4. Надпочечниковая гиперандрогения

Гиперандрогения – состояние, обусловленное избыточной секрецией или усиленным действием андрогенов. Распространенность гиперандрогении среди женщин достигает 15%.

Различают гиперандрогению яичникового, надпочечникового и смешанного происхождения. Яичниковая гиперандрогения наблюдается при синдроме поликистозных яичников (синдром Штейна-Левенталя), реже при андроген-продуцирующих опухолях яичников (арренобластома, лейдигома, лютеома, гонадобластома и др.). Смешанная (яичниковая и надпочечниковая) гиперандрогения встречается при некоторых формах врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН), в частности, при недостаточности 3--гидрокси-стероиддегидрогеназы и при неклассических формах ВДКН. Определенный вклад в гиперпродукцию андрогенов надпочечники вносят и при синдроме Штейна-Левенталя. В данном разделе представлена диагностика и лечение гиперандрогении, связанной с патологией надпочечников.

Клиника. Гиперандрогения у взрослых женщин проявляется следующими синдромами:

1. Андрогенная дермопатия. Включает гирсутизм – избыточный рост волос в андрогензависимых областях. К последним относятся: верхняя губа, подбородок, спина, поясница, грудь, живот, плечи и бедра. Другими проявлениями андрогенной дермопатии являются височная алопеция, жирная себорея (наиболее характерно поражение кожи лба, носогубного треугольника, передней поверхности груди, спины), угревая сыпь (вульгарные акне).

2. Нарушения менструального цикла. Характерны ановуляция, бесплодие, опсоменорея или аменорея.

3. Вирилизация. Снижение тембра голоса (барифония), вирилизация наружных гениталий (гипертрофия клитора), атрофия молочных желез, перераспределение подкожно-жировой клетчатки по мужскому типу, гипертрофия мускулатуры.

4. Повышение либидо.

Гиперандрогения у девочек проявляется следующими синдромами:

1. Преждевременное половое развитие: раннее и/или избыточное половое оволосение (адренархе) при отсутствии роста молочных желез, ускоренный рост с формированием мужского или интерсексуального типа телосложения, раннее прекращение роста. Преждевременное половое развитие при гиперандрогении у девочек является ложным, поскольку оно не связано с активацией гипоталамо-гипофизарной системы.

2. Вирилизация наружных гениталий. В зависимости от сроков начала заболевания может варьировать от умеренной гипертрофии клитора до формирования пенисообразного клитора, урогенитального синуса, сращения губно-мошоночных складок и формирования уретры, открывающейся в тело «полового члена» (ложная гипоспадия).

3. Гипоплазия внутренних гениталий (матки и маточных труб).

4. Нарушения менструального цикла: ановуляторные циклы или первичная аменорея, дисфункциональные маточные кровотечения.

Диагностика. Выбор гормональных исследований определяeтся конкретной клинической ситуацией.

1-й этап. Подтверждение наличия гиперандрогении. Проводится исследование:

• уровня надпочечниковых андрогенов: дегидроэпиандростерон (ДГЭА), андростендион в сыворотке крови;

• уровня вненадпочечниковых андрогенов: общий и свободный тестостерон в сыворотке крови;

• экскреции 17-КС с суточной мочой. 17-КС – совокупность продуктов метаболизма стероидов, преимущественно андрогенов.

2-й этап. Верификация варианта гиперандрогении. Проводится исследование:

• уровня гипофизарных гормонов: АКТГ, ЛГ, ФСГ, пролактина в сыворотке крови;

• уровня предшественника андрогенов 17-гидроксипрогестерона в сыворотке крови;

• проба с дексаметазоном. Проводится для уточнения источника гиперандрогении. Назначают дексаметазон по 0,5 мг (1 таблетка) каждые 6 часов в течение двух суток (всего 4 мг, 8 таблеток). До начала приема дексаметазона и на вторые сутки приема определяют суточную экскрецию 17-КС с мочой. Снижение показателя на 50% и более свидетельствует о надпочечниковой гиперандрогении. Проба имеет ограниченную информативность и может иметь значение только при достаточно выраженном исходном повышении 17-КС.

• инструментальные исследования: УЗИ, КТ или МРТ надпочечников, УЗИ яичников.

Дифференциальная диагностика (клинические варианты надпочечниковой гиперандрогении):

I. Органический вариант

А. Опухоли коры надпочечников:

• андростерома;

• кортикобластома;

• вторичные опухоли при ВДКН.

Б. Гиперплазия коры надпочечников

1. ВДКН (классические и неклассические варианты);

2. Эндогенный гиперкортицизм:

• болезнь Иценко-Кушинга;

• синдром эктопической продукции АКТГ;

• первичная узелковая гиперплазия коры надпочечников.

II. «Функциональный» вариант

• «функциональный» гиперкортицизм и гиперандрогения при поражениях гипоталамуса, юношеском диспитуитаризме, алкоголизме, беременности, печеночной недостаточности, стрессе, депрессии;

• поликистоз яичников (сочетается с гиперандрогенией яичникового происхождения);

• гиперпролактинемия.

У взрослых женщин наименьший удельный вес (менее 2%) приходится на опухолевый вариант гиперандрогении. Несколько чаще встречается неопухолевый вариант, связанный с генетическими поломками в синтезе стероидных гормонов (ВДКН). Наиболее распространен так называемый «функциональный» вариант. Основные дифференциально-диагностические признаки надпочечниковой гиперандрогении представлены в табл. 9.

Таблица 9

Дифференциально-диагностические критерии вариантов надпочечниковой гиперандрогении

Признак	Органический вариант		Функциональный вариант
	Опухолевый	Неопухолевый
Гирсутизм, выраженность	Резкая	Чаще нерезкая
Гирсутизм, темпы развития	Очень быстро (несколько недель)	В зависимости от эволюции основного заболевания	Медленно (месяцы и годы)
Андрогенная алопеция	Часто выражена	Встречается редко и выражена слабее
Вирилизация	Характерна	При ВДКН	Менее 30% случаев
Боль, дисфункция тазовых органов	Может быть	Нет	Нет
Клиника другой эндокринопатии	Как правило, нет	Есть	Есть

Основные клинические формы надпочечниковой гиперандрогении.

Андростерома – вирилизирующая опухоль коры надпочечников, в ряде случаев - злокачественная. Чаще встречается у женщин до 35 лет. Клинически проявляется симптомами выраженной, быстро развивающейся вирилизации. Лечение оперативное.

ВДКН – группа аутосомно-рецессивных наследственных болезней, обусловленных генетическими дефектами ферментов стероидогенеза. ВДКН является самой частой формой гиперандрогении у девочек. У взрослых женщин уступает по частоте первично-яичниковому варианту гиперандрогении (при синдроме Штейна-Левенталя).

Главным звеном патогенеза всех форм ВДКН является нарушение синтеза кортизола. Постоянный дефицит кортизола по механизму отрицательной обратной связи стимулирует секрецию АКТГ, что служит причиной гиперплазии коры надпочечников и усиления стероидогенеза. При этом возрастает продукция стероидов, образующихся на этапах, предшествующих заблокированному, а также тех, путь синтеза которых минует заблокированный этап. При многих формах ВДКН усиливается секреция надпочечниковых андрогенов, что приводит к вирилизации больных женского пола.