в ходе интервью диагностируется наличие каких-либо симптомов ПТСР или всего расстройства в целом. «Шкала для клинической диагностики ПТСР» позволяет оценить частоту встречаемости и интенсивность проявления индивидуальных симптомов расстройства, а также степень их влияния на социальную активность и производственную деятельность пациента. С помощью этой шкалы можно определить степень улучшения состояния при повторном исследовании по сравнению с предыдущим, валидность результатов и общую интенсивность симптомов.

CAPS разработана в двух вариантах. Первый вариант предназначен для диагностики тяжести текущего ПТСР как в течение прошлого месяца, так и в посттравматическом периоде в целом. Второй вариант CAPS предназначен для дифференцированной оценки симптоматики в течение последних двух недель.

CAPS состоит из четырех разделов, соответственно четырем диагностическим критериям ПТСР (А, В, С, Д). Каждый раздел (кроме раздела А, в который заносится вид травматического события) включает от 5 до 7 симптомов, соответствующих данному критерию. Важно подчеркнуть, что критерии С, D и E требуют, чтобы не было проявлений симптома до травмы. Интервьюер должен уточнить, что у пациента манифестация симптомов С и D произошла именно после травмы. Если в прошлом месяце состояние пациента соответствовало диагностическим критериям ПТСР, то оно автоматически определяется как удовлетворяющее критериям ПТСР, развившегося в посттравматический период.

При проведении диагностики необходимо помнить, что время рассмотрения проявлений каждого симптома — 1 месяц. Формулировки ключевых моментов шкал оценки могут быть зачитаны пациенту (как при определении интенсивности симптома, так и частоты его проявления). Это позволит получить максимально корректные оценки.

С помощью вопросов шкалы определяется частота встречаемости изучаемого симптома в течение предшествующего месяца, а затем оценивается интенсивность проявления симптома. Каждый вопрос оценивается по пятибалльной шкале с точки зрения выраженности симптома и частоты его проявления.

Оценка частоты > 1 и оценка интенсивности > 2, отражая реальные проблемы, связанные с данным симптомом, могут служить основанием для заключения о его наличии. Эти зачетные оценки суммируются отдельно по шкале «интенсивность» (I) и шкале «частота симптомов» (F). Полученные в результате суммирования оценки складывают и получают общий балл (T). Авторами методики получены средние шкальные оценки для групп лиц, переживших различные травматические события. При этом в каждой группе отдельно вычислены средние показатели для людей с ПТСР и без проявлений ПТСР (норма). Это позволяет психологу-диагносту в последующей работе сопоставить оценку обследуемого со статистическими показателями соответствующей ему группы.

CAPS желательно использовать в комплексе с прочими методами диагностики (самооценочными, поведенческими, физиологическими).

«Шкала оценки влияния травматического события — ШОВТС (Impact of Event Scale-R — IES-R).

Первый вариант ШОВТС был опубликован в 1979 г. Горовицем с соавторами (Horowitz M. J., Wilner N. et al., 1979). Созданию этой шкалы предшествовали эмпирические исследования Горовица. Первое было посвящено изучению взаимосвязи воображения и стрессовых расстройств, которое показало, что навязчивые образы сопутствуют травматическому опыту. Второе его исследование было направлено на анализ симптомов и поведенческих характеристик для поиска стратегий индивидуального лечения в зависимости от различных стрессоров, таких как болезнь, несчастный случай, утрата любимого человека. Эта работа и привела к созданию опросника IES. Опросник состоит из 15 пунктов, основан на самоотчете и выявляет преобладание тенденции избегания или вторжения (навязчивого воспроизведения) травматического события.

Следующий этап исследований заключался в выявлении, клиническом описании и проверке противостояния этих двух тенденций в процессе краткой терапии. Результаты исследования привели Горовица к теоретическим представлениям о существовании двух наиболее общепринятых специфических категорий переживаний, возникающих в ответ на воздействие травматических событий. К первой категории относятся симптомы вторжения (термин «вторжение» (intrusion — англ.) иногда переводится как «навязывание»), включающие ночные кошмары, навязчивые чувства, образы или мысли. Ко второй категории относятся симптомы избегания, включающие попытки смягчения или избегания переживаний, связанных с травматическим событием, снижение реактивности. Основываясь на своих взглядах по поводу реагирования на травматические стрессоры, Горовиц (Horowitz M. J., 1976) определил реакции, которые входят в сферу вторжения и избегания. Эти симптомы являлись первоначальной областью измерений IES. Преимущество IES, таким образом, состояло в том, что содержание самоотчета было привязано к специфическим жизненным событиям, а также в специфике измеряемых показателей. По сути, IES выявлял В и С критерии диагностики ПТСР, так как публикация IES предшествовала изданию 3-й редакции Американского диагностического стандарта для психических нарушений (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders — DSM-III; APA, 1980) и официальному принятию «посттравматического стрессового расстройства» (ПТСР) в качестве самостоятельной нозологической единицы. Можно сказать, что данные, собранные при помощи IES, определенным образом подтвердили выделение ПТСР как диагностической категории.

IES получила широкое распространение, в многочисленных работах продемонстрировано достоинство этого инструмента. Так, были проведены серии исследований на ветеранах Вьетнама (Schwarzwald J. et al., 1987; Solomon Z., 1989) на смешанных выборках (Neal L. et al., 1994), а также на жертвах стихийных катастроф, в частности, при исследованиях последствий землетрясений (Anderson К. М., Manuel G., 1994; Can V. J. et al., 1992; Kaltreider N. B. et al., 1992; Lundin Т., Bodegard M., 1993; Paton D., 1990), пожаров (Koopman G., et al., 1994; Maida C. A, 1989; McFarlane A. C., 1988), наводнений (Green B. L. et al., 1994), ураганов (Waters К. А., 1992), а также на жертвах преступлений и катастроф — железнодорожных, транспортных и других (Yule W., Udwin О., 1991), в которых получены убедительные выводы о пригодности IES для определения реакции на травмирующие жизненные события, для частичного предсказания того, кто будет переживать дистресс через определенное время, и определения динамики реакций на травматические события по прошествии времени, что важно для исследователя, заинтересованного в изучении проявления психологической реакции на травматические события. IЕS была использована во многих исследованиях, посвященных криминальной виктимизации, при изучении взрослых, которые в детстве подверглись насилию (Alexander Р., 1993; Murphy S. M. et al., 1988), и взрослых, чьи дети подверглись насилию (Kelley S. J., 1990); жертв сексуального насилия (Resick P. A. et al., 1988), с помощью IES изучались психологические реакции у больных раком (Cella D. F. et al., 1990), влияние травматических событий на работников служб быстрого реагирования. (Fullerton С. S. et al., 1992). В нашей стране ШОВТС получила распространение в начале 1990-х гг. в ряде исследований, посвященных изучению психологических последствий аварии на ЧАЭС, а также проведенных на контингенте ветеранов войны в Афганистане. ШОВТС входила в комплекс психодиагностических методик, используемых в рамках русско-американского проекта по изучению психологических и психофизиологических аспектов посттравматического стрессового расстройства, где были показаны хорошие дифференциально-диагностические возможности методики. В последующем был выполнен целый ряд исследований с использованием ШОВТС на различных контингентах испытуемых.

Существуют многочисленные данные, полученные с помощью IES, свидетельствующие о целесообразности ее использования, валидности, надежности и универсальности. Оценка валидности распределений пунктов по субшкалам вторжения и избегания проводилась с помощью факторного анализа, который показал наличие двух факторов. Вопросы из субшкалы избегания вошли в 1-й фактор с нагрузками от 0,39 до 0,86, а пункты из субшкалы вторжения имели коэффициенты от 0,09 до 0,34. Во 2-й фактор вошли вопросы из субшкалы вторжения с нагрузками от 0,58 до 0,75, в то время как пункты из субшкалы избегания имели коэффициенты от 0,11 до 0,35. Когда проверялись все вопросы, то нагрузка на гипотетический фактор была выше, чем на другой фактор, что можно рассматривать как высокий уровень согласованности между распределениями пунктов двух субшкал.

Проверка шкалы на надежность показала, что коэффициенты внутренней согласованности, полученные для обеих субшкал в трех измерениях для двух групп, как отдельно, так и комбинированно, располагаются в интервалах от 0,79 до 0,92.

Однако, несмотря на это, была предпринята попытка пересмотра оригинальной IES. Новый вариант IES-R способен диагностировать не только такие симптомы ПТСР, как «вторжение» и «избегание», но и симптомы гипервозбуждения, которые входят в диагностический критерий DSM-IV и являются составной частью психологической реакции на травматические события. В новый вариант опросника вошло семь дополнительных пунктов, 6 из которых относятся к критерию D «гипервозбуждения» из DSM-IV (злость и раздражительность; гипертрофированная реакция испуга; трудности с концентрацией; психофизиологическое возбуждение, обусловленное воспоминаниями, бессонница) и один вопрос добавлен на выявление «флэшбэков» — новый пункт «вторжения» выявляет переживаемые заново состояния, схожие с диссоциативными. Один вопрос — «У меня есть трудности с засыпанием и пробуждением» — был разделен на два независимых пункта. Первое утверждение — «У меня есть трудности с пробуждением» — имеет высокую корреляцию с пунктами субшкалы «вторжение», поэтому он был отнесен к пунктам этой субшкалы. Другое утверждение — «У меня есть трудности с засыпанием» — вошло в новую субшкалу «гипервозбуждение», так как оно сильно коррелирует с пунктами этой субшкалы и слабо с пунктами субшкалы «вторжение». Эти дополнительные пункты были случайным образом распределены между 7 пунктами вторжения и 8 избегания первой версии IES, и таким образом «Шкала оценки влияния травматического события — пересмотренная» (IES-R) стала содержать 22 пункта.

Важной задачей при создании IES-R являлось сохранение сопоставимости с IES, поэтому не был изменен недельный период, упоминаемый в инструкции, а также схема баллов, предложенная Горовицем в первой версии: 0 — для ответов «нет», 1 — «совсем редко», 3 — «иногда», и 5 — «часто». Это позволяет исследователям, использующим IES-R, сравнить результаты субшкал «вторжение» и «избегание» с IES. Предполагается, что пересмотр порядка пунктов, разделение пункта, связанного с проблемами сна, добавление 6 пунктов «гипервозбуждения» и одного пункта «вторжения», окажет минимальное несущественное влияние на ответы по этим 15 пунктам.

Русскоязычный вариант «Шкалы оценки влияния травматического события» (IES-R) разрабатывался и апробировался в Лаборатории психологии посттравматического стресса и психотерапии РАН. При изучении его надежности использовался весь массив данных, полученных на выборках нормальной популяции, профессионалов, род деятельности которых связан с постоянным риском для здоровья и жизни, а также популяции, подвергшейся воздействию потенциально психотравмирующих событий (ветераны войны в Афганистане, ликвидаторы последствий аварии на ЧАЭС, беженцы). Результаты этого исследования (коэффициент α-Кронбаха, стандартизованная α, а также показатели надежности, полученные методом расщепления теста пополам) показали, что русскоязычная версия «Шкалы оценки влияния травматического события» обладает достаточно хорошей надежностью.

Подсчет данных обследования производится соответственно «ключам». Отдельно подсчитываются суммы баллов (в соответствии с выбранными испытуемым вопросами) по трем субшкалам опросника. Авторами методики получены средние шкальные оценки для групп лиц, переживших различные травматические события. При этом в каждой группе отдельно вычислены средние показатели для людей с ПТСР и без проявлений ПТСР (норма). Это позволяет психологу-диагносту в последующей работе сопоставить оценку обследуемого со статистическими показателями соответствующей ему группы.

«Миссисипская шкала» (МШ) направлена на оценку степени выраженности посттравматических стрессовых реакций у ветеранов боевых действий (Keane T. M. et al., 1987, 1988). В настоящее время МШ является одним из широко используемых инструментов для измерения признаков ПТСР. Содержащиеся в опроснике пункты входят в 4 категории, три из них соотносятся с критериями DSM: 11 пунктов направлены на определение симптомов вторжения, 11 — избегания и 8 вопросов относятся к критерию физиологической возбудимости. Пять остальных вопросов направлены на выявление чувства вины и суицидальности.

Исследования показали, что МШ обладает необходимыми психометрическими свойствами, а высокий итоговый балл по шкале хорошо коррелирует с диагнозом «посттравматическое стрессовое расстройство», что побудило исследователей к разработке «гражданского» варианта МШ.

«Гражданский» вариант МШ обладает высокой внутренней согласованностью (0,86), хотя и несколько более низкой, чем военный вариант (0,94) (Vreven D. et al., 1995).

В нашей стране «Миссисипская шкала» получила распространение в начале 1990-х годов в ряде исследований, посвященных изучению психологических последствий аварии на ЧАЭС, а также проведенных на контингенте ветеранов войны в Афганистане. «Миссисипская шкала» входила в комплекс психодиагностических методик, используемых в рамках русско-американского проекта по изучению психологических и психофизиологических аспектов посттравматического стрессового расстройства, где были показаны хорошие дифференциально-диагностические возможности методики (Тарабрина Н. В. с соавт., 1992, 1994, 1996, 1997).

Надежность методики определялась по показателям α-Кронбаха, стандартизованной α, а также методом расщепления теста пополам. Показатели надежности русскоязычной версии «Миссисипской шкалы» совпадают с таковыми для оригинальной версии этой методики.

«Военный» вариант МШ состоит из 35, а «гражданский» — из 39 утверждений. Каждое из утверждений оценивается по пятибалльной шкале Ликкерта. С целью сбалансирования «тенденции согласия», опросник включает не только «прямые» пункты, согласие с которыми испытуемого оценивается как наличие у него того или иного искомого признака (симптома), но и так называемые «обратные» пункты, отрицательные ответы на которые являются значимыми. Подсчет результатов осуществляется путем поэтапного суммированием баллов по «прямым» и «обратным» утверждениям. Итоговая оценка МШ, позволяющая выявить степень воздействия перенесенного индивидом травматического опыта, представляет собой сумму двух промежуточных суммарных показателей «прямых» и «обратных» пунктов.

Итоговый показатель, полученный с помощью методики, может быть сопоставлен со среднестатистическими показателями (отдельно для «гражданского» и «военного» варианта МШ), полученными на различных выборках популяции, подвергшейся воздействию потенциально психотравмирующих событий (ветераны войны в Афганистане, ликвидаторы последствий аварии на ЧАЭС, беженцы), профессионалов, род деятельности которых связан с постоянным риском для здоровья и жизни, а также нормальной популяции.

«Краткая шкала тревоги, депрессии и ПТСР» (Hart В. В., 1996) переведена на русский язык и адаптирована И. О. Котенёвым, 1996. Шкала предназначена для первичного выявления признаков ПТСР у лиц, переживших любого рода психические травмы. Шкала состоит всего из 10 пунктов и предполагает ответы «да» или «нет» на ясно сформулированный вопрос: «Со времени пережитого критического инцидента (чрезвычайных обстоятельств) или психической травмы испытываете ли Вы в большей степени, чем обычно, следующие состояния?» Обработка результатов состоит в простом подсчете количества утвердительных ответов: чем больше ответов «да» дает обследуемый, тем выраженнее у него негативные психологические последствия травматизации, такие как тревога и депрессия, наиболее специфичные проявления ПТСР. «Пороговым» значением для определения наличия нарушений психического состояния являются более 4 ответов «да». Психолог должен создать у испытуемого установку на трезвую и искреннюю оценку своего психического состояния: необходимо снять тревогу в связи с предполагаемым использованием данных диагностики. Подсчет результатов проводит сам обследуемый.

Данную шкалу целесообразно использовать для скрининговых обследований больших контингентов, в том числе — в «полевых» условиях. Она может применяться и в качестве инструмента самодиагностики последствий психической травмы, а также включаться в анкетные опросы личного состава, направленные на выявление лиц, нуждающихся в психологической поддержке или помощи.

«Опросник травматического стресса» (ОТС) разработан И. О. Котеневым (1996, 1997). Опросник состоит из 110 пунктов-утверждений, часть которых взята из других методик: СМИЛ (Собчик Л. Н., 1990) и Опросника диссоциативности DIS-Q (Van der Hart O., 1993), а остальные сформулированы специально для ОТС.

Согласно инструкции, испытуемому предлагается с помощью 5-балльной шкалы Лайкерта (от «абсолютно верно» до «абсолютно неверно») оценивать каждое из утверждений, исходя из его соответствия собственному состоянию. 56 пунктов являются «ключевыми» для оценки выраженности симптомов постстрессовых нарушений; 15 пун­ктов входят в дополнительную «шкалу депрессии», отражающую наличие у испытуемого чувства вины, пониженный фон настроения и ряд других специфичных проявлений психогенного депрессивного состояния; 9 пунктов составляют три оценочных шкалы («лжи», «аггравации» и «диссимуляции»), позволяющие контролировать степень искренности испытуемого, его склонность подчеркивать тяжесть своего состояния или отрицать наличие психологических проблем. Кроме того, в опросник включены резервные и «маскирующие» утверждения, препятствующие непроизвольному пониманию испытуемым основной направленности теста. С целью сбалансирования «тенденции согласия» опросник включает «прямые» пункты, согласие с которыми испытуемого оценивается как наличие у него того или иного искомого признака (симптома), и так называемые «обратные» пункты, отрицательные ответы на которые являются значимыми.

Тестирование может проводиться индивидуально или в форме группового обследования, так как опросник имеет единую форму предъявления и начинается с письменной инструкции. Результаты обрабатываются наложением заранее изготовленных ключей на заполненный бланк с ответами испытуемого. В ключе выделяются «прямые» (не требующие перекодирования при подсчете) и «обратные» утверждения, ответы на которые должны быть перекодированы: ответам «5» («абсолютно верно») и «4» («скорее верно») присваиваются соответственно значения 1 и 2, а ответам «1» («абсолютно неверно») и «2» («скорее неверно») — 5 и 4. Затем простым суммированием подсчитываются значения контрольных шкал: L («ложь»), Ag (аггравация), Di (диссимуляция); основных шкал: ПТСР — А(1) (событие травмы), В (повторное переживание травмы — «вторжение»), С (симптомы «избегания»), D (симптомы гиперактивации), F (дистресс и дезадаптация) и ОСР – А(1) (событие травмы), b (диссоциативные симптомы), с (повторное переживание травмы — «вторжение»), d (симптомы «избегания»), е (симптомы гиперактивации), f (дистресс и дезадаптация), а также дополнительной шкалы «depres» (депрессия).

Итоговые показатели ПТСР и ОСР получаются в результате суммирования значений основных субшкал: ПТСР = A(1)+B+C+D+F и ОСР = А(1)+b+c+d+e+f.

Полученные «сырые» значения переводятся в Т-баллы по следующей формуле: Т = 50 + 10(x–M)/S, где Т — результат в Т-баллах, х — «сы­рой» результат по соответствующей шкале опросника; М — среднее значение шкалы (по нормативной выборке); S — стандартное отклонение (по нормативной выборке). Для перевода «сырых» оценок в Т-баллы можно использовать также специальные таблицы. Предусмотрена как табличная (в «сырых» очках и Т-баллах), так и графическая форма вывода результатов. Графическое представление результатов наиболее удобно для интерпретации, так как дает наглядную картину «места» испытуемого по отношению к среднестатистической норме: чем дальше результат в Т-баллах отклоняется вверх от 50, тем сильнее выраженной является та или иная группа симптомов или постстрессовое состояние.

Интерпретация результатов производится как на основе итоговых показателей ПТСР и ОСР, так и субшкал опросника, позволяющих судить об относительной выраженности отдельных групп симптомов. Учитывая сильную положительную корреляцию, существующую между ПТСР и ОСР, в случаях, когда с момента травматизации прошло достаточно много времени (3 месяца и более), можно ограничиться анализом только показателей ПТСР. Если же обследование проводилось непосредственно после критического события (в течение 1 месяца), то целесообразно проанализировать структуру ОСР.

Для качественной интерпретации показателей ОТС целесообразно принимать во внимание континуальную природу постстрессовых нарушений, анализировать структуру профиля. Автор рекомендует следующие операциональные критерии оценки степени выраженности постстрессовых состояний: при значениях шкал ниже 50 Т-баллов симптоматика, как правило, отсутствует; в диапазоне от 50 до 65 Т-бал­лов могут проявляться отдельные незначительно выраженные симптомы постстрессовых состояний; Т-баллы ПТСР или ОСР, равные 65–70, обычно соответствуют диагнозу «частичного» ПТСР или ОСР; при значениях выше 70 Т-баллов вероятность клинически выраженных расстройств заметно возрастает, а в случаях превышения уровня 80 Т-баллов необходимо уточнение клинического диагноза ПТСР или ОСР.

«Опросник травматического стресса» был валидизирован и стандартизирован на большой выборке работников органов внутренних дел объемом 1137 человек, из которых мужского пола — 1054 чел. (средний возраст 28,5 лет), женского — 80 чел. (средний возраст 28,1 года). Результаты изучения конкурентной валидности ОТС свидетельствуют о равномерной представленности в нем критериев постстрессовых состояний, измеряющихся другими психометрическими методиками, прошедшими процедуру эмпирической валидизации и широко используемыми зарубежными, а в последнее время и отечественными авторами.

Надежность (согласованность) показателей ОТС оценивалась по -коэффициенту Кронбаха, который для ПТСР и ОСР превысил 0,8. -коэффициент Фергюсона для этих показателей составил 0,95, что говорит о достаточно высокой дискриминативности теста.