Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся гиперреактивностью бронхов с повторяющимися эпизодами свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля преимущественно в ночное или раннее утреннее время.
Бронхообструкция при астме полностью или частично обратима, что в корне отличает её от ХОБЛ.
Механизм бронхообстукции: 1. Спазм гладких мышц бронхов – наиболее важный фактор; 2. Отек слизистой оболочки; 3. дискрения – выработка вязкой, трудноотделяемой мокроты; 4. Склероз стенки бронхов при тяжелом течении заболевания. Это означает неполную обратимость бронхообструкции и межприступный период. 10-15% больрых имеют тяжелое течение БА, что является генетически детерминированным.
Классификация бронхиальной астмы.
Структура диагноза :
Бронхиальная астма,
Клинико-патогенетический вариант:2.а) по МКБ -10- аллергическая, неаллергическая, смешанная, неуточненная.
2.б)старая классификация (часто используется в педиатрии)- атопическая, инфекционно-зависимая, аутоиммунная, смешанная и др.
3. Течение: легкое, среднетяжелое, тяжелое. Фиксируется в диагнозе с
меддокументов или со слов больного. Выставляется по разработанным параметрам в стационаре или поликлинике.
Фаза: ремиссия, нестойкая ремиссия, обострение, приступ. Приступ БА оценивается врачом СМП как легкий, среднетяжелый или тяжелый. Тяжесть БА и тяжесть приступа – это не одно и тоже.
Симптомы |
Степень тяжести |
Астматический статус |
||
легкая |
среднетяжелая |
тяжелая |
||
Физ. активность |
сохранена |
ограничена |
резко снижена |
нет или резко снижена |
Сознание |
не изменено |
возбуждение |
возбуждение, испуг, «дых. паника» |
спутанность, кома |
Речь |
предложения |
фразы |
слова |
не говорит |
ЧДД |
до 22/мин |
до 25/мин |
25-30/мин |
тахипноэ более 30/мин сменяется брадипноэ 12 и ниже |
Участие вспомогательной мускулатуры |
обычно отсутсвует |
обычно выражено |
резко выражено |
парадоксальное дыхание слабое дых. усилие |
Втяжение яремной ямки |
нет |
обычно да |
обычно да |
обычно да |
Дыхание при аускультации |
свистящее, в конце выдоха |
свистящее на вдохе и выдохе |
громкое свистящее на вдохе и выдохе |
участки «немого леккого» |
ЧСС |
до 100/мин |
100-120 |
более 120/мин |
менее 55/мин |
ПСВ,%от нормы |
более 80 |
50-80 |
менее 50 |
менее 33 |
Осложнения: легочные(ателектаз, пневмоторакс и т.д. – в условиях СМП м.б. вынесены на первое место в диагнозе при жезнеугрожаемости) и внелегочные (ХЛС, ЛСН ).
Степень ДН.
Дополнения: перед диагнозом БА может стоять классификация – интермирующая или персистирующая форма. В педиатрии после д-за БА указывают типичное или нетипичное течение.
Повод вызова смп:
Приступ.
Затяжная бронхиальная обструкция. Длительность её дни, недели. Может протекать с приступами. Чаще дает астматический статус.
Каких осложнений ждать от БА?
Легочные:1. Астматический статус.
2. Пневмоторакс. Может протекать без болевого синдрома, проявляясь только усилением признаков ОДН.
3. Пневмомедиастинум. Могут быть трудности при диагностике на догоспитальном этапе.
4. Ателектаз .
5. Неклассическое течение пневмонии.
Внелегочные: 1. ОССН. При БА встречается редко, обычно на фоне сопутствующей сердечной патологии.
2. Аритмии.
Астматический статус.
Как часто встречается АС? У 3-5% больных с тяжелым приступом БА можно ожидать развитие асматического статуса.
Как быстро развивается АС?
Обычно на фоне затяжной прогрессирующей бронхиальной обструкции в течение нескольких дней.
Реже молниеносно, со смертельным исх. в течение 1-3 часов.
В настоящее время не существует градации самого АС на стадии, как было принято ранее, а тяжелый приступ БА сам оценивается как «симптом тревоги».
(1 стадия –относительной компенсации, 2 стадия - немого легкого», 3 стадия – гипоксическая гиперкапническая кома).
Ранее предлагавшаяся программа купирования АС.
Оксигенотерапия 30-40% или смесь гелия с кислородом.
Эуфиллин 2,4% в дозе ;-:мг/кг, с поддерживающей дозой для некурящих 0.4-0.6 мг/кг/час; для курящих 0,6-0,9 мг/кг/час; при заболеваниях сердца, ЧЛН – 0,2-0,4.
Преднизолон 1 мг/кг/час. Средняя доза – 200=400мг.
Поляризующая смесь до 3-4 л/сут.
Реополиглюкин 400 мл/сут.
Гепарин с учетом лабданных.
Лазолван в/в или в/м 30мг*2-3 раза/сут.
В-адреностимуляторы только после гормонов и на фоне отсутствия их передозировки и ЧСС ниже 130 уд/мин, АД не выше 160/95 мм.рт.ст.
В случае комы:
ИВЛ, бронхоскопическая санация с посегментарным лаважем бронхиального дерева. Преднизолон – 120 мг/час. Коррекция ацидоза. Регидратация. Эуфиллин.
Как в настоящий момент рекомендовано купировать приступ
бронхиальной астмы и оказывать помощь
при астматическом статусе?
В протокол помощи включены ЭКГ, пикфлоуметрия. Пикфлоуметр и небулайзер включены в список оснащения СМП.
Применение небулайзеров полностью меняет подход к оказанию помощи. В т.ч. объяснение прогрессирования заболевания с позиции передозировки В-агонистов (симптом «рикошета» или симптом «запертого легкого») считается неправомочным.
Легкий приступ. Сальбутомол 1 небула через небулайзер в течение 5-15 минут (2,5 мг).
Или беродуал (фенотерол+ипратропия бромид) 20 капель через небулайзер.
Среднетяжелый приступ.Сальбутомол1-2 небулы или беродуал 20-60 капель
+ будесонид 1000-2000мкг через небулайзер или
Преднизолон в/в 60-90 мг.
Тяжелый приступ. Беродуал + преднизолон в/в 90-150 мг + будесонид.
При ухудшении состояния и угрозе остановки дыхания. Добавить эпинефрин 0,1% 0,3-0,5 мл в/м или п/к; при необходимости повтор через 20 минут до 3 раз. Оксигенотерапия 2-4л/мин 9осторожно при цианозе). Атропин до 0,5 мл. Физ. р-р 200 мл.
Часто встречающиеся ошибки.
Применение антигистаминных препаратов 1 поколения. Рутинное применение эуфиллина в/в (риск фатальной аритмии , судорог, рвоты).
Показания к госпитализации.
Тяжелый приступ БА или АС.
Подозрение на развитие осложнений.
Отсутствие эффекта или ухудшение состояния на фоне начатого лечения.
Внезапная отмена плановой длительной терапии глюкокортикостероидов и др.
При купировании легкого/среднетяжелого приступа БА, стабильном состоянии, отсутствии осложнений пациенты могут быть оставлены дома.