- •Экзаменационные ответы по гинекологии для 5 курса.
- •1. Виднейшие отечественные гинекологи (м.Л. Выдрин, л.С. Персианинов, в.И. Бодяжина, е.В. Клумов, и.М. Старовойтов, в.Т. Каминская, г.И. Герасимович, к.И. Малевич).
- •2. Женская консультация: задачи и принципы работы. Организация оказания медицинской помощи гинекологическим больным.
- •3. Преемственность в работе женской консультации с гинекологическим стационаром и с другими лечебно-профилактическими учреждениями.
- •4. Организация оказания гинекологической помощи в сельской местности.
- •5. Организация оказания гинекологической помощи городскому населению.
- •6. Этапность организации гинекологической помощи детям и подросткам.
- •7. Охрана труда женщин на производстве. Влияние социальных факторов и вредных привычек на репродуктивное здоровье.
- •8. Оказание специализированной помощи в условиях женской консультации.
- •9. Диспансерное наблюдение гинекологических больных при различной гинекологической патологии.
- •10. Организация проведения медицинских профилактических осмотров, их роль в снижении гинекологической заболеваемости.
- •11. Санитарно-просветительная работа в женской консультации.
- •12. Формирование здорового образа жизни и его роль в профилактике нарушений репродуктивной системы.
- •13. Научная организация труда в гинекологическом стационаре и женской консультации.
- •14. Медицинская этика и деонтология в гинекологии.
- •15. Роль медико-генетического консультирования в диагностике репродуктивных нарушений.
- •16. Врачебно-трудовая экспертиза гинекологических больных.
- •17. Принципы реабилитации гинекологических больных в условиях женской консультации.
- •18. Санаторно-курортное лечение гинекологических больных. Показания и противопоказания.
- •19. Основные физиотерапевтические методы при лечении гинекологических больных. Показания и противопоказания к их назначению.
- •20. Методы обследования гинекологических больных. Основные симптомы гинекологических заболеваний.
- •2. Осмотр.
- •7. Эндоскопические методы
- •21. Оценка физического и полового развития детей и подростков (морфограмма, половая формула).
- •22. Гинекологическое исследование: наружное, с помощью влагалищных зеркал, двуручное (влагалищное и прямокишечное).
- •23. Особенности гинекологического обследования девочек. Вагиноскопия.
- •24. Биологическая защитная функция влагалища. Значение определения степени чистоты влагалища.
- •25. Методы гормональных исследований (тесты функциональной диагностики, определение содержания гормонов в крови и моче, гормональные пробы).
- •26. Биопсия шейки матки: прицельная, конусовидная. Показания, техника.
- •27. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища: показания, техника.
- •28. Раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки: показания, техника.
- •29. Рентгенологические методы исследования: метросальпингография, биконтрастная геникография. Показания. Противопоказания. Техника.
- •30. Ультразвуковая диагностика в гинекологии.
- •31. Кольпоскопия: простая и расширенная. Микрокольпоскопия.
- •32. Эндоскопические методы исследования: гистероскопия, лапароскопия. Показания. Противопоказания.
- •I. Абсолютные:
- •33. Гистероскопия: техника выполнения, возможные осложнения.
- •34. Лапароскопия: техника выполнения, возможные осложнения.
- •35. Анатомо-физиологические особенности женской репродуктивной системы.
- •Внутренние половые органы.
- •36. Кровоснабжение и иннервация женских половых органов.
- •37. Физиология менструального цикла. Классификация нарушений менструальной функции.
- •38. Первичная аменорея: этиология, классификация, диагностика и лечение.
- •39. Вторичная аменорея: этиология, классификация, диагностика и лечение.
- •3. Яичниковая:
- •40. Гипоталамо-гипофизарная форма аменореи. Диагностика и лечение.
- •41. Яичниковая и маточная формы аменореи: диагностика и лечение. Яичниковая аменорея.
- •Маточная аменорея.
- •42. Гипоменструальный синдром: этиопатогенез, клиника и лечение.
- •43. Альгодисменорея: этиопатогенез, клиника, диагностика и лечение.
- •44. Ювенильные кровотечения: этиопатогенез, клиника, диагностика. Основные принципы терапии. Профилактика рецидивов юмк.
- •45. Причины дисфункциональных маточных кровотечений в репродуктивном периоде. Тактика ведения и профилактика.
- •46. Причины дисфункциональных маточных кровотечений в климактерическом периоде. Тактика ведения и профилактика.
- •47. Овуляторные дисфункциональные маточные кровотечения: диагностика и лечение.
- •I. Нарушение частоты менструации
- •II. Нарушение количества теряемой менструальной крови:
- •III. Нарушение продолжительности менструации
- •IV. Межменструальные дмк
- •48. Ановуляторные дисфункциональные маточные кровотечения: диагностика и лечение.
- •49. Предменструальный синдром: этиопатогенез, клиника, диагностика и лечение.
- •50. Синдром постовариэктомии. Принципы коррекции.
- •51. Климактерический синдром: факторы риска, классификация, клиника и диагностика. Принципы заместительной гормональной терапии.
- •52. Вирильные синдромы: классификация, этиопатогенез, диагностика, клиническое течение, лечение.
- •1. Вирильный синдром надпочечникового генеза
- •53. Поликистоз яичников (синдром Штейна-Левенталя). Классификация. Этиология и патогенез. Клиника, лечение и профилактика.
- •54. Воспалительные заболевания женских половых органов неспецифической этиологии. Клиника, диагностика, принципы лечения. Основы профилактики.
- •55. Принципы лечения воспалительных заболеваний органов малого таза в хронической стадии.
- •56. Неспецифические воспалительные заболевания вульвы и влагалища, диагностика, клиника, лечение.
- •57. Воспаление большой вестибулярной железы: этиология, клиника и лечение.
- •58. Бактериальный вагиноз: этиология, клиника, диагностика и лечение.
- •59. Хламидийная инфекция: клиника, диагностика и лечение.
- •60. Мико- и уреаплазмоз: клиника, диагностика, лечение.
- •61. Герпетическая и папилломавирусная инфекция: клиника, диагностика, лечение. Основы профилактики. Герпетическая инфекция.
- •Папилломавирусная инфекция.
- •62. Воспалительные заболевания женских половых органов специфической этиологии: клиника, диагностика, принципы терапии.
- •63. Туберкулез женских половых органов: клиническое течение, основные методы обследования и лечения больных.
- •64. Трихомониаз: клиническое течение, диагностика и лечение. Критерии излеченности.
- •65. Гонорея нижних и верхних отделов полового тракта. Клиника, методы диагностики, провокации, лечения. Критерии излеченности.
- •1. Гонорея нижнего отдела половых путей
- •66. Особенности течения гонореи у девочек. Принципы лечения и профилактики.
- •67. Неотложные состояния в гинекологии. Дифференциально-диагностические признаки. Первая помощь.
- •1) Распрос:
- •2) Осмотр больной и объективное исследование
- •4) Лабораторные методы исследования:
- •68. Внематочная беременность: этиология, классификация, клиническое течение, методы диагностики и лечения.
- •1. Внематочная
- •2. Аномальные варианты маточной
- •69. Апоплексия яичника: этиология, клиническое течение, диагностика, лечение, профилактика.
- •70. Перекрут ножки опухоли яичника: клиника, методы диагностики и лечения.
- •71. Параметрит: этиология, патогенез, клиническое течение, методы диагностики и лечения.
- •72. Пельвиоперитонит: этиопатогенез, клиническое течение, основы диагностики и лечения.
- •73. Инфекционно-токсический шок: этиопатогенез, клиническое течение. Принципы диагностики и лечения.
- •74. Тромбоэмболические осложнения в гинекологии. Принципы диагностики и лечения.
- •75. Неспецифическая и специфическая профилактика тромбоэмболических осложнений.
- •76. Предоперационная подготовка гинекологических больных.
- •77. Послеоперационное ведение гинекологических больных. Роль лфк и восстановительной физиотерапии в послеоперационном периоде.
- •78. Инфузионно-трансфузионная терапия при острой кровопотере. Показания к переливанию крови.
- •79. Органосохраняющие гинекологические операции.
- •80. Виды хирургических вмешательств при опущении и выпадении половых органов.
- •81. Экстирпация и надвлагалищная ампутация матки с придатками и без придатков. Показания. Техника операции.
- •82. Манчестерская операция. Показания, техника выполнения.
- •83. Хирургические методы лечения при доброкачественных опухолях яичников. Техника оперативных вмешательств.
- •84. Фоновые и предраковые заболевания шейки матки. Диагностика, лечение, профилактика.
- •85. Эрозия шейки матки. Клиника, диагностика, лечение.
- •86. Фоновые и предраковые заболевания эндометрия. Клиника и диагностика. Методы терапии и профилактики.
- •87. Фибромиома матки: этиопатогенез, классификация, клиническое течение.
- •88. Консервативное лечение миомы матки.
- •89. Показания к хирургическому лечению больных миомой матки. Виды оперативных вмешательств.
- •90. Генитальный эндометриоз: этиопатогенез, методы диагностики, клиническое течение. Принципы терапии.
- •91. Опухоли наружных половых органов и влагалища. Клиника, диагностика, методы лечения. Доброкачественные опухоли наружных половых органов:
- •Злокачественные опухоли наружных половых органов и влагалища.
- •92. Рак шейки матки: факторы риска, классификация, клиника, диагностика, методы лечения.
- •93. Рак тела матки: факторы риска, классификация, клиника, диагностика, методы лечения.
- •95. Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников: диагностика и лечение.
- •96. Метастатические опухоли яичников: диагностика и лечение.
- •97. Рак яичников. Факторы риска, классификация, клиника, диагностика, методы лечения.
- •98. Трофобластические опухоли. Пузырный занос: клиника, диагностика, методы терапии.
- •99. Хориокарцинома: клиника, диагностика, методы терапии.
- •100. Классификация нарушений полового развития:
- •101. Преждевременное половое развитие: истинное и ложное. Клиника, диагностика, лечение.
- •102. Задержка полового развития центрального генеза: клиника, диагностика, лечение.
- •103. Гонадные формы задержки полового развития: клиника, диагностика, лечение.
- •104. Аномалии развития половых органов: виды, этиопатогенез, клиника, диагностика.
- •105. Аплазия матки и влагалища: клиника, диагностика и лечение.
- •106. Атрезия гимена: клиника, диагностика и лечение.
- •107. Травмы половых органов: лечебная помощь. Судебно-медицинская экспертиза.
- •108. Понятие о репродуктивной медицине. Основные показатели для оценки репродуктивного здоровья.
- •109. Роль планирования семьи в сохранении репродуктивного здоровья.
- •110. Современные методы контрацепции.
- •2. Гормональные средства
- •111. Принципы контрацепции у подростков. Экстренная контрацепция.
- •112. Искусственное прерывание беременности в ранние и поздние сроки.
- •113. Ранние и поздние осложнения аборта: диагностика, лечение и профилактика. Ранние осложнения аборта.
- •115. Патология молочных желез: виды, основы диагностики и терапии.
- •I) диффузная фкм:
- •II) узловая фкм.
- •116. Фиброзно-кистозная мастопатия: классификация, диагностика и лечение.
- •117. Бесплодный брак. Алгоритм обследования супружеской пары, страдающей бесплодием.
- •118. Женское бесплодие: классификация, этиопатогенез, принципы диагностики и лечения.
- •119. Мужское бесплодие. Характеристика сперматограммы.
- •120. Мочеполовые и кишечнополовые свищи. Этиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика.
74. Тромбоэмболические осложнения в гинекологии. Принципы диагностики и лечения.
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - механическая обструкция кровотока в системе легочной артерии при попадании в нее тромба, что приводит к спазму ветвей легочной артерии, развитию острого легочного сердца, уменьшению сердечного выброса, снижению оксигенации крови и бронхоспазму.
Часто ТЭЛА развивается в послеоперационном периоде, обуславливая внезапную смерть больных.
Этиология:
а) в 90—99,3% случаев источник ТЭЛА находится в бассейне нижней полой вены и чаще всего является следствием тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей
б) после акушерских операций источником ТЭЛА может быть тромбоз вен малого таза.
Пусковым механизмом в развитии тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей служит операция, приводящая к активации свертывающей системы крови и снижению ее антикоагулянтной и фибринолитической активности. В тесной взаимосвязи с нарушениями гемостаза находятся и расстройства гемодинамики в глубоких венах нижних конечностей - миорелаксанты, применяемые при эндотрахеальном наркозе, вызывают паралич мышечно-венозной "помпы" голени, в результате чего линейная скорость кровотока в глубоких венах ног уменьшается на 50%.
Патогенез ТЭЛА: после образования тромба возможны три основных пути развития процесса:
а) тромб, зародившись, начинает увеличиваться в размерах в проксимальном или дистальном направлении и фиксируется к стенке вены; в случае внезапного повышения скорости кровотока и давления в вене (вставание с постели, кашель, натуживание, дефекация, перекладывание больной на каталку) он может оторваться от стенки сосуда у места прикрепления и стать источником ТЭЛА. При этом тромб следует по нижней полой вене в правые отделы сердца, затем в легочную артерию, где и застревает:
1) обструкция ветвей легочной артерии увеличивает сопротивление кровотоку в малом круге и постнагрузку на правый желудочек сердца. Уменьшение легочного кровотока более чем на 50—60% гарантирует развитие тяжелой легочной гипертензии, увеличение напряжения правого желудочка сердца и сердечную недостаточность
2) эмболия вызывает внутри легочные рефлексы и выброс вазоактивных веществ
(гистамина, серотонина, простагландинов), приводящих к вазоконстрикции. Примерно у 10% больных развивается инфаркт легкого.
3) легочные нарушения характеризуются несоответствием между вентиляцией и перфузией - возникает участок легкого в котором нет кровотока, т.е. увеличивается мертвое пространство. Избыточная перфузия и снижение сосудистого сопротивления в других сегментах легких вызывают шунтирование крови справа налево с неадекватной оксигенацией крови.
4) часто возникает рефлекторный бронхоспазм
5) ишемизированные участки легких быстро подвергаются ателектазированию, чему способствует нарушение синтеза сурфактанта.
б) обратное развития тромба под влиянием протеолитических ферментов и активаторов тканевого плазминогена - так спонтанно лизируется большая часть образовавшихся тромбов
в) организация тромботических масс - фиксированный тромб прорастает соединительной тканью, в нем формируются новые капилляры, образуются полости и может произойти реканализация.
Факторы риска:
1. возраст - после 40 лет с каждым десятилетием риск тромбоэмболических осложнений удваивается.
2. продолжительность операции свыше 1 ч
3. постельный режим
4. беременность и послеродовой период
5. оральные контрацептивы
6. болезни сердца
7. онкологические заболевания
8. варикозное расширение вен нижних конечностей
В зависимости от степени риска по развитию тромбоэмболических осложнений больных, которым предстоит операция условно можно разделить на четыре группы (низкий риск - до 40 лет, независимо от длительности операции и лица старше 40 лет при продолжительности операции до 1 ч; средний риск - старше 40 лет при продолжительности операции более 1 ч, у которых имеется сопутствующая экстрагенитальная патология; высокий риск - все больные, независимо от возраста, продолжительности операции и характера сопутствующей патологии, у которых имеются признаки хронической венозной недостаточности нижних конечностей или же в анамнезе имели место тромбозы глубоких вен и (или) ТЭЛА; очень высокий риск - старше 60 лет, у которых хроническая венозная недостаточность нижних конечностей сочетается с такими факторами, как ожирение и длительное оперативное вмешательство, застойная сердечная недостаточность).
Здоровые люди могут переносить окклюзию 60—70% ветвей легочной артерии, но пациенты, страдающие сердечно-сосудистыми или легочными заболеваниями плохо переносят гораздо меньшие нарушения легочного кровотока. ТЭЛА происходит, как правило, внезапно и без видимых предвестников.
Диагностика:
а) выраженность симптомов во многом зависит от размеров тромба и бассейна окклюзии сосудов легочной артерии: часто ТЭЛА протекает под видом послеоперационной пневмонии, плеврита, острого задненижнего инфаркта миокарда, лишь 24% больных возникают классические признаки: одышка и тахикардия, боли в грудной клетке, повышение температуры тела, цианоз, кашель, ги-потензия, нарушения сердечного ритма, бронхоспазм.
б) ЭКГ (особенно в динамике) - признаки перегрузки правых отделов сердца, низкий вольтаж и появление синдрома SI—QIII.
в) рентгенография органов грудной клетки - снижение интенсивности тени легочных сосудов, увеличение прозрачности легочных полей, соответствующих области эмболии (симптом Вестермарка). Может быть обнаружен выпот в плевральной полости (обычно геморрагический) или инфильтрация легочной ткани
г) исследование газового состава артериальной крови - гипоксемия, гиперкапния и дыхательный алкалоз.
д) ангиография легочной артерии - наилучший способ диагностики ТЭЛА, точность метода достигает 100%, однако этот метод инвазивен.
е) ультразвуковое исследование сердца - выявляет признаки перегрузки правого желудочка - дилатацию и асинергию правого желудочка (гипокинез свободной стенки при нормальной сократимости верхушки), патологическое движение межжелудочковой перегородки, трикуспидальную регургитацию, расширение легочной артерии, отсутствие или уменьшение спадения нижней полой вены при вдохе.
ж) ультразвуковое допплеровское исследование вен нижних конечностей - позволяет надежно диагностировать проксимальный тромбоз глубоких вен нижних конечностей при наличии его симптомов, но обладает низкой чувствительностью в выявлении бессимптомного тромбоза.
Лечение. В первую очередь необходимо:
1) провести катетеризацию периферической или центральной вены;
2) наладить кислородотерапию, подготовить все для перевода больной на ИВЛ;
3) подготовить все для проведения сердечно-легочной реанимации.
За больной следует установить постоянное наблюдение с измерением АД, ЧСС, температуры тела, проведением пульсоксимет-рии, ЭКГ. Постельный режим показан до исчезновения боли и одышки.
Медикаментозная коррекция осуществляется следующими препаратами:
а) гепарин 10 000 - 20 000 ЕД внутривенно струйно, затем постоянная внутривенная инфузия 1000-1200 ЕД/ч до удлинения АЧТВ в 1,5-2 раза (в течение 7 суток). В дальнейшем введение гепарина заменяют антикоагулянтами непрямого действия. Их назначают от 3 до 6 месяцев.
б) дезагреганты (аспирин по 0,125 г, трентал по 400-600 мг, тиклид по 250—500 мг)
в) тромболизис - проводят при помощи в/в введения стрептокиназы по 250 000 ME в течение 30 мин, затем необходима постоянная инфузия препарата по 100 000—150 000 МЕ/ч в течение суток. Тромболитическая терапия абсолютно противопоказана больным с недавно перенесенными НМК, тяжелой АГ, желудочно-кишечными кровотечениями в последние 6 месяцев, во время беременности, родов и в ближайшем послеродовом периоде. На время проведения тромболизиса терапия гепарином прекращается и начинается вновь не ранее чем через 4 ч после прекращения введения стрептокиназы.
г) обезболивание наркотическими анальгетиками
д) вазопрессорные препараты-дофаминомиметики: допамин 1% раствор - 5 мл, разведенный в 200 мл изотонического раствора глюкозы; b1-адреномиметики: добутрекс 5% раствор - 5 мл, растворенный в 200 мл раствора глюкозы.
е) ограничение инфузионной терапии до 10-15 мл/кг/сут.
Известен ряд инвазивных методов лечения ТЭЛА: установка кава-фильтра в нижнюю полую вену, пликация, тромбэктомия из легочной артерии и др.