- •Глава 1 современная аддиктология
- •Глава 2
- •2.1. Поведенческая норма
- •2.2. Креативность, норма и зависимое поведение
- •2.3. Гармоничный характер и личность
- •2.4. Зависимость — норма или патология?
- •Глава 3
- •3.1. Структура девиантного поведения
- •3.2. Взаимодействие индивида с реальностью и типы девиантного поведения
- •3.2.1. Делинквентный тип девиантного поведения
- •3.2.2. Аддиктивный тип девиантного поведения
- •3.2.3. Патохарактерологический тип девиантного поведения
- •3.2.4. Психопатологический тип девиантного поведения
- •3.2.5. Основанный на гиперспособностях тип девиантного поведения
- •Глава 4
- •Поведения)
- •4.1. Инфантильность
- •4.1.1. Внушаемость и подражательность
- •4.1.2. Прогностическая некомпетентность
- •4.1.3. Ригидность и упрямство
- •4.1.4. Наивность, простодушие и чувственная непосредственность
- •4.1.5. Любопытство и поисковая активность
- •4.1.6. Максимализм
- •4.1.7. Эгоцентризм
- •4.1.8. Яркость воображения, впечатлений и фантазий
- •4.1.9. Нетерпеливость
- •4.1.10. Склонность к риску и «вкусу опасности»
- •4.1.11. Страх быть покинутым
- •Глава 5
- •5.1. О чем молчат цифры?
- •5.5. Моральные границы: фиксация на старом или восприятие нового?
- •Глава 6
- •6.1. Принципы правового регулирования оказания медицинской помощи
- •6.6. Анонимное оказание наркологической помощи
- •6.7. Содержание понятия «наркологическая помощь»
- •6.9. Особенности правовой регламентации оказания наркологической помощи, обусловленные спецификой наркологической патологии
- •Глава 7 этические аспекты аддиктологии
- •Глава 8
- •Аддиктологии
- •8.1. Психобиология психической зависимости
- •8.2. Нейробиология поведения зависимости
- •8.3. Филогенез поведения зависимости
- •8.4. Типология зависимости
- •8.6. Психическая зависимость и система межиндивидуальной коммуникации
- •Глава 9
- •9.1. Методологические основания
- •9.2. Планирование исследования
- •9.3. Проведение вмешательства
- •9.4. Оценка результатов
- •Глава 10 оценка эффективности лечения в аддиктологии
- •Глава 11
- •11.2. Основные понятия, связанные с употреблением алкоголя. Критерии диагностики алкоголизма
- •11.3. Эпидемиологические данные
- •11.4. Этиология алкоголизма
- •11.4.1. Психологические теории
- •11.4.2. Биологические теории
- •11.4.3. Генетические аспекты
- •11.5. Клиническая симптоматика и типология алкоголизма
- •11.5.1. Алкогольное опьянение (острая алкогольная интоксикация)
- •11.5.2. Патологическое опьянение
- •11.5.3. Осложненное опьянение
- •11.5.4. Синдром отмены алкоголя
- •11.6. Основные паттерны употребления алкоголя
- •11.6.1. Непатологическое употребление алкоголя
- •11.6.2. Запой
- •11.6.3. Непрерывное злоупотребление алкоголем
- •11.7.1. Понятие и клинические формы алкогольной болезни мозга
- •11.7.2. Алкогольный делирий
- •11.7.3. Энцефалопатия Вернике
- •11.7.4. Корсаковский психоз
- •11.7.5. Редкие формы алкогольной энцефалопатии
- •11.7.6. Алкогольная деменция
- •11.7.7. Алкогольный псевдопаралич
- •11.7.8. Алкогольная дегенерация мозжечка
- •11.7.9. Алкогольная полиневропатия
- •11.7.10. Атипичные формы алкогольного поражения мозга
- •11.8.1. Поражение печени
- •11.8.2. Поражение поджелудочной железы
- •11.8.3. Поражение сердца и сосудов
- •11.10. Супружеский алкоголизм
- •11.10.1. Клинико-типологические особенности супружеских пар, страдающих алкоголизмом
- •11.10.2. Концептуальные модели супружеского алкоголизма
- •11.11. Алкоголизм в позднем возрасте
- •11.12. Распознавание злоупотребления алкоголем в общей клинической практике
- •11.13. Лечение алкоголизма
- •11.13.1. Лечение типичных форм острых алкогольных расстройств
- •11.13.2. Особенности лечения алкогольной энцефалопатии
- •11.13.3. Особенности лечения атипичных металкогольных психозов
- •11.13.4. Распространенные ошибки фармакотерапии неотложных состояний у больных алкоголизмом
- •11.13.5. Противорецидивная терапия
- •11.14. Профилактика алкоголизма
- •11.15. Подходы к метаболитной и энзимной терапии в наркологии
- •11.15.1. Механизмы потребностного поведения в обосновании применения метаболитной и энзимной коррекции и терапии химических зависимостей
- •11.15.2. Метаболиты и биопрепараты, используемые как потенциально эффективные в наркологической практике
- •11.15.3. Ограничения применения метаболитной и энзимной терапии
- •11.15.4. Концепция рационального питания и метаболитная терапия
- •11.15.5. Примеры практического применения метаболитной и энзимной терапии в наркологии
- •Глава 12
- •12.1. Общие представления об опиоидах
- •12.2. Систематика опиоидов
- •12.3. Фармакологические свойства опиоидов
- •12.4. Токсикологические свойства опиоидов
- •12.5. Наркогенные свойства опиоидов
- •12.6. Нейробиологические основы опиоидной зависимости
- •12.8. Клинические формы и показатели распространенности опиоидной зависимости
- •12.9. Способы употребления опиоидов
- •12.10. Симптоматика, течение и прогноз опийной наркомании
- •12.10.1. Острая опиоидная интоксикация (наркотическое опьянение)
- •12.10.2. Синдром отмены опиоидов
- •12.10.3. Постабстинентный период и ремиссия опийной наркомании
- •12.11. Психические нарушения у больных опийной наркоманией
- •12.11.1. Расстройства влечений и стойкие изменения личности
- •12.11.2. Расстройства невротического спектра
- •12.11.3. Аффективные расстройства
- •12.11.4. Расстройства пищевого поведения
- •12.11.5. Острые психозы
- •12.12. Диагностика опиоидной зависимости
- •12.13.1. Вирусные гепатиты
- •12.13.2. Вич-инфекция
- •12.13.3. Сифилис
- •12.13.4. Туберкулез
- •12.13.5. Герпес
- •12.13.6. Грибковые заболевания
- •12.13.7. Профилактика инфекционных и венерических болезней у потребителей наркотиков
- •12.13.8. Поражение внутренних органов
- •12.13.9. Поражение нервной системы
- •12.13.10. Смертность лиц, злоупотребляющих опиоидами
- •12.14. Основные методы лечения опиоидной зависимости
- •12.14.1. Лечение синдрома отмены опиоидов
- •12.14.2. Поддерживающая психофармакологическая терапия
- •12.15. Заместительная поддерживающая терапия
- •12.15.1. Нелекарственные методы лечения
- •Глава 13 гашишная наркомания
- •13.1. Эпидемиология
- •13.2. Причины злоупотребления
- •13.3. Фармакология
- •13.4. Клинические проявления
- •13.5. Последствия употребления
- •13.6. Гашишемания у подростков
- •13.7. Неврологические изменения
- •13.8. Гашишные психозы
- •13.9. Лечение
- •Глава 14 зависимость от летучих растворителей
- •14.1. Эпидемиология
- •14.2. Разновидности ингалянтов, способы применения
- •14.3. Клиника острой интоксикации
- •14.3.1. Абстинентный синдром
- •14.3.2. Патологическое влечение к летучим растворителям
- •14.4. Резидуальные психические расстройства
- •14.5. Лечение
- •Глава 15
- •15.1. Эпидемиология
- •15.2. Кокаиновая наркомания
- •15.2.1. Способы употребления и эффекты кокаина
- •15.2.2. Клиника кокаиновой интоксикации
- •15.2.3. Постинтоксикационное и абстинентное состояние
- •15.2.4. Соматические осложнения и внешние признаки злоупотребления кокаином
- •15.2.5. Психические последствия употребления кокаина
- •15.3. Злоупотребление амфетаминами
- •15.3.1. Проявления амфетаминовой зависимости
- •15.4. Эфедроновая наркомания
- •15.4.1. Клиника эфедроновой наркомании
- •15.5. Первитиновая наркомания
- •15.5.1. Клиническая картина
- •15.5.2. Абстинентный синдром
- •15.5.3. Психические и неврологические нарушения при первитиновой наркомании
- •15.6. Фенилпропаноламиновая наркомания
- •15.6.1. Клиника острой интоксикации
- •15.6.2. Клинические проявления зависимости
- •15.6.3. Неврологические нарушения
- •15.6.4. Лечение наркоманий, вызванных кустарными стимуляторами
- •15.7. Наркомания, обусловленная приемом «экстази»
- •15.8. Кофеиновая токсикомания
- •Глава 16 никотиновая зависимость
- •16.1. Клинические особенности
- •16.1.1. Терапия табачной зависимости
- •Глава 17 пищевые аддикции
- •17.1. Нервная анорексия
- •17.2. Нервная булимия
- •Глава 18
- •18.1.2. F65.0 - Фетишизм
- •18.1.3. F65.1— Фетишистский трансвестизм
- •18.1.4. F65.2 — Эксгибиционизм
- •18.1.5. F65.3 — Вуайеризм
- •18.1.6. F65.4 — Педофилия
- •18.1.7. F65.5 — Садомазохизм
- •18.1.8. F65.6 — Множественные расстройства сексуального предпочтения
- •18.1.9. F65.8 — Другие расстройства сексуального предпочтения
- •18.2. Эпидемиология
- •18.3. Клиническая картина
- •18.3.1. Объективные феномены
- •18.3.2. Субъективные феномены
- •18.3.3. Дистония—синтония
- •18.3.4. Компульсивность—импульсивность
- •18.3.5. Аддикция
- •18.3.6. Варианты динамики парафилий
- •18.3.7. Дизонтогенетические расстройства
- •18.3.8. Нарушения психического онтогенеза (дизонтогенез самосознания)
- •18.3.9. Нарушения сексуального онтогенеза (дизонтогенез половой идентичности)
- •18.4. Механизмы психосексуального дизонтогенеза
- •18.4.1. Расстройства формирования базовой половой идентичности
- •18.5. Обследование лиц с сексуальными аддикциями
- •18.5.1. Сексологический анамнез
- •18.5.2. Психологические методы исследования
- •18.6. Лечение
- •И комбинированной техники
- •Глава 19 игровая зависимость (гемблинг)
- •19.1. Эпидемиология
- •19.2. Этиология, патогенез
- •19.3. Характерологические и личностные свойства гемблеров
- •19.4. Социальные факторы риска
- •19.5. Коморбидность
- •19.6. Клинические проявления
- •19.7. Терапия
- •Глава 20
- •20.1. Работоголизм (трудоголизм)
- •20.2. Спортивная аддикция (аддикция упражнений)
- •20.3. Аддикция отношений
- •20.4. Аддикция к трате денег (покупкам)
- •20.5. Религиозная аддикция
- •20.6. Другие нехимические аддикции
- •20.7. Технологические аддикции
- •20.7.1. Интернет-зависимости
- •20.7.2. Зависимость от мобильных телефонов (sms-аддикция)
- •20.8. Любовная аддикция
- •Глава 21 коммуникативные зависимости
- •21.1. Коммуникативные зависимости
- •21.2. Фанатизм
- •Глава 22
- •22.1. Клептомания
- •22.1.1. История вопроса
- •22.1.2. Теоретические модели клептомании и связь ее с другими психическими расстройствами
- •22.1.3. Распространенность и клинико-социальные характеристики лиц, страдающих клептоманией
- •22.2. Зависимые делинквентные кражи
- •22.3. Общие предиспозиционные факторы формирования зависимого воровства
- •22.4. Особенности формирования аддиктивного поведения лиц, совершающих кражи
- •22.5. Судебно-психиатрическая оценка зависимых краж
- •Глава 23
- •Инстинкт —привычка —влечение:
- •Патологические привычные действия
- •Как формы аддикции
- •23.1. Общая клинико-патогенетическая характеристика патологических привычных действий
- •23.2. Трихотилломания (тхм) как «эндогенная» форма расстройств привычек и влечений
- •Глава 24
- •24.1. Нейропсихология и паттерны аддиктивного поведения
- •24.2. Патопсихология и психосемантика аддиктивного поведения
- •24.2.1. Патопсихологические аспекты наркозависимости
- •24.2.2. Креативность и самоактуализация наркозависимых
- •24.2.3. Психологическое исследование особенностей понимания и толкования эмоционально значимых качеств личности наркозависимыми
- •24.2.4. Изучение корреляций между индивидуально-психологическими и психосемантическими характеристиками наркозависимых
- •24.2.5. Патопсихологические аспекты гемблинга
- •24.3. Осознание болезни при наркологических заболеваниях
- •Осознание болезни
- •Мотивационно-поведенческий компонент
- •Глава 25 возрастные аспекты аддиктологии
- •25.4. Клинические особенности наркоманий и токсикомании в подростковом возрасте
- •25.5. Клинические проявления и закономерности течения алкоголизма у подростков
- •Глава 26 тендерные аспекты аддиктологии
- •26.1. Нейрохимические и нейрофизиологические параметры при опийной наркомании: тендерные различия
- •26.2. Психические расстройства при злоупотреблении психоактивными веществами: тендерные различия
- •Глава 27 этнокультурные аспекты аддиктологии
- •Глава 28 судебно-экспертные аспекты аддиктологии
- •28.1. Судебно-психиатрическая наркология
- •28.1.1. Судебно-психиатрическая экспертиза лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами, в уголовном процессе
- •28.1.2. Судебно-психиатрическая экспертиза лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами, в гражданском процессе
- •28.2. Судебно-психиатрическая экспертиза при сексуальных аддикциях (парафилиях)
- •28.2.1. Расстройства сознания при аномальном сексуальном поведении
- •28.2.2. Расстройства самосознания при аномальном сексуальном поведении
- •28.2.3. Расстройства волевой регуляции аномального сексуального поведения
- •Глава 29
- •29.1. Зависимости в структуре психопатологических симптомов и синдромов
- •29.2. Зависимости в структуре психических заболеваний
- •Глава 30
- •Стратегии и основные направления
- •Организации работы по профилактике
- •Наркотизации населения
- •30.1. Мнения представителей министерств и ведомств
- •30.2. Мнения работников системы образования
- •30.3. Мнения медицинских работников
- •30.4. Мнения молодежи
- •30.5. Мнения наркозависимых пациентов
- •Глава 5. Социологические, политологические и идеологи ческие аспекты аддиктологии(п.А. Мейлахс) 63
- •Глава 6. Правовые аспекты аддиктологии (е. И. Цымбал) 91
- •Глава 12. Опиоидная зависимость и последствия злоупотреб ления опиоидами 259
- •Глава 13. Гашишная наркомания (а. В. Погосов) 342
- •Глава 14. Зависимость от летучих растворителей (а. В. Погосов)... 357
- •Глава 16. Никотиновая зависимость
- •Глава 17. Пищевые ацдик1щи (в.Д. Менделевич) 406
- •Глава 18. Сексуальные аддикции (а .А. Ткаченко) 417
- •Глава 19. Игровая зависимость (гемблинг) (а. Ю.Егоров) 490
- •Глава20. «социально приемлемые» формы нехимических
- •Глава 21. Коммуникативные зависимости (в.Д.Менделевич) 520
- •Глава 22. Зависимое воровство (клептомания и делинквентные
- •Глава 23. Инстинкт—привычка —влечение: патологические
- •Глава 24. Нейропсихологические и патопсихологические
- •Глава 29. Проблема коморбиднои патологии в аддиктологии
- •Глава 30. Стратегии и основные направления организации
Глава 25 возрастные аспекты аддиктологии
В последние два десятилетия все специалисты, связанные с проблемами молодежи и подростков, отмечают рост химической зависимости в этой возрастной группе. Особое беспокойство в последнее десятилетие XX в. вызвал бурный рост наркомании, преимущественно героиновой. Кроме того, существенно расширился ассортимент потребляемых ПАВ: появились новые для нашей страны синтетические наркотики — галлюциногены, психостимуляторы.
Параллельно с этим на рубеже веков Россия столкнулась с еще одной новой проблемой — проблемой пивного подросткового алкоголизма. Резко увеличилось число лиц, сочетанно потребляющих два и более ПАВ. Помимо химической зависимости в последние годы получили распространение такие виды нехимической зависимости, как гемб-линг и интернет-аддикции. Поскольку эти явления распространяются преимущественно на подростково-молодежные слои населения, проблема зависимости от ПАВ стала общенациональной и привлекает внимание специалистов самых разных областей знания: от врачей и психологов до социологов и юристов.
25.1. Факторы риска аддиктивного поведения в подростковом возрасте
В наркологии принято выделять три группы факторов, в той или иной степени влияющих на возникновение химической зависимости в обществе. Этосоциальные, психологические и медико-биологические факторы. Следует отметить, что в значительной степени такое деление условно, поскольку эти аспекты часто тесно переплетены между собой и находятся в постоянном взаимодействии, это особенно заметно при изучении их влияния в подростковой популяции (Личко, Битенский, 1991; Пятницкая, Найденова, 2002; Dawes et al., 2000, Schuckit, 2000).
Социальные факторы, способствующие развитию зависимости, можно разделить на две группы — макросоциальные и микросоциальные. Первая группа — это общество, в котором живет человек, включая его историю, культуральные традиции, мораль и нравственные ценности, политические и экономические проблемы, отношение к детям, семье, уровень терпимости к употреблению ПАВ, моду и т. д. Вторая группа — это непосредственное окружение человека, прежде всего семья и люди, с которыми он общается, от которых зависит, друзья и коллеги по учебе и работе и т. д.
Рассмотрим макросоциальные факторы, оказавшие, на наш взгляд, существенное влияние на сегодняшнюю наркологическую ситуацию в стране. Вторая половина 1980-х гг. отмечена последствиями действия Закона о борьбе с пьянством и алкоголизмом от 17.05.85. Законодательно был поднят предельный возраст (до 21 года), с которого разрешалась продажа спиртных напитков. Это сопровождалось резким дефицитом спиртного в торговой сфере, а также ростом нелегального производства и потребления дистиллированного (самогон) и недистиллированного алкоголя (брага, различные домаш-
Факторы риска аддиктивного поведения в подростковом возрасте 617
ние вина и наливки). Резко подскочило потребление суррогатов алкоголя (технические спирты, одеколоны, лосьоны и другие спиртсодержащие жидкости).
В результате действия Закона подростковая популяция в абсолютном большинстве оказалась как бы «отрезана» от употребления легальных спиртных напитков. Следует отметить, что в подростковой среде всегда существовали традиции потребления ПАВ, в том числе и алкоголя. Оценивая ситуацию начала 1980-х гг., можно сказать, что она в целом характеризовалась достаточно низким уровнем потребления наркотиков и токсикантов населением, за исключением асоциальных и антисоциальных семей. Потребление алкоголя отмечалась во всех социальных группах, причем в каждой имелись свои предпочтения. Так, подростки из средних и более состоятельных семей предпочитали вина, а учащиеся профтехучилищ чаще употребляли дистилляты и крепленые вина. Традиции массового употребления пива не было, в силу его дефицита.
Как показали дальнейшие события, аддиктивное поведение после принятия Закона не прекратилось, а приняло иные, более опасные по своим последствиям формы. Во второй половине 1980-х гг. происходит существенный рост потребления психоактивных токсических веществ, главным образом летучих ароматических соединений (ЛАС). Появляются первые сообщения о летальных исходах вследствие отравления от вдыхания паров клея «Момент». Проводятся исследования, показавшие устойчивую связь между токсикоманией вследствие злоупотребления ЛАС в подростковом возрасте и последующим быстрым развитием алкоголизма. Ранняя алкоголизация на том этапе характеризовалась достаточно широким использованием подростками суррогатов и нелегально произведенного алкоголя, отличавшихся высокой токсичностью, что также способствовало более злокачественному течению заболевания. Параллельно с этим в подростковой среде все чаше начинают потреблять наркотические ПАВ (главным образом препараты конопли и опийной группы). Иными словами, к началу 1990-х гг. алкогольные традиции начала 1980-х гг. в подростковой среде в силу объективных причин становятся утраченными.
С начала 1990-х гг. программа борьбы с пьянством и алкоголизмом оказывается фактически свернутой. Это происходит на фоне жесточайшего экономического кризиса, коренных политических перемен. Смена общественного строя и введение свободной торговли приводит к ликвидация государственной монополии, в том числе на производство и реализацию алкогольных напитков.
С этого же времени начинается стремительный рост потребления алкогольных напитков, в том числе и среди молодежи. Во второй половине 1990-х гг. наркологи сталкиваются с новым для практики явлением — пивным алкоголизмом, который получает наибольшее распространение именно в подростково-молодежной среде. Одновременно отмечается резкое увеличение злоупотребления психоактивными веществами: только за периоде 1991 по 1996 гг. отмечалось трехкратное увеличение официально зарегистрированных больных с диагнозом наркомания (Егоров и др., 1998).
В прошлом считалось, что важнейший макросоциальный фактор, способствующий распространению химической зависимости, — уровень жизни, контраст распределения доходов в обществе. Действительно, наиболее широко химическая зависимость распространена среди малообеспеченных слоев. Но оказалось, что и повышение благосостояния жизни общества также способствует алкоголизации и наркотизации: урбанизация привела к большей доступности алкоголя и наркотиков.
Как подчеркивают В. В. Чирко и М. В. Демина (2002), в 1990-е гг. социальный статус больного наркоманией сместился от преобладающего удельного веса антисоциальных и маргинальных элементов к доминированию формально благополучных людей. В число
618
Возрастные аспекты аддиктологии
зависимых начали вовлекаться широкие социальные группы. Следствием этого стало и изменение отношения общества к проблеме наркомании. Она стала восприниматься уже не как нечто экстраординарное, трагическое и пугающее. Принадлежность к числу наркоманов становится в молодежной субкультуре свидетельством «посвященности», «избранности», «элитарности».
«Стиль жизни», мода на употребление алкоголя и наркотиков оказывают влияние как на уровень потребления, так и на предпочтение определенного ПАВ. С другой стороны, макросоциальные факторы могут быть и причиной ограничения употребления алкоголя и наркотиков.
Существенную роль играет распространение информации о ПАВ и химической зависимости, которую получают дети и подростки. Проведенные опросы выявили следующие источники такой информации: художественные и документальные фильмы, телепередачи, газетные и журнальные статьи, беседы со взрослыми (родителями, учителями, врачами), рассказы старших ребят и сверстников.
Массовая культура, как правило, способствует наркотизации. Например, движение хиппи оказало воздействие на массовое употребление марихуаны и галлюциногенов среди молодежи. Врачи, будучи составляющей социального фактора, могут оказывать как положительное (лечение больных с зависимостью, профилактика и ранняя диагностика зависимости), так и отрицательное влияние на наркотизацию (неправильная выписка лекарственных средств, способных вызвать зависимость).
В последнее время большинство исследователей склоняется к выводу, что именно микросоциальные факторы первостепенны в формировании химической зависимости в подростковом возрасте. Ближайшее окружение часто наиболее сильное влияет на алкоголизацию и наркотизацию (Malatestinic et al., 2005). Среди ближайшего окружения следует особенно выделять роль семьи (Kirkcaldy et al., 2004). Половина детей до 10 лет и 90% до 15 лет впервые алкоголизировалась под воздействием ближайших родственников, друзей, знакомых (Шабанов, 1999). Родители-алкоголики или наркоманы — это всегда повышенный фактор риска злоупотребления алкоголем и наркотиками у детей. Как показало исследование исландских ученых, при прочих равных условиях алкоголизация отца может стать решающим фактором раннего приобщения к ПАВ его детей (Adalbjarnardottir, Rafnson, 2002).
Неполная семья неоднократно упоминалась многими авторами и за рубежом, и в нашей стране в качестве обстоятельства, способствующего как делинквентности, так и злоупотреблению ПАВ. Однако немалая часть подростков, обнаруживших склонность и к тому, и к другому, выросла в полных, внешне вполне благополучных семьях. В то же время около 20-25% вполне социально адаптированных тинейджеров, не склонных ни к делинквентности, ни к злоупотреблению ПАВ, воспитываются в нашей стране в неполных семьях (цит. по: Личко, Битенский, 1991). Видимо, дело не просто в неполной семье, а в том, что в ней труднее осуществить правильное воспитание. Роль неправильного воспитания в семье считается значимым фактором, способствующим развитию химической зависимости в будущем (Максимова, 2000).
Не меньшее, а может быть, большее значение имеют семьи «деформированные» (т. е. с отчимом или мачехой) или распадающиеся, где родители находятся на грани развода. Постоянные конфликты неминуемо приводят к противоречивому воспитанию, когда каждый из старших «гнет свою линию» в отношении воспитания ребенка и подростка.
Самым главным фактором считаются асоциальные семьи с пьянством, криминальными склонностями родителей и жестоким отношением внутри семьи друг к другу (Битенский и др., 1989; Hotton, Haans, 2004). С такими семьями связаны безнадзорность
Факторы риска аддиктивного поведения в подростковом возрасте 619
и жестокое отношение к детям. Данный тип воспитания получил название гипопротек-ции с эмоциональной холодностью вплоть до эмоционального отвержения (воспитание по типу «Золушки»). Обстановка дома побуждает подростка искать утешения среди себе подобных в уличных компаниях. Усвоенные от родителей представления о жизни и ее ценностях (асоциальное поведение, злоупотребление спиртным, принципы типа «У кого сила, тот и прав» и т. п.) подростки переносят в уличную группу, образуя свою асоциальную или криминогенную среду. Дурманящие вещества служат главным способом развлечений в подобных группах.
Гипопротекция может сочетаться с хорошим эмоциональным контактом (родители любят своего ребенка, хотя и не занимаются его воспитанием). Такая форма воспитания часто наблюдается в обеспеченных семьях, где родители целиком посвящают себя работе, карьере. В этом случае ребенок растет в ситуации вседозволенности, у него не вырабатывается привычка к организованности, планированию своего поведения. Преобладают импульсы, отсутствие представлений о том, что «хочу» должно быть на втором месте после «надо».
Не меньшее значение имеет гиперпротекция в воспитании, проявляющаяся в двух вариантах. Первый вариант—доминирующая гиперпротекция — выражается в том, что подростка с детства чрезмерно опекают и контролируют, следят за каждым шагом и все за него решают, подавляют малейшую самостоятельность. Второй — потворствующая гиперпротекция — заключается в том, что ребенка безмерно балуют, спешат удовлетворить малейшее желание, без удержу восхищаются как действительными способностями, так и мнимыми талантами, избавляют от всяческих трудностей, от необходимости самому чего-либо добиваться.
Воспитание по типу доминирующей гиперпротекции вызывает у ребенка гипертрофированную реакцию эмансипации. И повзрослевший подросток вообще выходит из-под контроля родителей, становится неуправляемым либо формирует приспособленческий, конформный тип личности, зависимый от влияния окружающей микросреды или от лидера, более активного, чем он сам. Асоциальные группы привлекают таких подростков тем, что там они чувствуют психологическую защищенность, отсутствие давления со стороны родителей. Кроме того, воспитание в условиях высокой моральной ответственности приводит к нервным срывам, формированию комплекса неполноценности при неудачах. У подростка возникает страх пред ситуацией напряженности, испытания, что в дальнейшем может стать толчком к употреблению ПАВ.
Потворствующая гиперпротекция (воспитание по типу «кумира семьи») приводит к формированию эгоцентризма, завышенной самооценки, непереносимости трудностей и препятствий на пути к удовлетворению желаний. При первых же столкновениях с реальностью такие подростки испытывают фрустрацию, что вызывает социальную дезадаптацию. Это может привести подростка к употреблению ПАВ.
И наконец, альтернирующее воспитание, когда к ребенку предъявляются противоречивые требования, в семье отсутствуют устои и традиции, а нормы поведения непостоянны, не менее опасно для формирования личности. Неконгруэнтность, т. е. несоответствие слов родителей интонации и мимике, часто встречается в случаях скрытого эмоционального отвержения ребенка, глубоко переживающего эту ситуацию. Он тонко чувствует фальшь отношений, понимает, что он «лишний», что его не любят. Еще более негатив-, ные последствия дает неустойчивое эмоциональное отношение со стороны родителей, особенно матери. Имеется в виду непоследовательность, немотивированность эмоциональных проявлений, когда похвала или упреки зависят от настроения взрослых, а не от объективного поведения ребенка. В результате ребенок усваивает, что все (ласка и не-
620
Возрастные аспекты аддиктологии
жность, раздражительность и строгость) зависит не от его поведения, а от внешних причин, обстоятельств, времени. Это приводит к формированию представления, что изменения своего психического состояния не зависят от собственных усилий. Став взрослым, такой человек, желая поднять настроение (если оно «не хочет» повышаться само собой), использует ПАВ.
Помимо семьи большую роль играют друзья, соученики. Если их интересы никак не связаны с употреблением ПАВ, это достаточно мощный фактор противодействия аддик-тивному поведению. Наоборот, если компания, ближайшие друзья вовлечены в употребление ПАВ, то вероятность последующей алкоголизации и/или наркотизации индивида существенно возрастает. Приблизительно такое же влияние будут оказывать коллеги по работе, трудовой коллектив, куда попадает человек.
В одном из последних обзоров, посвященных микросоциальным факторам риска злоупотребления ПАВ подростками, В. Д. Москаленко (2004) выделяет как факторы риска, так и факторы защиты, препятствующие злоупотреблению. К факторам риска относятся: злоупотребление ПАВ родителями и другими родственниками, негативные отношения между родителями и детьми, плохой контроль родителей за поведением ребенка и его окружением, отсутствие руководства со стороны родителей жизнью ребенка, развод родителей и их неадаптированность к повторному браку, оторванные от реальности ожидания родителей в отношении ребенка, малая забота о детях и недостаточная сплоченность семьи, плохая успеваемость в школе, предпочтение мнения сверстников мнению родителей, проблемы с правоохранительными органами, низкий уровень притязаний подростков на будущее. К факторам защиты относятся: воспитание в семье с высокими морально-религиозными принципами, правильные социальные установки, отраженные в соответствующих правилах внутрисемейного поведения, сплоченность в семье и позитивные взаимоотношения в ней, интеллектуально-культурная ориентация жизни в семье, эмоциональная близость подростка с матерью и друг ими членами семьи, уважение семейных ценностей, привитые с детства навыки правильного общения с людьми, интерес к учебе и хорошая успеваемость.
Психологические факторы риска возникновения зависимости — это совокупность мотивов, побуждающих к употреблению алкоголя и наркотиков. Они определяют индивидуальный процесс приобщения к ПАВ. К ним относятся трудности приспособления к окружающей среде, конфликтность, неудовлетворенность, непонятость людьми, утомление, робость, осознание своей неполноценности, иными словами — фрустрация, состояние психического дискомфорта при неудовлетворении тех или иных потребностей. Именно наличие низкого фрустрационного порога представляется важнейшим психологическим фактором развития психической зависимости.
Часто молодые люди, употребляющие ПАВ, не могут объяснить причину своей зависимости. Они сводят все к непосредственным субъективным ощущениям, возникающим после приема ПАВ: изменению сознания, эйфории, релаксации. Были установлены три типа личностных мотиваций употребления ПАВ: 1) позитивная («для получения удовольствия»); 2) негативная («защита от тоски»); 3) нейтральная («для приспособления к окружающим», «по привычке»). Тем не менее в условиях отечественных реалий основным мотивом приема ПАВ у подростков является именно утрированная конформность со стремлением любой ценой быть «своим» в референтной микрогруппе, т. е. «нейтральная» мотивация приобретает первостепенное значение (цит. по: Чирко, Демина, 2002).
А. Е. Личко (1985) подчеркивал, что важную роль в развитии аддиктивного поведения играют преморбидные особенности личности, точнее — особые типы акцентуации характера.
Факторы риска аддикгивного поведения в подростковом возрасте
621
На примере ранней алкоголизации у подростков можно проследить, как та или иная акцентуация влияет на становление алкогольного варианта аддиктивного поведения. Подростки с акцентуациями неустойчивого, эпилептоидного, гипертимного и истеро-идного круга наиболее склонны к выпивкам. Алкоголизация у неустойчивых — это результат их тяготения к легким развлечениям, способность бездумно попадать под дурное влияние. Побудительный мотив — получить веселое настроение. Это перекликается с мнением К. Леонгарда (1989), что общей характерологической особенностью, предрасполагающей к алкоголизму, является сниженная способность к самоконтролю, тенденция действовать по минутному впечатлению. У неустойчивых акцентуантов чаше встречаются неглубокие степени опьянения. Сходный с неустойчивыми тип алкоголизации отмечается и у гипертимных подростков. У эпилептоидных подростков картина алкоголизации иная: короткая стадия эйфории, затем опьянение по дисфорическому типу — агрессия, аутоагрессия, может быть сексуальное насилие. Эпилептоиды напиваются до тяжелых степеней опьянения. Для них алкоголизация — это своеобразная «разрядка» накопившегося напряжения и раздражения. Истероиды и в алкоголизации остаются демонстративными: преувеличивают степень опьянения, с пафосом рассказывают сверстникам о большом количестве спиртного, которое они могут выпить. Иногда изображают алкогольных эстетов: рассказывают сверстникам, что они употребляют только элитные алкогольные напитки, причем определенного сорта.
А. Е. Личко (1983,1985) подчеркивал, что именно акцентуанты неустойчивого круга наиболее подвержены риску развития аддиктивного поведения в целом, поскольку именно у них наиболее развита реакция группирования со сверстниками. С мнением А. Е. Личко полностью перекликаются и современные данные А. В. Надеждина (2002), проанализировавшего характерологические черты подростков с героиновой наркоманией, находящихся на стационарном лечении.
Вместе с тем в других исследованиях особенностей акцентуаций характера подростков с аддиктивным поведением и наркоманией было выявлено преобладание эпилептоидного и истероидного типа (Гузиков и др., 1993). В недавних публикациях появились сообщения о преобладании гипертимных и конформных акцентуантов наряду с эпилеп-тоидными в наркотизирующейся подростковой популяции (Романов, 2001). Есть исследования, где приводятся данные о преобладании различных типов акцентуаций при разных формах наркомании: среди больных эфедроновой наркоманией чаще всего встречаются истероидные акцентуанты, а среди опийных наркоманов — эпилептоидные (Шабанов, Штакельберг, 2000).
Мы исследовали особенности личности подростков с аддиктивным поведением с помощью ПДО (Иванов, Личко, 1992) и теста личностных акцентуаций (Дворщенко, 2002). Результаты наших исследований показали, что на современном этапе в популяции подростков как с героиновой, так и с алкогольной зависимостью доминируют гипертимные, истероидные и эпилептиоидные личности. Число неустойчивых акцентуантов среди подростков с аддиктивным поведением существенно снизилось. Особенности гипертимного, эпилептоидного и истероидного характеров позволяет таким подросткам занимать лидирующие позиции в группе. Опасность данной ситуации представляется в том, что именно потенциальные лидеры — наркоманы и алкоголики — будут способствовать вовлечению в аддиктивное поведение остальных подростков (Егоров, 2003). Исследование акцентуаций подростков с зависимостью от Интернета показало высокий процент истероидов и эпилептоидов. Отличие представленности различных типов характера от группы химических аддиктов заключалось в том, что шизоиды вышли на первое место
622
Возрастные аспекты алдиктологии
(около 30%), а число гипертимных акцентуаций наблюдалось в единичных случаях среди интернет-аддиктов (Егоров и др., 2005).
Следует отметить, что по мере развития химической зависимости наблюдается определенная динамика характерологических особенностей наркомана, независимо от пре-морбидного типа личности. Можно утверждать, что у аддиктов начинают преобладать черты неустойчивого типа акцентуации по А. Е. Личко (1983) — гедонистическая установка, отсутствие глубоких привязанностей, слабоволие, безделье и т. д. Эти черты как бы наслаиваются на другие конституциональные типы, затушевывая их. В результате обнаруживается смешанный тип акцентуации.
Медико-биологические факторы в последнее время — предмет пристального изучения ученых разных специальностей. Так, роль наследственной предрасположенности к химической зависимости в настоящее время не вызывает сомнений. Вероятность возникновения алкоголизма у детей алкоголиков, по разным данным, от 7 до 15 раз выше, чем в общей популяции (цит. по: Альтшулер, 1999). Вместе с тем одних наблюдений за этими фактами недостаточно, т. к. с равными основаниями ответственность за возникновение алкоголизма можно возложить и на средовой фактор — воспитание в атмосфере пьянства.
Окончательный ответ на вопрос о наследственной природе алкоголизма дали исследования, где прослеживалась судьба детей, родившихся от больных алкоголизмом, но усыновленных и воспитывавшихся в нормальных семьях, в одинаковых условиях с неродными братьями и сестрами. Оказалось, что у лиц из алкогольных семей риск развития алкоголизма в 3,5 раза выше, чем у их неродных братьев (Goodwin, 1988). В других исследованиях изучали судьбу двух групп близнецов из алкогольных семей — однояйцевых и двуяйцевых. Оказалось, что если один из однояйцевых близнецов болен алкоголизмом, то другой имеет в 2-2,5 раза более высокий риск развития алкоголизма, чем бывает у двуяйцевых близнецов (Москаленко, Ванюков, 1988). Таким образом, влияние генетического фактора на возникновение алкоголизма можно считать доказанным. В целом генетические факторы, вместе взятые, могут объяснить 60% разнообразия риска расстройств, вызванных алкоголем, а остальные 40% относятся к социокультуральным и другим жизненным событиям (Schuckit, Smith, 2001).
В отношении генетики наркоманий таких убедительных данных, как в случае с алкоголизмом, не получено. Имеются единичные работы, указывающие на повышенный риск наркомании у детей наркоманов (Dawes et al., 1997) и у близнецов с ранним началом потребления ПАВ (Iacono et al., 1999). Тем не менее существуют наблюдения о наличии у больных наркоманиями наследственной отягощенное™ алкоголизмом и наркоманиями, особенно по мужской линии. В связи с этим сформировалось мнение, что у детей от больных алкоголизмом и наркоманиями родителей существенно повышен риск развития этих заболеваний (Иванец и др., 1997). В семьях наркоманов с зависимостью от разных веществ (опиаты, кокаин, каннабис, амфетамины, финциклидин) обнаружено больше сходства, чем различий. Сходство касается прежде всего высоких частот алкоголизма как у родственников, так и у самих наркоманов (цит. по: Анохина, Москаленко, 2002). Согласно недавним американским исследованиям, о наличии хотя бы одного родителя, потребляющего наркотики, сообщили 80% из 200 обследованных лиц молодого возраста, страдавших героиновой наркоманией. Причем наркомания у матери положительно коррелировала с более ранним началом приобщения к ПАВ (Pugatch et al., 2001).
К факторам риска, частично обусловленным генетическими влияниями, можно отнести некоторые индивидуальные характеристики, усиливающие вероятность употребления ПАВ, злоупотребления ими и развития зависимости. Это повышенная импульсивность, стремление к поискам новизны, синдром детской гиперактивности, нарушения
Факторы риска аддиктивного поведения в подростковом возрасте 623
поведения в детстве (Москаленко, 2004). М. Schuckit и Т. Smith (2001) назвали этот комплекс «нейрональной и поведенческой расторможенностью».
К медицинским факторам риска М. Давес и его коллеги (Dawes et al., 2000) относят любые внутриутробные воздействия (от стресса в период беременности до инфекций, интоксикаций и нарушения пищевого режима), способные привести к патологии регуляции аффективной, когнитивной и поведенческой сферы ребенка, что впоследствии повлечет раннее начало потребления ПАВ.
Существуют и другие медицинские факторы риска при возникновении алкоголизма: наличие нервных и психических заболеваний с органической неполноценностью мозга (например, последствия черепно-мозговой травмы, эпилепсия) или расстройства личности (например, психопатии). Эти проблемы влияют на функциональные возможности головного мозга, уменьшая его способность переносить интенсивные или продолжительные нагрузки как в интеллектуальной сфере, так и в эмоциональной. В результате такие пациенты будут искать средство, помогающее им справиться с подобными нагрузками. И этими средствами зачастую становятся ПАВ. Американские исследователи Р. Хьюстон с коллегами (Houston et al., 2004) установили, что пограничное расстройство личности (психопатия) у подростков с алкоголизмом и наркоманией в анамнезе имеет органическую основу, что проявляется в снижении амплитуды волны Р300 вызванного потенциала и высоко коррелирует с поведенческими нарушениями, включающими злоупотребление ПАВ.
Западные исследователи среди медицинских факторов выделяют наличие расстройств аффективного спектра (тревога, депрессия) в подростковом возрасте в качестве предиктора развития аддикции (Kirkcaldy et al., 2004). Однако следует заметить, что аффективные расстройства более значимы для развития химической зависимости в более позднем возрасте и особенно у женщин (Schuckit, 2000).
Крупный специалист в области изучения биологических основ химической зависимости академик И. П. Анохина (2001) пришла к выводу, что «не может существовать единственного маркера для диагностики предрасположенности к злоупотреблению ПАВ, — это всегда комплекс маркеров, причем состав его может варьировать у различных субъектов».
И. П. Анохиной (2001) предложены следующие маркеры для диагностики индивидуальной предрасположенности к злоупотреблению ПАВ: 1) наличие двух кровных или более родственников, страдающих алкоголизмом или наркоманиями; 2) синдром минимальной мозговой дисфункции в детстве; 3) эмоциональная нестабильность, повышенная возбудимость, склонность к депрессиям; 4) трудный пубертат с преобладанием психического инфантилизма; 5) дефицит внимания; 6) раннее курение и злоупотребление алкоголем; 7) чувство неудовлетворенности, постоянный поиск новизны; 8) нейрофизиологический показатель — низкая амплитуда или отсутствие волны Р300 в вызванном слуховом корковом электрическом потенциале.
Четыре лабораторных показателя: 1) низкая концентрация в моче и крови дофамина, чему, как правило, сопутствует низкий уровень доксифенилаланина и высокое содержание диоксифенилуксусной кислоты; 2) низкая активность ДА-бета-гидроксилазы — фермента, контролирующего синтез дофамина; 3) повышенная частота встречаемости алле-ля А1 гена DRD2 (А1/А2 > 1) и гетерозиготного генотипа 9/10 ДАТ (>35%); 4) выявление участка семи тандемных повторов в гене DRD4.
Наличие более пяти из этих признаков (среди которых должно быть не менее 2-3 биологических) дает основание отнести обследуемого субъекта к группе высокого биологического риска в отношении алкогольной и наркотической зависимости.
624
Возрастные аспекты аддиктологии
Вместе с тем есть фактор, на который мы никак не можем повлиять, — это подростковый возраст. Естественные изменения, происходящие с подростком в пубертате, могут сами по себе являться как мощными факторами риска, так и, в некоторой степени, факторами защиты от употребления ПАВ. Причем факторы риска подросткового возраста относятся ко всем трем вышеперечисленным группам. Поэтому мы считаем необходимым отдельно остановиться на данном вопросе.
25.2. Подростковый возраст как фактор риска аддиктивного поведения
Подростковый возраст (пубертатный период) с давних пор считается фактором, способствующим развитию химической зависимости (Личко, Битенский, 1991, Пятницкая. Найденова, 2002; Schuckit, 2000, и др.). Этот же вывод оказался бесспорным не только для европейской, но и для мусульманской (Иран) культурной традиции (Parvizy et al., 2005). Известно, что если аддиктивное поведение возникает с подросткового периода, то риск формирования химической зависимости оказывается высоким. Так, до 75% алкоголиков и наркоманов начинают употреблять психоактивные вещества, будучи подростками. И наоборот, как показали американские исследования, если до 21 года человек никогда не курил, на принимал алкоголь и другие ПАВ, то вероятность того, что он в будущем станет аддиктом, почти равна нулю.
В подростковом возрасте, в период полового созревания, поведение в значительной степени определяется характерными для этого периода жизни реакциями эмансипации, группирования со сверстниками, увлечениями (хобби), имитациями и формирующимся сексуальным влечением (Личко, 1985). Именно эти реакции могут как способствовать злоупотреблению психоактивными веществами, так и препятствовать аддиктивному поведению. Поэтому имеет смысл подробнее остановиться на поведенческих реакциях пубертатного периода.
Реакция эмансипации проявляется стремлением высвободиться из-под опеки, контроля, руководства, покровительства со стороны родных, воспитателей, преподавателей, вообще всех старших по возрасту, от установленных ими порядков, правил и законов. Все, что уважается и ценится взрослыми, подростками отвергается. Реакция эмансипации может быть направлена как на конкретных взрослых (родители, учителя и т. д.), так и на все взрослое поколение в целом. В последнем случае, когда реакция эмансипации сочетается с реакцией группирования со сверстниками, поведение может становиться антисоциальным, достигать уровня молодежного бунта.
Одно из проявлений реакции эмансипации — особая форма поведения, получившая название «отравление свободой» (Личко, Битенский, 1991). Подобное поведение развивается, когда строго регламентированная жизнь подростка сменяется полной свободой, а повседневная опека — самостоятельностью. Все это может случиться, когда подросток вырывается из-под подавляющего семейного контроля, по окончании учебного заведения, во время побега из воспитательно-трудового учреждения, при выписке из больницы после длительной госпитализации и т. д. При «отравлении свободой» поведение подростка становится противоположным тому, что от него требовалось раньше. Привлекает именно то, что не дозволялось. Поэтому «отравление свободой» будет способствовать аддиктивному поведению с поисковой мотивацией, т. е. стремлению попробовать все, испытать на себе действие тех дурманящих веществ, которые можно раздобыть.
Реакция увлечения (хобби), в отличие от реакции эмансипации, как правило, препятствует аддиктивному поведению. Более того, появление стойких интересов и увлече-
Подростковый возраст как фактор риска аддиктивного поведения 625
ний способствует резкому сокращению приема спиртных напитков в старшем подростковом и юношеском возрасте (Попов, 1987).
Особенно сильно противодействует аддиктивному поведению интеллектуально-эстетические хобби (увлечение литературой, музыкой, живописью, историей, философией и т. д.). Телесно-мануальные хобби (стремление развивать силу, ловкость, достигать высоких спортивных результатов и т. д.) также препятствует аддиктивному поведению. Однако эти увлечения могут подтолкнуть подростка к злоупотреблению допингами в виде анаболических стероидов и/или стимуляторов, чтобы добиться максимальных достижений.
Единственное исключение — особый вид хобби, названный информационно-коммуникативным (Личко, Битенский, 1991). Такие подростки все время отдают бездумному общению со сверстниками, поглощению ненужных сведений и обмену малозначимой и не требующей никакой интеллектуальной переработки информацией. Отсюда — тяготение к асоциальным компаниям сверстников. Такое поведение легко сочетается со злоупотреблением алкоголем, знакомством с различными наркотическими и токсическими веществами. Однако главным побудительным мотивом и фактором, способствующим аддиктивному поведению, является не сама жажда новой информации, а влияние асоциальных компаний, где этой информацией обмениваются. О неправильном использовании свободного времени как важного фактора приобщения к ПАВ говорится и в последних зарубежных исследованиях (Malatestinic et ai., 2005).
Реакция имитации, т. е. стремление подростка копировать поведение, манеру общаться и одеваться, вкусы и пристрастия людей, обычно более старших по возрасту, к которым он испытывает положительные чувства — от уважения до слепого почитания и обожания (например, кумира). В качестве объекта имитации могут выступать эстрадные звезды, киноактеры, любые известные личности либо лидеры своей подростковой среды, пользующиеся авторитетом и уважением.
Реакция имитации может как способствовать аддиктивному поведению, так и препятствовать ему. Если объект или объекты имитации ведут образ жизни, связанный с употреблением алкоголя и наркотиков, то и подросток будет следовать их примеру. Наоборот, если «кумир» ратует за здоровый образ жизни, интересные увлечения, занятия спортом, то его поведение будет играть роль достаточно мощного антинаркотического стимула.
Отдельно следует сказать о т. н. отрицательной реакции имитации, когда подростки из асоциальных семей строят свой образ жизни, исходя из полной противоположности тому, что видели в родительских семьях. Такие подростки становятся абсолютными трезвенниками и категорически осуждают употребление любых психоактивных веществ, прилежно учатся, достигают карьерных успехов, строят благополучные семьи. К сожалению, это встречается существенно реже, чем обратное: влияние неблагополучной семьи достаточно мощно стимулирует аддиктивное поведение.
Реакции, обусловленные формирующимся сексуальным влечением, в определенной мере могут влиять на выбор психоактивных веществ и даже способствовать злоупотреблению ими. Некоторые из летучих ароматических соединений (ингалянтов) помогают визуализации представлений («Что захочу, то и увижу»), в том числе сексуального содержания. Подобные визуализированные сексуальные представления сопровождаются сексуальным возбуждением вплоть до оргазма. На сленге подростков это иногда так и называется: «смотреть стриптиз». Подобная сексуальная мотивация злоупотребления ингалянтами свойственна подросткам младшего подросткового возраста.
Препараты, получаемые из эфедрина и эфедриносодержащих смесей, обладают свойствами сильного сексуального допинга и могут использоваться подростками, уже
626
Возрастные аспекты аддиктологии
ведущими половую жизнь. В подростковой среде бытует расхожее мнение, что курение препаратов конопли также способствует повышению потенции и делает сексуальные ощущения особенно острыми и привлекательными. В данном случае речь идет о растормаживающем действии конопли, устранении социальных и психологических «тормозов». С той же целью нередко используется и алкоголь.
Реакция группирования со сверстниками является ведущим социопсихологическим фактором, способствующим адциктивному поведению (Личко, Битенский, 1991).
Группа сверстников для подростка служит, во-первых, важным каналом информации, которую он не может получить от взрослых; во-вторых, — новой формой межличностных отношений, посредством чего подросток познает окружающих и самого себя; в-третьих, группа представляет новый вид эмоциональных контактов, невозможных в семье.
В социальной психологии подростковые группы разделяют на «просоциальные» (т. е. следующие по пути, на который их наставляет общество), «асоциальные» (т. е. пренебрегающие господствующими в обществе идеалами, нормами поведения и образом жизни) и «антисоциальные» (т. е. активно бунтующие против идеалов, правил и законов, установленных старшим поколением). Такое разделение подростковых групп само по себе еще не означает непременного злоупотребления психоактивными веществами в таких неформальных сообществах.
Так, комсомольские компании ушедшей советской эпохи, которые должны были бы служить образцом «просоциальности» в социалистическом обществе, отнюдь не всегда отличались высоким уровнем трезвости. В «просоциальной» группе, объединившейся, например, в силу интереса и занятий каким-либо видом спорта, вполне поощряемым старшими и обществом в целом, может распространиться злоупотребление не только допингами, но и наркотиками. Важно отметить и другое: в просоциальной группе, где реализуются интеллектуально-эстетические или телесно-мануальные хобби подростков, риск распространения ПАВ меньше, чем в группе, где реализуются хобби информационно-коммуникативные. Вместе с тем и некоторые антисоциальные подростковые группировки, в силу господствующих в них фанатических убеждений, могут активно препятствовать наркотизации и алкоголизации своих членов.
Иное разделение подростковых групп на жестко регламентированные и свободные (Личко, 1985) также само по себе еще ничего не говорит об их отношении к наркотикам.
Жестко регламентированная группа отличается постоянным составом, безраздельной властью вожака, «своей» территорией, твердо установленными взаимоотношениями между членами группы, иерархией подчинения между ними, борьбой с соперничающими группами. Но жестко регламентированной может быть и упомянутая антисоциальная группа, с ненавистью и презрением относящаяся к наркоманам и алкоголикам и отвергающая употребление всех дурманящих веществ. В то же время не менее жестко регламентированной может быть группа наркоманов, где господствуют суровые неписаные законы и абсолютная власть вожака.
Свободная подростковая группа характеризуется непостоянным составом (одни приходят, другие уходят), нечетким распределением ролей, отсутствием постоянного лидера. Подобными группами могут быть территориальные («дворовые») компании, сборища около дискотек и т. п. В этих группах злоупотребление различными веществами зависит от множества факторов. Но нередко, если один подросток «заносит» какое-либо вещество, то может «заражать» его злоупотреблением многих членов компании.
Таким образом, то, насколько реакция группирования со сверстниками станет основным фактором риска вовлечения подростка в употребление, а затем и злоупотребле-
Подростковый возраст как фактор риска аддиктивного поведения 627
ние ПАВ, в значительной степени зависит от хобби, реализующегося в данной конкретной группе.
Следует отметить, что в разные периоды подросткового возраста происходит изменение отношения к наркотикам. Г. В. Латышев и его сотрудники (1998) на базе Центра профилактики наркоманий Санкт-Петербурга изучили, как в разных возрастных группах происходит накопление знаний о наркотиках и формируется отношение к ним.
10-12 лет. Интересует все, что связано с наркотиками: их действие, способ употребления. О последствиях злоупотребления если и слышали, то всерьез не воспринимают. Сами наркотики не употребляют (возможна токсикомания), с употребляющими знакомы единицы. Знания отрывочны, недостоверны, получены с чужих слов.
12-14 лет. Основной интерес вызывает возможность употребления «легких» наркотиков — марихуана за наркотик не признается. О существовании глобальной проблемы задумываются лишь некоторые, пробовали наркотик немногие — из любопытства, знакомы с потребителями многие. О наркотиках знают достаточно — из опыта знакомых или по рассказам. В основном сведения недостоверны. Опасность злоупотребления сильно недооценивается. Говорят о проблеме только между собой.
14-16 лет. По отношению к наркотикам формируются три группы.
Употребляющие и сочувствующие. Интересуют вопросы, связанные со снижением риска при употреблении без наличия зависимости. Употребление наркотиков считается признаком независимости. Среди членов этой группы много лидеров.
Радикальные противники. «Сам никогда не буду и не дам гибнуть другу». Многие из членов этой группы считают употребление наркотиков признаком слабости и неполноценности.
Не определившие своего отношения к наркотикам. Значительная их часть может начать употребление под влиянием друзей.
16-18 лет. Группы сохраняются, но число не определившихся значительно уменьшается. Качественно меняется содержание знаний о наркотиках: они детализируются и становятся более объективными. В группе употребляющих и сочувствующих пожинают первые плоды, в связи с этим большой интерес вызывают криминальные последствия употребления и скорость развития процессов, влияющих на здоровье. Глобальной проблемой наркоманию считают немногие. Среди радикальных противников растет число людей, осознающих необходимость активных действий, направленных на изменение ситуации.
Пытаясь подытожить факторы, способствующие возникновению аддиктивного поведения, американские исследователи предложили три теории приобщения подростков к ПАВ, которые, на наш взгляд, совершенно не противоречат друг другу («Наркология», 1998). Теория проблемного поведения: отсутствие уважения к власти, к нравственным и общественным нормам поведения ведет к росту преступности, наркомании и сексуальной распущенности. Теория стадий: употребление наркотиков — явление прогрессирующее. Оно начинается с алкоголя и сигарет с переходом в дальнейшем на употребление для развлечения разрешенных и запрещенных законом наркотических веществ (марихуана) и заканчивается в конце концов приемом сильнодействующих наркотиков. Однако не всегда на смену одной стадии приходит другая. Теория группы сверстников: семья подростка, религия, школа и друзья оказывают влияние на приобщение к наркотикам.
Итак, довольно большое количество факторов способствует возникновению химической зависимости. Их знание, помимо теоретического, имеет большое прикладное значение. Устранение или ослабление тех или иных факторов риска может способствовать профилактике аддиктивного поведения. Той же цели будет способствовать усиление факторов защиты от химической зависимости.
628
Возрастные аспекты аддиктологии
25.3. Эпидемиология химической зависимости
Исследование распространенности химической зависимости в подростковой среде, как и у взрослых, опирается на данные официальной статистики и социологических мониторинговых исследований. Последние с начала нового века стали проводиться в нашей стране. Обратимся вначале к данным официальной статистики.
Число подростков, состоящих под диспансерным наблюдением на конец отчетного 1997 г. с диагнозом «наркомания», составило 89,7 на 100 000 подросткового населения, что в 12,5 раз превысило уровень 1991 г. (7,2 на 100000 подросткового населения). В 2000 г. этот показатель по России достиг уровня 125,1 на 100 000 подростков, что превысило уровень заболеваемости по сравнению с 1991 г. уже в 17 раз.
Вместе с тем, по данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ, пик вовлеченности подростков в наркопотребление приходился на 2000 г. (рис. 25). В последующие годы отмечается снижение потребления наркотиков, но при этом отмечается существенный рост подросткового алкоголизма. В последние годы наметилась также тенденция к росту потребления ненаркотических ПАВ. Это подтверждается и динамикой использования различных видов ПАВ (рис. 26). В 2003 г. число потребителей ненаркотических ПАВ превзошло число потребителей опиатов. Те же тенденции прослеживаются в данных официальной статистики, касающиеся динамики потребления ПАВ среди детей в возрасте от 0 до 14 лет (рис. 27).
180,0
160,0 | ^М^
синдром зависимости от алкоголя (алкоголизм)
синдром зависимости от наркотиков (наркомании)
■^—синдром зависимости от ненаркотических ПАВ (токсикомании)
0,0 : ; :
1999 2000 2001 2002 2003
Рис. 25. Динамика заболеваемости наркологическими расстройствами среди подростков.
По оси ординат — число подростков, состоящих на учете.
на 100 000 подросткового населения
В 2004 г. число подростков, состоящих на наркологическом учете, снизилось на 2,8% и составило 1708,9 на 100 000 подростков, а общий показатель заболеваемости снизился на 2,2% по сравнению с 2003 г. Вместе с тем происходит дальнейший рост числа впервые выявленных алкогольных психозов: по сравнению с 1999 г. их число выросло в 3,3 раза. Увеличение числа алкогольных психозов происходит на фоне некоторой стабилизации заболеваемости алкоголизмом и незначительного снижения показателей первичного выявления лиц, употребляющих алкоголь с вредными последствиями. Впервые
Эпидемиология химической зависимости
629
Рис. 26. Динамика потребления различных
ПАВ подростками
Рис. 27. Динамика заболеваемости наркологическими расстройствами среди детей от 0 до 14 лет. Обозначения те же
за последние 4 года среди подростков вновь отмечается рост показателя заболеваемости наркоманией на 26,4%. Это обусловлено увеличением числа больных опийной (рост на 24,4%) и каннабисной (рост на 45%) наркоманией. В течение 2004 г. произошло незначительное снижение первичной заболеваемости токсикоманией (с 13,7 до 13,2 на 100 тысяч подростков) и первичного выявления потребителей ненаркотических ПАВ (с 61,7 до 57,2 на 100 000). Таковы данные последней официальной статистики (Кошкина, 2005).
Результаты социологических исследований перекликаются с данными официальной статистики. Доля потребляющих наркотик или пробовавших его хотя бы один раз среди молодежи в возрасте 12-22 года составила 44,8%. Если в 1991 г. молодые люди начинали пробовать наркотик в 17-18 лет, то в 2001г. — в возрасте 11,3 года. Почти 8% потребляют наркотик ежедневно или через день, т. е. относятся к злоупотребляющим или зависимым. По данным того же опроса, еще 14,3% подростков составляют группу риска, по-
630
Возрастные аспекты аддиктологии
скольку употребляют наркотики не чаще одного раза в неделю, но не реже 1 раза в две недели. Доля наркозависимых в составе учащихся школ составляет 3,1 %, учащихся ПТУ — 4,8%, студентов техникумов — 7,2%, вузов — 4,8%. Доля группы риска среди школьников составляет 8,3%, в ПТУ—25,6%, среди студентов техникумов — 14,3%, вузов — 0.5% (Шерегиидр.,2001).
Различные сведения дают социологические исследования и официальная статистика о характере предпочтения тех или других наркотиков. Согласно официальной статистике, в настоящее время до 80-90% наркозависимых, состоящих на учете в наркодиспансерах, употребляют препараты опия, преимущественно героин. Данные социологических исследований показывают, что среди наиболее предпочитаемых наркотиков у молодежи оказываются препараты конопли, которую потребляют, по разным данным, от 29,1 до 31,4% наркопотребителей. Опиаты (включая героин) находятся на втором месте, и их доля составляет от6,5 до 13,3% (Кесельман, Мацкевич, 2001; Шереги и др., 2001). Такие различия могут быть обусловлены большими медицинскими и социальными последствиями употребления опиатов: опийные наркоманы чаще попадают в поле зрения официальной медицины по сравнению с потребителями конопли.
Последние данные официальной статистики и социологические исследования свидетельствуют о стабилизации числа больных наркоманией и значительном снижении уровня первичной заболеваемости как среди всего населения, так и среди подростков. Если с 1999 по 2000 г. этот показатель достиг своего максимального значения 84,1 на 100 000 подростков, то в 2001 г. он снизился на 34,7%, а в 2002 г.— еще на 68% и составил 17,8 больных на 100 000 подростков. На начало 2003 г. с той или иной частотой употребляли наркотики более 13% детей, подростков и молодежи в возрасте от 11 до 24 лет. Среди подростков, регулярно употребляющих наркотики (не реже 2-3 раз в неделю), на первом месте — препараты конопли (60%), далее следуют опиаты (44,6%), кокаин (15.2%), инга-лянты (15,9%), стимуляторы (11,8%). Остальные наркотики употребляются реже. Надо отметить, что именно в последние годы увеличился спрос на психостимуляторы и особенно — кокаина, случаи злоупотребления которым еще несколько лет назад были единичными (Шереги, 2003).
Данные официальной статистики свидетельствуют о росте злоупотребления алкоголем в подростковой среде. За периоде 1991 по 2000 г. число впервые диагностированных подростков, больных алкоголизмом, выросло в 1,5 раза и составило 10,5 на 100 000 подростков. Число подростков, состоящих на учете у наркологов, также выросло в 1,5 раза. О явно неблагополучной ситуации в отношении алкоголя свидетельствует и существенный рост алкогольных психозов среди юной возрастной категории — в 8 раз за последнее десятилетие XX в. Это прогностически неблагополучный показатель, т. к. алкогольный психоз у подростка — в принципе случай достаточно редкий (Личко, Битенский, 1991). Для его возникновения хронический алкоголизм должен длиться минимум 2-3 года.
Последние социологические исследования показали, что употребление алкоголя достаточно широко распространено и в более разновозрастной молодежной среде. С той или иной частотой потребляют алкогольные напитки, согласно личному признанию, более 80% людей в возрасте 12-24 лет. Средний возраст, когда молодежь начинает потреблять алкоголь, составляет 14 лет, причем в мегаполисах он еще ниже. Пьют алкогольные напитки (включая пиво) ежедневно или через день 33,1% юношей и 20,1% девушек. Пиво — наиболее любимый молодежью напиток: его предпочитают, по разным данным, от 2/3 до 3/4 подростков. Каждый третий подросток в возрасте 12 лет употребляет пиво, а в возрасте 13 лет — двое из каждых трех. Водку и вино пьют до трети молодых людей. Доля злоупотребляющих спиртными напитками в школах составляет 15,7%, в
Клинические особенности наркоманий и токсикомании в подростковом возрасте 63 1
ПТУ — 24,4%, в техникумах и колледжах — 33,7%, в вузах — 32,4%. Массовое потребление пива подростки и молодежь начинают в среднем в 12 лет, вина — в 15 лет, водки — в 16 лет (Шереги и др., 2001; Шереги, 2003).
Существует еще одна проблема, напрямую связанная с ростом наркопотребления, и особенно, проблема инъекционного использования ПАВ. Это проблема заражения СПИДом в среде наркозависимых. В настоящее время в России, по данным Российского научно-методического центра по профилактике и борьбы со СПИДом, преобладает инъекционный путь заражения вирусом — до 80% всех известных случаев (цит. по: Шахмар-данов, Надеждин, 2002). Широкое распространение ВИЧ-инфекции среди наркоманов в первую очередь вызвано использованием общих игл и шприцев, а также применением кустарно изготовленных наркотиков с добавлением инфицированной крови («для осветления раствора»), продажей зараженных растворов и т. д.
В то же время при употреблении ПАВ происходит активизация и полового пути передачи парентеральных инфекций, прежде всего из-за потери контроля над сексуальным поведением. Кроме того, необходимость достать деньги для покупки наркотика толкает наркоманов на занятие проституцией. Проституцией («сексом за деньги») с той или иной частотой занимаются 5,7% молодежи в возрасте 12-22 лет, причем в древнейшую профессию вовлечены 6,1 % юношей и 5,3% девушек (Шереги и др., 2001).
Таким образом, при оценке сегодняшней наркологической ситуации в России прослеживаются следующие тенденции: 1) стабилизация на высоком уровне числа лиц, злоупотребляющих ПАВ; 2) снижение возраста начала наркопотребления; 3) стирание половых различий среди наркопотребителей за счет роста числа женщин-наркоманок и алкоголичек; 4) рост потребления наиболее тяжелых наркотиков (героин, синтетические психостимуляторы и кокаин); 5) расширение спектра потребляемых наркотиков; 6) появление большого числа носителей вируса СПИД среди наркоманов; 7) рост потребления алкоголя среди юношей и девушек, главным образом в виде легких спиртных напитков (пиво, джин-тоник и т. д.); 8) рост потребления ненаркотических ПАВ.