Дифференциальная диагностика методом идентификации

Учитывая из данных анамнеза заболевание острый пиелонефрит, который перешёл в хроническую форму, его неоднократные обострения, которые проявлялись в виде болей в поясничной области и сопровождались температурой и частым и болезненным мочеиспусканием, жалобы больной – тупые боли в поясничной области, частые и болезненные мочеиспускания, мутность мочи, положительный симптом Пастернацкого можно поставить диагноз: Хронический пиелонефрит в фазе активного воспаления.

Исходя из того, что в анамнезе больной было заболевание почек, а это является предрасполагающим фактором, в 1987 году была проведена операция по удалению камней из правой почки, также она предъявляет жалобы на нерезкие, тупые боли, иррадиирующие вниз живота, тошноту, рвоту, болезненное и частое мочеиспускание небольшим количеством мочи можно поставить диагноз: Мочекаменная болезнь.

Известно, что в анамнезе данной пациентки были заболевания почек: хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, а также она страдает артериальной гипертензией, которая возможно обусловлена основным заболеванием почек. В настоящее время имеются жалобы на быструю утомляемость, пониженную работоспособность, головную боль, снижение аппетита, неприятный вкус во рту, тошноту, рвоту. Все эти данные свидетельствуют в пользу хронической почечной недостаточности.

При объективном исследовании были получены следующие данные: лицо одутловатое, серо-жёлтого цвета, на коже есть расчёсы, что свидетельствует о наличии кожного зуда, изо рта ощущается аммиачный запах, язык обложен, больная отмечает периодические боли в руках и ногах. Это всё проявления уремической нефропатии. На основании этих данных можно поставить II степень хронической почечной недостаточности.

Предварительный диагноз: Хронический пиелонефрит в фазе активного воспаления. Мочекаменная болезнь. ХПН-II стадии.

3.03.2012г.

Результаты проведённых дополнительных исследований

1.Общий анализ крови от .26.02.12.:

эритроциты – 3,110¹²;

гемоглобин – 95 гр%;

цветовой показатель – 1,092 ;

лейкоциты – 4,310⁹;

СОЭ – 61 мм/ч.

2.Общий анализ мочи от 26.02.12.:

цвет – с/ж ;

прозрачность – мутная ;

реакция – щелочная ;

удельный вес – 1010 ;

белок – 0,99 г/л ;

сахар – отсутствует ;

ацетон – отсутствует;

эпителий плоский – единичные в п/з ;

лейкоциты – 80-100 в п/з ;

эритроциты – 25-30 в п/з .

3.Кровь на сахар от 26.02.12.:

глюкоза – 7,7 ммоль/л.

4.Реакция RW от 26.02.12.:

отрицательная.

5.Реакция крови на наличие антител к ВИЧ от 23.08.01.:

отрицательная.

6.Анализ кала на яйца глистов от 26.02.12.:

отрицательный.

7.Биохимический анализ крови от 26.02.12.:

креатинин – 0,43 г/л;

мочевина – 34,4 ммоль/л;

калий – 5,8 ммоль/л;

хлор – 111 ммол/л;

холестерин – 4,2 ммоль/л;

общий белок – 68,8 г/л;

альбумины – 55,5 %;

глобулины – 44,5 %;

 - 13,9 %;

 - 5,6 %;

 - 23,0 %;

8.Протромбиновый индекс от 26.02.12.:

93%.

9.Проба по Зимницкому от 26.02.12.:

Дневной диурез 520,0,

Ночной 700,

Суточное количество 1220,0.

10.Анализ мочи от 26.02.12.:

глюкоза – отрицательная;

удельный вес – 1,007;

суточное количество – 2 л.

11.Анализ мочи от 26.02.12.:

В 1 мл мочи содержится более 10 млн. бактерий.

12.Исследование мочи от 26.02.12.:

реабсорбция – 8,7%;

количество мочи – 2000 мл;

клубочковая фильтрация – 11,3 мл/мин.

13.Анализ ЭКГ.

1.ЧСС – 91 в,

2.PQ – 0,14 с,

3.QS – 0,08 с,

4.QT – 0,20 с,

Заключение :

1.Ускоренный синусовый ритм.

2.Вольтаж удовлетворительный,

3.Горизонтальное положение электрической оси.

4.Умеренное нарушение процессов реполяризации миокарда.

14.Заключение УЗИ от 27 02. 2012.:

Почки:

	ПРАВАЯ	ЛЕВАЯ
Положение	Ниже обычного уровня	Ниже обычного уровня
Подвижность	Сокращена	Сокращена
Контуры	Нечёткие	Неровныё
Форма	Обычная	Обычная
Размеры	125  65 мм	123  61 мм
Полостная система	С обеих сторон выполнена кораловидными камнями В виде фрагментов различной величины. Паренхима истончена до 8-12 мм, повышенной плотности; КМД практически отсутствует.

Клинический диагноз: Хронический пиелонефрит в фазе активного воспаления. Мочекаменная болезнь. ХПН – II стадии.

4.03.2012г.