9.9.4. Выявление ранних признаков гестоза

Но вернемся к задачам женской консультации в наблюдении за беременными женщинами в профилактике гестоза.

Диспансеризации подлежат все беременные женщины, начиная с самых ранних сроков беременности (до 12 нед), и родильницы. Выявление беременных проводится при обращении женщин в женскую консультацию и при профилактических осмотрах.

При нормальном течении беременности здоровой женщине рекомендуется посетить консультацию со всеми анализами и заключениями врачей через 7—10 дней после первого обращения, а затем посещать врача в первую половину беременности 1 раз в месяц, после 20 нед беременности — 2 раза в месяц, после 32 нед — 3—4 раза в месяц. За время беременности женщина должна посетить консультацию примерно 14—15 раз. При заболевании женщины или патологическом течении беременности, не требующем госпитализации, частота осмотров определяется врачом в индивидуальном порядке. Особенно важно, чтобы беременная аккуратно посещала консультацию в период дородового отпуска.

Каждая беременная должна быть осмотрена терапевтом, стоматологом, отоларингологом и по показаниям другими специалистами (окулист, эндокринолог и др.) и при необходимости санирована.

При первом обращении женщины в консультацию по поводу беременности необходимо произвести общий осмотр женщины, измерить рост, массу тела, окружность живота и размер таза; произвести двуручное исследование, измерить диагональную конъюгату таза, измерить артериальное давление (на обеих руках) и определить состояние легких, сердца, печени, почек и других органов. Провести УЗИ.

При каждом повторном осмотре беременной, кроме акушерского обследования (высота дна матки, окружность живота, сердцебиение плода, положение его и т. д.), необходимо измерить массу тела и артериальное давление, выявлять наличие скрытых и явных отеков.

После первого осмотра и взятия всех необходимых анализов второй осмотр проводится через 7—10 дней. Желательно, чтобы женщина пришла вместе с мужем. Следует выяснить отношение супругов к беременности (желанная, непланируемая), объяснить наличие факторов риска (заболевания, инфекция, аномалии развития), предупредить о возможности профилактической госпитализации, рассказать об особенностях питания во время беременности, снабдить супругов необходимыми брошюрами, где напечатана нужная информация.

Терапевт осматривает беременную женщину не менее 2 раз за беременность: при первой явке и в 32 нед. Другие специалисты — по показаниям. При выявлении первых признаков начинающегося гестоза пациентку следует осматривать 2 раза в неделю. Если симптомы гестоза не исчезают, необходима госпитализация. Особое внимание должно быть уделено беременным с наличием факторов риска (экстрагенитальные заболевания, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез и др.).

При первом определении срока беременности необходимо согласовать его со сроком, предполагаемым самой женщиной. При каждом повторном осмотре беременной, кроме опроса и акушерского обследования, необходимо выявить наличие явных и скрытых отеков, обращать внимание на правильность соблюдения женщиной режима труда, отдыха, питания и на выполнение соответствующего комплекса физических упражнений. Особое внимание следует уделить функциональному состоянию плода (шевеление, сердцебиение, предполагаемая масса).

Необходимо обращать внимание на самые ранние признаки начинающего гестоза.

1. Жалобы на повышенную потребность в жидкости (много пьет) и снижение количества выделяемой мочи, а также никтурию. Если ночью выделяется 25—30 % от суточного диуреза, при гестозе ночной диурез составляет 35—40 %.

2. Патологическая прибавка массы тела (скрытые отеки). Беременная с 20 нед беременности прибавляет в массе тела не 50 г/сут — 350 г/нед, а 500—600 г/нед и более в сочетании со снижением диуреза.

После соблюдения диеты, «разгрузочных» дней (которые многие пациентки переносят с трудом) диурез на какое-то время нормализуется, затем вновь снижается, что свидетельствует о скрытых отеках.

3. Хотя многие авторы подчеркивают, что отеки не всегда являются патогномоничными признаками начавшегося гестоза, тем не менее следует обратить внимание на утренние отеки вокруг глаз, в области нижних конечностей, которые нельзя отнести к гидростатическим.

4. Следует оценить изменение (повышение) артериального давления на небольшие психоэмоциональные раздражения («гипертензия белого халата») и/или на небольшие физические нагрузки (тест с поворотом тела на правый бок в горизонтальном положении в течение 5 мин, тест с изменением положения: сесть, встать в течение 20 раз). У здоровой беременной артериальное давление практически не изменяется, у беременной с начавшимся гестозом давление повышается на 15—20 %.

5. Особо важное значение имеет повышение диастолического артериального давления (120/90 мм рт. ст.), что указывает на повышение периферического сосудистого сопротивления.

6. О нарушении микроциркуляции свидетельствует проба с поднятием рук над головой. В течение 20—30 с женщине предлагается поднять вверх руки и сжимать кисти в кулак, после чего руки опускаются. Побледнение конечностей, появление парестезии указывают на определенные нарушения периферического кровообращения.

7. Особое внимание следует уделять выявлению артериальной гипертензии по отношении к исходному артериальному давлению (до беременности, в ранние сроки гестации, в 10 нед беременности, когда артериальное давление должно быть самым низким за всю беременность).

8. Такие известные симптомы, как протеинурия, суточная потеря белка с мочой более 300 мг/сут, гипопротеинемия (содержание белка в плазме крови менее 65 г/л), являются более поздними симптомами уже развившегося гестоза, требующего госпитализации беременной в стационар.

9. Гестоз начинается с повышения проницаемости плаценты для нейроспецифических белков плода, что происходит в 22 нед гестации и позже, поэтому у женщины с факторами риска по развитию гестоза необходимо в 19—20 нед беременности провести полное обследование плода, а у матери — повторное гемостазиологическое исследование.

В дальнейшем оценку роста плода и изменения коагулограммы сопоставляют с первым оценочным исследованием, произведенным в I триместре.

При гестозе первичным звеном поражения является сосудисто-тромбоцитарное, поэтому важно исследовать адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов с АДФ, коллагеном и ристомицином. Тромбоцитопения, гиперфибриногенемия, гиперпротромбинемия относятся к признакам прогрессирующей гиперкоагуляции.

В отличие от нормально протекающей беременности, когда наблюдается гиперкоагуляция, при гестозе угнетается активность антикоагулянтов (снижение активности антитромбина III), а также уменьшается количество тромбоцитов, которые не только расходуются на процессы образования рыхлых тромбов в системе микроциркуляции, но и разрушаются, когда на их мембранах фиксируются ЦИК.

10. Повышение вязкости крови отражает гематокритное число. Если его нормальное значение во время беременности составляет 30—32 %, то повышение от 33 до 42 % считается патологическим (чем выше, тем хуже).

11. Периодически после 20 нед гестации необходимо измерять суточный диурез. Это может делать сама беременная женщина и результаты выпитой и выделенной жидкости предоставлять врачу.

9.9.5. Профилактика гестоза в женской консультации

♦ Режим

1. Режим лечебно-охранительный, спокойный, ночной сон должен быть не менее 8—10 ч и дневной отдых 1—2 ч. Пребывание в теплой постели улучшает маточно-плацентарный кровоток. Целесообразно во время беременности слушать спокойную классическую музыку.

2. При отсутствии противопоказаний и наличии условий плавание в бассейне под руководством тренера 1—2 раза в неделю, а также общеукрепляющая дыхательная гимнастика. Гидротерапия в определенной степени расширяет сосуды почек, снижает артериальное давление, стимулирует диурез, уменьшает периферическое сосудистое сопротивление.

3. Прогулки на свежем воздухе в течение часа не менее 2 раз в день, в весенне-летнее время — чаще.

4. Следует избегать тяжелых физических нагрузок, стрессовых ситуаций, пребывания в местах большого скопления народа. Это особенно важно при неблагополучной эпидемиологической ситуации (опасность заражения ОРВИ).

5. Во время беременности противопоказано курение, употребление алкоголя.

♦ Питание

Правильное питание влияет на сохранение обмена веществ, эндокринно-гуморальные регуляторные механизмы. Питание при беременности должно быть дробным (5—6-кратный прием пищи небольшими порциями). Несомненно, следует ограничить потребление поваренной соли до 3—5 г в сутки.

Химический состав суточного рациона составляет: белков 120—140 г, жиров 80—90 г, углеводов 400—450 г. До 50 % белков должно быть животного происхождения (мясо, рыба, яйцо, молочные продукты), остальное — растительного. Особенно полезен творог (до 100—150 г), обладающий липотропными свойствами. Беременным следует ограничивать прием жиров с высоким содержанием насыщенных жирных кислот и заменить жирами с преимущественным содержанием полиненасыщенных жирных кислот (растительное масло). Следует подчеркнуть опасное для сосудов влияние перекиси липидов, поэтому следует исключить жареные продукты. В сутки необходимо рекомендовать до 40 мл растительного масла, которое богато эссенциальными жирными кислотами (предшественники образования в организме арахидоновой кислоты), необходимыми для синтеза простагландинов.

В пищевом рационе должны преобладать овощи, фрукты, ягоды, сырые соки.

Углеводы значительно восполняют энергетические затраты: так, 500 г углеводов при сгорании дают 2 тыс. ккал, т. е. ²/₃ всей суточной энергии. При недостатке углеводов на образование энергии расходуются белки и гликоген из печени, содержание которого при гестозе значительно снижено. Избыточное потребление углеводов снижает сопротивляемость организма.

Количество калорий составляет для беременных до 2,5—3 тыс. в сутки (не более).

Питание беременных должно быть разнообразным и полноценным. Ежедневно беременная должна получать: мяса или рыбы —120—150 г; молока или кефира — 200 г; творога — 50 г; яиц—1 шт.; хлеба —200 г; круп и макарон — 50—60 г; картофеля и других овощей — 500 г; фруктов и ягод — 200—500 г.

При недостатке в дневном рационе свежих фруктов и ягод необходимо ежедневно принимать поливитаминные комплексы для беременных.

Целесообразно ежедневно на завтрак готовить каши (овсяная, гречневая, пшенная, тыквенная, перловая, манная) с 1—2 ложками подсолнечного масла. В каши целесообразно добавлять свежие ягоды и фрукты.

При ЗВУР плода назначают курс меда с лимоном: 1 столовая ложка меда растворяется в ¹/₃ стакана горячей воды, добавляется сок лимона. Принимать на ночь в течение 2 нед. В сочетании с актовегином (0,2 г 2 раза в день) удается довольно быстро добиться выравнивания роста плода в соответствии с должным гестационным сроком.

С 14—16 нед беременности назначают медикаментозные препараты антиагрегантного действия.