4___ Каротидно-кавернозное соустье

Внутренняя сонная артерия, выйдя из одноимённого канала ос­новной кости, сразу попадает в пещеристый синус, который проходит транзитом. Лишь по выходе из него она начинает отдавать ветви, де­литься. Пещеристый синус – парное образование, располага­ется сбоку от турецкого седла. В него оттекает кровь из глаза и орбиты, верхней трети лица и основания мозга. Внутри синуса имеются трабекулярные перегородки, позволяю­щие сохранять ему свою форму.

В ряде случаев и чаще всего спустя 7-10 дней после нетяжелой черепно-мозговой травмы, возникает разрыв внутренней сонной артерии внутри синуса. Возможны и спон­танные разрывы. Так возникает свищ артерии. Его диаметр 2-3 миллиметра. Окончатель­ная причина возник­новения соустья остаётся невыяс­ненной. Возможно, происходит раз­рыв микроаневризмы стенки сонной арте­рии.

Теперь под большим давлением артериальная кровь заполняет пещери­стый синус и его притоки. Возникает ретроградный кровоток. Больной сразу ощущает вдруг поя­вившийся шум в соответствующей половине головы. Шум сильный, пульсирующий, синхронный с пуль­сом. Он очень пугает и раздра­жает больных, заставляя его немед­ленно обратиться к врачу. Переполнение вен орбиты ведёт к экзофтальму на стороне по­ражения. Из-за пульсации перепол­ненных вен экзофтальм то же носит характер пульси­рующего. Переполнение вен склер вызы­вает их гиперемию, а позднее отёк. Веки уме­ренно отёчны, при отёке нижнего века – хемоз. Глазная щель сужена. Нередко видны расши­рен­ные вены на лице. Переполне­ние вен носовой полости может стать причиной носовых кровотече­ний. Возможно расширение вен глазного дна.

Описанная картина довольно отчётлива и своеобразна, что не позволяет спутать это заболевание с другим. Она дополняется шумом, который легко вы­слушивается сте­тоскопом, если приложить его к ви­сочной области, глазному яблоку через опущенное веко или к перед­ней стенке гайморовой пазухи. Шум исчезает, если пережать сонную артерию на шее.

Значительно реже встречаются артериосинусные соустья другой локализации. Кли­ническая картина их, разумеется, разнообразна, но все они сопровождаются субъек­тивным и объективным пульсирующим шумом.

5____ Дополнительные методы обследования

Краниография, с которой по традиции начинается обследование всех больных с патологией головного мозга и его сосудов, мало, что вносит в диаг­ностику аневризм и каротидно-кавернозных соустий. Зато она помогает уточ­нить причину, вызвавшую суб­арахноидальное кровоизлияние. Прежде всего, выявив переломы костей черепа можно убедиться, что причиной субарахнои­дального кровоизлияния послу­жила травма черепа и мозга. Ведь анамнез не всегда бы­вает достаточным, ино­гда он даже отсутствует. До­пустим, больного застали одного дома, лежащим на полу без сознания.

Люмбальная пункция возможна у больных не находящихся в тяжёлом со­стоянии. Она помогает уточнить причину менингиальных симптомов: воспа­ле­ние или субарах­ноидальное кровоизлияние. В по­следнем случае при крово­из­лиянии небольшой давно­сти ликвор крас­ного цвета, мутный. Лабораторный ана­лиз уточнит количество эритро­цитов и лейкоцитов в 1 кубическом милли­метре. Существует прямая связь между коли­чеством эритроцитов в одном мик­ролитре и тяже­стью состояния больного. Если же пункция была произведена спустя не­сколько дней после кровоизлияния или ещё позже, ликвор меняется. Теперь он становится сначала оранжевым, а потом лишь ксантохром­ным из-за били­рубина и его количества как продукта распада эритроцитов.

Исследование глазного дна при разрывах аневризм то же не не­сёт боль­шой ин­формации. У больных с каротидно-кавернозным соус­тьем можно вы­явить расширение вен и лёгкую отёчность диска зри­тельного нерва. Гигантские аневризмы переднего от­дела вилизиева круга, сдавливая зрительный нерв, мо­гут вызвать его атрофию, что бу­дет видно по картине глазного дна – побледнение диска в сочетании со снижением остроты зрения этого глаза.

Компьютерная томография головного мозга позволяет выявить очаги свежего кровоизлияния, которые особенно отчётливы в течение первых двух недель.

МР- томография позволяет выявить крупные сосуды мозга и поэтому увидеть или весомо за­подоз­рить арте­рио-венозные мальформации, крупные мешотчатые, а тем бо­лее, гигантские аневризмы, ка­ротидно-кавер­нозные соустья.

Ангиография мозга – введение контрастного вещества в сонные или позвоночные артерии является самым информативным методом, позво­ляющим вы­явить любую анев­ризму или соустье. Памятуя о том, что аневризмы часто бывают множественными, не­обхо­димо исследовать все четыре артери­аль­ных бассейна мозга (обе сонные и позво­ночные артерии). При этом важно установить не только наличие и локализацию анев­ризмы, но и уточнить анатомические детали по­следней, размеры, дно, наличие, направ­ление и вели­чину её шейки и некоторые другие. Всё это совершенно необходимо знать нейрохирургу перед операцией. Препятствием успешной ангиографии может стать ан­гиоспазм, из-за которого порою не удаётся найти не только аневризму, но и не получить изображение сосудов. Артерио-венозные соустья и маль­формации на ангиограммах вы­являются без труда. При этом отчётливо виден сброс крови по патологическому руслу и резкое обед­нение нор­мальной сети сосу­дов мозга.

В последнее время появились методики исследования сосудистого рисунка лю­бого органа и части тела, включая головной мозг, с помощью компьютерной или ядерно-магнитной томографии. Это так называемая спиральная томография в сосуди­стом ре­жиме. Метод, ко­нечно, уступает ангиографии в качестве изображения, но позволяет с большой степенью вероятности выявлять патологию сосудов мозга и шеи. Метод менее опасен, чем традиционная ангиография, но тоже не лишен недостатков.

Переходя к дифференциальному диагнозу субарахноидальных кровоиз­лияний надо твёрдо помнить, что только в половине всех их причиной служит разрыв аневризмы. Причиной другой половины мо­гут быть:

• гипертоническая болезнь,

• атеросклероз сосудов головного мозга,

• черепно-мозговая травма,

• токсикоинфекция,

• болезнь крови,

• не уточнённая причина, наконец.

Наибольшие затруднения встречаются при дифференциации ме­жду кро­воизлия­нием вследствие разрыва аневризмы или – гипертони­ческой болезни. В этих случаях помогает анамнез, высокие цифры ар­териального давления, типичные для гипертонической болезни изме­нения на кардиограмме и глазном дне, час­тые гипертонические кризы. Вместе с тем, нельзя забывать, что анев­ризмы могут быть и у больных гипертониче­ской болезнью, ате­роскле­розом сосудов мозга. В этом то и вся трудность. В таком случае можно ждать по­мощи от томографии в сосуди­стом режиме, о которой было сказано выше. Она не опасна больным с гипертонической болезнью и атеросклерозом.