в различных отделах живота
2) иррадиацию: в грудную клетку, в правую ногу, правое плечо, лопатку, межлопаточное пространство, в спину (опоясывающий характер)
3) характер: тупая, режущая, ноющая, кинжальная
4) интенсивность
5) приступообразные, периодические, постоянные, сезонные (весна, осень)
6) связь с характером пищи, приемом алкоголя
7) связь со временем приема пищи (через какое время после приема пищи возникают). Могут быть не связны с приемом пищи (заболевания кишечника). При заболеваниях желудка: ранние – через 30-40 мин., поздние – через 1,5-2 часа, голодные, ночные
8) связь с физической нагрузкой, тряской во время езды, волнениями
9) связь с актом дефекации (до, во время, после) – при заболеваниях кишечника
10) чем облегчаются: приемом пищи, соды, лекарственных препаратов, после дефекации или отхождения газов, применения тепла
11) длительность болей
Тенезмы – болезненные позывы на низ. Часто без дефекации.
Колика – приступ острой боли (кишечная, желчная)
Боли в животе могут быть связаны не только с заболеваниями ЖКТ, но и с заболеваниями сердца (атипичная форма инфаркта миокарда, стенокардии), плевры, гинекологическими заболеваниями и др.
Рвота (emesis, vomitus)
а) пищеводная – при значительном сужении пищевода. Наступает без предшествующей тошноты, рвотные массы состоят из непереваренной пищи, могут быть из давно съеденной пищи с гнилостным запахом (при больших дивертикулах пищевода, распадающемся раке)
б) при заболеваниях желудка – сложный рефлекторный акт, обусловленный возбуждением рвотного центра, происходит непроизвольное забрасывание содержимого желудка в пищевод, а затем в рот, иногда и через носовые ходы. Может быть при приеме недоброкачественной пищи, при укачивании, раздражении зрительных и обонятельных рецепторов, заболеваниях ЖКТ. Чаще рвоте предшествует тошнота, иногда гиперсаливация.
Уточнить:
время наступления
связь с приемом пищи
связь с болью
характер рвотных масс, запах (кисловатый, может быть гнилостный, даже каловый), может быть с примесью крови, слизи, желчи, фекальных масс
в) часто при остром панкреатите
При заболеваниях пищевода могут быть также срыгивание, слюнотечение, гнилостный запах изо рта.
Тошнота – трудноопределяемое своеобразное тягостное чувство давления в подложечной области. Нередко сопровождается побледнением кожных покровов, общей слабостью, головокружением, потоотделением, саливацией, снижением АД, похолоданием конечностей, иногда даже полуобморочным состоянием. Часто предшествует рвоте. Может быть при заболеваниях желудка, печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, а также при токсикозе беременных, ХПН, НМК, иногда у здоровых людей при неприятных запахах, даже мысли о чем-то неприятном.
Изжога (pyrosis) – болезненное жгучее ощущение за грудиной, связанное с забрасыванием желудочного содержимого в пищевод (рефлюкс или регургитация). Может быть при заболеваниях пищевода, чаще при заболеваниях желудка с повышенной секрецией, грыже ПОД, иногда при беременности, у здоровых людей - при повышенной чувствительности к определенным пищевым веществам.
Нарушение аппетита:
повышенный – при заболеваниях желудка с повышенной секрецией
пониженный вплоть до анорексии (полной потери аппетита) – при заболеваниях желудка с пониженной секрецией
следует отличать воздержание от приема пищи из-за боязни возникновения болей (citofobia), несмотря на повышенный аппетит
извращение аппетита в виде пристрастия к несъедобным веществам (уголь, мел, керосин и др.). Может быть у беременных, при снижении секреции желудка, отвращение к мясу – при раке желудка.
Извращение вкуса в виде неприятного вкуса во рту, притупления вкусовых ощущений. Нередко это может быть связано с патологическими процессами в полости рта (кариозные зубы, хронический тонзиллит, обложенный язык и др.).
Отрыжка – внезапное, иногда звучное выхождение через рот воздуха (отрыжка воздухом – eructation) или пищи (regurgitatio). Отрыжка воздухом может быть без запаха, может быть с тухлым запахом. Отрыжка пищей: горькая, кислая.
Метеоризм - пучение, вздутие, распирание живота. Причиной может быть:
усиленное газообразование в кишечнике, обусловленное приемом продуктов, легко подвергающихся брожению (бобовые, капуста, черный хлеб, молочные продукты)
нарушение двигательной функции кишечника, непроходимость кишечника
понижение всасывания газов кишечной стенкой
аэрофагия - чрезмерное заглатывание воздуха
истерия
Понос (diarrhoea) – жидкий стул. Наблюдается при:
острых и хронических кишечных инфекциях
гастритах с пониженной секрецией
интоксикациях (мышьяк, ртуть, уремия, диабет, подагра)
эндокринных расстройствах (ТТЗ, дисфункция надпочечников)
аллергии
Механизмы:
ускоренное продвижение пищи
нарушение всасывания в кишечнике
прием слабительных
воспаление кишечника, когда в его просвет выделяется большое количество жидкости
запор – понос возникает вследствие механического раздражения кишечной стенки застоявшимися каловыми массами
нарушение равновесия между бродильной и гнилостной микрофлорой кишечника
Бродильная диспепсия – при преобладании бродильной флоры. Характеризуется вздутием живота, кашицеобразным стулом до 2-3 раз в сутки, с большим количеством пузырьков газа. Возникает при избыточном углеводном питании, нарушении переваривания углеводов.
Гнилостная диспепсия – при снижении секреции желудочного и нарушении переваривания белков. Характеризуется жидким стулом с гнилостным запахом.
Поносы обильные приводят к нарушению всасывания белков, железа, витаминов, электролитов, обезвоживании.
Запор (obstipatia) – длительная (более 48 часов) задержка стула:
органические – рубцы, опухоли, аномалии развития кишечника
функциональные:
а) алиментарный (простой) запор при употреблении пищи с малым содержанием клетчатки и пищевых волокон, жидкости
б) неврогенные факторы (дорожные запоры при подавлении позывов на дефекацию)
в) гиподинамические – длительный постельный режим, малоподвижный образ жизни
г) воспаление кишечника (болезнь Крона, НЯК и др.)
д) токсические воздействия (свинец, ртуть)
е) прием некоторых лекарственных препаратов
ж) эндокринные заболевания (гипотеоз, сахарный диабет, климакс, беременность)
з) заболевания сердечно-сосудистой системы
и) ожирение
Запор может сопровождаться общими проявлениями: слабостью, сердцебиением, болями в сердце, головными болями, угнетением настроения. Иногда могут быть сухость и дряблость кожи, ломкость ногтей, волос. Обычными бывают коликообразные боли в животе, отрыжка, снижение аппетита, извращение аппетита, вкуса.
Лихорадка может быть при воспалительных заболеваниях желчных путей, кишечника.
Кожный зуд часто сопутствует желтухе, может встречаться и без нее. Причина – раздражение кожи желчными кислотами. Сильный зуд может приводить к расчесам кожи и ее инфицированию.
Желтуха – желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых (icterus). Обусловлена накоплением желчных пигментов в крови и тканях. Она может развиваться постепенно или внезапно, может быть постоянной (месяцы и годы).
Может сочетаться с изменением цвета мочи (темно-желтая или цвета пива), стула (светлый или обесцвеченный), кожным зудом.
При заболеваниях печени желтуха паренхиматозная (шафраново-желтый). При непроходимости желчного протока (камнем, опухолью) желтуха механическая (цвет желтый с зеленоватым оттенком).
Гемолитическая (надпеченочная) желтуха развивается при чрезмерном разрушении эритроцитов (лимонно-желтого цвета)
Кровотечение может быть обусловлено:
язвой пищевода, повреждение его инородным телом, из расширенных вен пищевода при циррозе печени
при язвенной болезни, раке, полипах желудка, эрозивном гастрите, синдроме Мелори-Вейса и др. Может проявляться в виде кровавой рвоты, дегтеобразного стула, рвотой «цвета кофейной гущи»
язвенном поражении кишечника, острых инфекциях, геморрой, неизменная кровь в кале – кровотечение из нижних отделов кишечника.
Анамнез.
Уточнить перенесенные заболевания: перенесенные ранее заболевания ЖКТ, хирургические вмешательства на органах брюшной полости, желтуха, инфекционные заболевания, ожоги.
Условия питания (регулярность, качество пищи, прожевывание).
Режим труда и быта.
Профессиональные отравления.
Злоупотребление алкоголем и курением
Длительный прием лекарств (аспирин и др. НПВС, ГКС и др.)
Наследственность.
Объективное обследование.
Области живота:
Эпигастральная.
Правая и левая подреберные.
Пупочная.
Правая и левая боковые (фланки живота)
Надлобковая.
Правая и левая подвздошные.
Общий осмотр.
Проводится по общепринятой схеме.
Общее состояние:
Сознание: - ясное
угнетенное (значительное нарушение функции печени)
возбужденное
Положение: - активное
вынужденное (при острых болях в животе)
пассивное
Телосложение: - нормостеническое
гиперстеническое (ЖКБ)
астеническое (язвенная болезнь)
Питание: - похудание (при раке желудка, стенозах привратника, нарушении всасывания в кишечнике, опухоли печени, циррозе)
ожирение (ЖКБ)
Полость рта:
отсутствие зубов нарушает переваривание во рту, при кариозных зубах в желудок попадает микрофлора
язык: чистый и влажный (при неосложненной ЯБ), обложен серо-белым налетом, плохо пахнущий (при остом гастрите), сухой (при остром панкреатите), атрофический со сглаженными сосочками (при раке желудка, атрофическом гастрите, недостаточности витаминов группы В)
заеды (трещины в уголках рта) – при нарушении всасывания витаминов
Кожа и ее придатки:
сухая
бледная
желтушная разных оттенков
с «грязным» оттенком
пигментация в правом подреберье из-за применения грелки
следы расчесов, могут нагнаиваться
сыпь петехиальная, синяки
ксантоматоз – отложение холестерина в виде желтых бляшек; при расположении их на веках – ксантелазмы, на кистях, локтях, коленях и стопах – ксантомы
сосудистые звездочки при поражении печени
печеночные ладони – симметричное покраснение ладоней и подошв
гинекомастия, нарушение роста волос в подмышечных впадинах и на лобке
пальцы в виде барабанных палочек
Осмотр живота.
В норме правая и левая половины живота симметричны, пупок слегка втянут.
Увеличение размеров живота может быть при ожирении, метеоризме, беременности, асците.
При асците, особенно при дряблой брюшной стенке, живот в положении лежа на спине распластан за счет выпячивания в боковых отделах («лягушачий живот»), а в положении стоя увеличивается и отвисает нижняя половина живота вследствие перемещения жидкости. При выраженном асците форма живота не зависит от положения тела, имеет куполообразную форму.
Асимметрия живота – при значительном увеличении органа, крупных опухолях, кистах в этом отделе, при грыжах.
Равномерно втянутый живот (ладьевидный) – при остром перитоните (за счет спастического сокращения мышц брюшной стенки), при столбняке, менингите, резком истощении, обезвоживании.
Расширение венозной сети на брюшной стенке «голова медузы» - при портальной гипертензии.
Пальпация.
Поверхностная (ориентировочная): определяют болезненность в различных отделах, раздражение брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга), расхождение мышц живота, наличие грыж, напряжение мышц брюшной стенки, мышечной защиты (defense). Диффузная мышечная защита – «доскообразный» живот.
Методика проведения поверхностной пальпации (показать).
Глубокая пальпация:
Используют для определения положения, размеров, формы, консистенции, состояния поверхности, болезненность органов брюшной полости (желудок, сигмовидная кишка, слепая, восходящая и нисходящая ободочная, поперечная ободочная, поджелудочная железа, печень, селезенка).
Глубокую пальпацию проводят по методу Образцова-Стражеско (глубокая, скользящая, методическая, топографическая).
Симптом Щеткина-Блюмберга.
Перкуссия.
При перкуссии живота звук тимпанический.
При скоплении жидкости в брюшной полости проводят перкуссию в разных положениях больного (от области тимпанического звука до притупления).
Для определения асцита используют также метод флюктуации (показать). Кладут ладонь на правый фланк и производят другой рукой быстрые толчкообразные движения по симметричному участку левого фланка. При асците ощущается колебание жидкости.
При перкуссии печени определяют ее размеры по Курлову:
I р. – 8-10 см
II р. – 7-9 см
III р. – 6-8 см
Например: 10-9-8
Методом перкуссии определяют также размеры селезенки по Курлову:
6-8 см – длина
4-6 см – ширина
Аускультация живота: в норме ритмичные кишечные шумы (кишечная перистальтика).
Дополнительные методы обследования.
Лабораторные:
общий анализ крови
биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, коагулограмма, билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, α-амилаза, сахар крови, холестерин
маркеры вирусного гепатита
определение хеликобактериоза: хелик-тест (дыхательный), уреазный тест
исследование секреции и кислотности желудка: рН-метрия с помощью измерительных электродов, вводимых в желудок через назогастральный зонд. За 12 часов до исследования отменяют препараты, влияющие на кислотность желудка и тонус нижнего пищеводного сфинктера. Проводят утром натощак, не принимают никаких препаратов per os.
диастаза мочи
анализ кала (копрограмма, я/г, на лямблии, на скрытую кровь)
УЗИ ОБП
УЗИ желудка
Сканирование печени, поджелудочной железы
Биопсия печени
Рентгенография (-скопия) желудка с применением контрастного вещества (барий)
Рентгенологическое исследование кишечника: колонография
Рентгенография желчного пузыря: холецистография, холеграфия.
Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости.
Эндоскопические: эзофагоскопия, ФГДС с биопсией, колоноскопия, RRS, ирригоскопия, лапароскопия.
Капсульная эндоскопия – внедрена в практику в 2001 г. Это метод исследования ЖКТ при помощи видеокапсулы размером 22х11 мм. Пациент проглатывает капсулу, она продвигается по ЖКТ. Во время движения постоянно происходит передача видеоизображения с скоростью 2 кадра в секунду. Изображения записываются на устройство, прикрепленное к передней брюшной стенке пациента. Через 7-8 часов капсула покидает кишечник естественным путем. Изображение с записывающего устройства затем просматривается на мониторе.
Дуоденальное зондирование.
Желудочное зондирование
КТ, ЯМР
Подготовка к колоноскопии.
1 Способ.
Используют препараты «Фортранс» или «Форлак».
1 пакет на 1 литр воды выпить выпить в течение часа. Таким образом выпить 4 пакетика за 4 часа. Через 3 часа после последнего пакетика больной готов к исследованию.
Эффективность очищения кишечника – 80-90%
Противопоказания:
- гипотония
- тяжелое общее состояние.
2 Способ.
«Дюфалак» 200 мл препарата растворить в 1,3 воды. Принять вечером накануне исследования.
Противопоказания: те же.
3 способ – традиционный:
В 15.00 накануне исследования пациент принимает 2-4 таб. Препарата «Бисакодил», не ужинает. Вечером и утром в день исследования ставятся по две очистительные клизмы.
Эффективность очистки кишечника – 50%.
Более эффективно применение разовых клизменных наборов. Они стерильные, имеется пакетик геля «кишечного шампуня». Эффективность – 70%.