Мелкоузловой цирроз печени (портальный).

Чаще алкогольной этиологии. Дольки размером до 3 мм в диаметре. В клинике преобладают симптомы портальной гипертензии.

Крупноузловой цирроз печени (постнекротический).

Чаще как результат вирусного поражения печени. Дольки (узлы) до 5 см. в клинике преобладают симптомы печеночно-клеточной недостаточности, они предшествуют портальной гипертензии.

Билиарный цирроз печени.

Первичный. Развивается чаще на фоне аутоиммунного процесса. Деструкция внутрипеченочных желчных ходов, затем блокада оттока желчи, желтуха и др.

Вторичный – при обструкции внепеченочных желчных ходов (камни, опухоли, лимфоузлы, рубцы).

Клинические симптомы цирроза печени:

В стадии компенсации жалоб может и не быть.

При субкомпенсации выявляют следующие синдромы:

1. Астеноневротический.

2. Диспепсический.

3. Тяжесть и боль в правом подреберье.

4. Симптомы портальной гипертензии:

• спленомегалия

• отечно-асцитический синдром

• варикозное расширение вен пищевода, желудка, геморроидальных вен, брюшной стенки

• метеоризм, диспепсия (связаны с нарушением всасывания в ЖКТ)

В стадии декомпенсации: гиперспленизм (анемия, тромбоцитопения, лейкоцитопения с вытекающими клиническими проявлениями), портальная энцефалопатия, кома, кровотечения.

5. Симптомы печеночной недостаточности:

• похудание, слабость

• печеночный запах

• желтуха

• повышение температуры

• энцефалопатия эндогенная, кома

• «печеночные» знаки: «сосудистые звездочки», пальмарная эритема, уменьшение или отсутствие оволосенения в подмышечных впадинах, у мужчин на груди и лице), гинекомастия, пигментация кожи

• стигматы алкоголизма

• уменьшение или небольшое увеличение размеров печени

Осложнения: асцит, кровотечение из варикозно-расширение вен (чаще в пищеводе и геморроидальные), энцефалопатия, гепаторенальный синдром ( прогрессирующая почечная недостаточность, летальность до 90-100 %), нарушение коагуляции, ДВС - синдром.

Дополнительные методы обследования:

1. ОАК: панцитопения при гиперспленизме.

2. Биохимический анализ крови (см. гепатиты)

3. Иммунологическое исследование крови.

4. Определение маркеров вирусных гепатитов ( ИФА, ПЦР)

5. Рентгенологическое, эндоскопическое исследование пищевода, желудка, ректальное исследование, ФГДС, RRS.

6. УЗИ ОБП.

7. Радиоизотопное исследование печени.

8. Прицельная биопсия печени.

Принципы лечения:

• Этиотропная терапия (алкоголь, вирусы)

• Борьба с портальной гипертензией (нитраты, неселективные БАБ)

• Гепатопротекторы (гептрал, витамины гр В)

• Профилактика и лечение печеночной энцефалопатии (Гепа-мерц, лактулоза)

• Отечно-асцитический синдром (диета, диуретики)

• Нутритивная поддержка

• Посиндромная терапия (восполнение белкового дефицита, а/б и т.п.)

1. Этиотропная терапия (алкоголь, вирусы)

2. Диета при асците с ограничение содержания натрия. 1,0 натрия задерживает 200 мл воды. Любые продукты, содержащие пекарный порошок и соду (пирожные, бисквиты, печенье, торты, выпечка, обычный хлеб). Любые соленья, оливки, ветчина, бекон, солонина, рыбные и мясные консервы, паштеты, колбаса, майонез, баночные соусы, все виды сыров, мороженное.

Можно -100 г говядины или мяса домашней птицы, кролика, рыбы и 1 яйцо в сутки. Вареный рис без соли, любые овощи и фрукты в свежем виде или в виде блюд, приготовленных в домашних условиях

При развитии энцефалопатии ограничивают употребление белка.

3. Исключить прием гепатотоксичных препаратов

4. Борьба с портальной гипертензией и профилактика кровотечений (нитраты, неселективные БАБ)

5. Гепатопротекторы (гептрал, витамины гр В)

Гептрал таб. 400 мг, в/в, в/м 5-10 мл (400-800 мг) 10-14 дней, затем по 400-800 мг (1-2 табл)х 2 раза в день

При алкогольном ЦП класс А и В, повышает текучесть мембран, повышает продукцию антиоксидантов. антинейротоксическое действие, уменьшает влияние ацетальдегида на печень, антидепрессант

6. Профилактика и лечение печеночной энцефалопатии (Гепа-мерц, лактулоза)

Орнитин-аспартат (Гепа-Мерц) Промежуточный метаболит цикла мочевины. Стимулирует обезвреживание аммиака в печени. В/в 20 мл в сутки затем per os до 18 г в сутки

Лактулоза (дюфалак): Увеличение популяции лактобактерий и уменьшение количества гнилостных бактерий в толстой кишке, Слабительное (эвакуация аммиака), Подкисление содержимого толстой кишки, превращая аммиак в ионизированную форму, Изменяет метаболизм азота в бактериях (больше аммиака из кишки включается и меньше выделяют его в процессе метаболизма)

7. Отечно-асцитический синдром (диуретики:Спиронолактон до 400 мг в сутки 5-7 дней или Спиронолактон 100 мг (до 400 мг) + 40 (до 160мг) фуросемида )

8. Атибактериальная деконтоминация кишечника. Показания:

Наличие избыточного бактериального роста в тонкой кишке

Отсутствие эффекта от лечения без деконтаминации

Наличие воспалительных процессов в кишечнике

Выявление условно-патогенной флоры в кишечнике

• Ванкомицин

• Неомицин

• Полимиксин М

• Альфа Нормикс !

• Нифуроксазид

• Фторхинолоны (резерв) (норфлоксацин, ципрофлоксацин)

• Нитрофураны (фуразолидон) Нифуроксазид (эрсефурил, энтерофурил)

• Тетрациклины (доксициклин) Метронидазол

• Тетрациклины (тетрациклин)

• Левомицетин

• Аминопенициллины (ампициллин)

9.Нутритивная поддержка

10. Посиндромная терапия (восполнение белкового дефицита, а/б и т.п.)

11.Парацентез (резистентный асцит неподдающийся назначению диуретиков асцит) – 5 л без возмещения, далее по 6-8 г альбумина на каждый удаленный литр.