4. Добровольное согласие на медицинское вмешательство, правила оформления.

Добровольное согласие на медицинское вмешательство оформляется на вид стоматологического вмешательства ( терапевтического, хирургического, ортопедического, ортодонтического) на любом виде стоматологического приёма ( бюджетного, платного, взрослого, детского).

Сложные медицинские вмешательства проводятся с письменного согласия пациента, ознакомленного с их целью и возможными последствиями.

К сложным медицинским вмешательствам при оказании амбулаторно-поликлинической стоматологической помощи относят:

-вмешательства, выполняемые с применением инвазивных методов диагностики и лечения;

-ортопедическое лечение;

-лечение челюстно-лицевых аномалий ортодонтическими аппаратами.

В отношении несовершеннолетних лиц, признанных недееспособными, согласие дают их законные представители, а в отношении пациентов, не способных по состоянию здоровья к принятию осознанного решения, супруг, а при его отсутствии – близкие родственники.

В случае необходимости неотложного медицинского вмешательства и при отсутствии законных представителей или установить их местонахождение невозможно, решение принимается консилиумом врачей, при невозможности собрать его – врачом, оказывающим медицинскую помощь, с оформлением соответствующей записи в медицинской документации: в строки «даю добровольное согласие на медицинское вмешательство» вносятся слова « проведено неотложное вмешательство» и ставится дата и подписи лечащего врача и руководителя структурного подразделения.

В случае устного согласия на медицинское вмешательство и отказе оформить его письменно в строки «даю добровольное согласие на медицинское вмешательство» вносятся слова: «вмешательство проведено по устному согласию пациента либо его законного представителя», ставится дата, подписи лечащего врача и руководителя структурного подразделения

Согласие на медицинское вмешательство может быть отозвано, кроме тех случаев, когда врач приступил к вмешательству. Отзыв согласия оформляется в графе «дневник посещений». Например, после наложения девитализирующей пасты на 16 зуб пациент Иванов А. А. отказался от эндодонтического лечения 16 зуба. Отказ подписывает пациент или его законный представитель и врач. В случае отказа пациента подписывать свой отказ от лечения письменно ставятся подписи лечащего врача и руководителя структурного подразделения.

Составление плана лечения стоматологического пациента.

Планирование стоматологического лечения проводится на основании проведённого обследования и диагноза, носит индивидуальный характер, является комплексным, предусматривающим единство цели проводимых медицинских мероприятий. Оно предполагает определённый объём и схему стоматологических вмешательств.

План лечения включает:

1.Неотложная помощь

2.Мотивация и обучение гигиене полости рта

3.Подбор индивидуальных средств и методов гигиены

4. Профессиональная гигиена полости рта

5.Терапевтическое лечение

6. Хирургическое лечение

7. Ортопедическое лечение

8. Медикаментозное лечение

-местное

-общее

9.Контрольные визиты 2 раза в год.

Врач должен ознакомить пациента или его законного представителя с планом лечения.

Оформление дневника посещений.

В этот раздел вносятся сведения, отражающие в динамике процесс оказания стоматологической помощи с указанием даты посещений, выполняемых вмешательств и фамилии врача с его подписью.

Лечащий врач-стоматолог отмечает жалобы, клиническую картину, результаты исследований, ставит диагноз. Составляет план лечения и делает запись по процессу лечения. При повторных посещениях ведутся записи вплоть до окончания лечения.

Порядка ведения, заполнения, хранения формы № 037/у-10 «Листок ежедневного учета работы врача-стоматолога»

Форма № 037/у-10 заполняется после приема каждого пациента. Заполнение формы № 037/у-10 производится путем внесения необходимых сведений по каждому пациенту в предусмотренные графы и строки. Количество заполняемых строк неограниченно и соответствует объему необходимых сведений. В строку «наименование организации здравоохранения» вносится наименование организации.

В строку «номер/наименование кабинета» вносится номер либо наименование кабинета, в котором ведется прием данным врачом-стоматологом.

В строку «фамилия, имя, отчество» вносится фамилия, имя, отчество врача-стоматолога, ведущего прием.

В графу «дата, время приема» вносится только дата приема первого пациента на данный рабочий день, время приема указывается дня каждого пациента.

В графу «фамилия, имя, отчество пациента» вносится фамилия, имя, отчество пациента.

В графу «адрес постоянного места жительства пациента» адрес места жительства пациента.

В графу «вид посещения» вносятся данные о виде посещения соответствующими кодами.

Первичным посещением является посещение пациента, впервые обратившегося в текущем году за стоматологической помощью в данную организацию, независимо от характера обращения. Любое другое посещение пациентом стоматолога в данной организации в текущем году является повторным;

Кодировка первичных посещений:

код 1.1. - городское население взрослое;

код 1.2. - городское население детское;

код 1.3. - сельское население взрослое;

код 1.4. - сельское население детское.

Кодировка повторных посещений:

код 2.1.-городское население взрослое;

код 2.2. - городское население детское;

код 2.3. - сельское население взрослое;

код 2.4. - сельское население детское.

Графа «диагноз» состоит из разделов «описание» и «код».

• в раздел «описание» вносится диагноз, по поводу которого проводится лечение в данное посещение с указанием зубной формулы. В описательной части диагноза допускаются сокращения. Каждый диагноз вносится отдельной строкой;

• в раздел «код» вносятся соответствующие диагнозу коды (в кодах зашифрованы диагнозы в соответствии с МКБ-10):

код 15 «зубные отложения (К03.6)» - отложения (наросты) на зубах;

код 20 «некариозные поражения постоянных зубов (КОО.3-К00.5, КО3.0-К03.5) - крапчатые зубы, нарушения формирования зубов, наследственные нарушения структуры зуба, не классифицированные в других рубриках, повышенное стирание зубов, сошлифовывание зубов, эрозия зубов, патологическая резорбция зубов, гиперцементоз, анкилоз зубов;

код 21 «некариозные поражения временных зубов (КООЗ-К00.5, КОЗ.О-К03.5)» - крапчатые зубы, нарушения формирования зубов, наследственные нарушения структуры зуба, не классифицированные в других рубриках, повышенное стирание зубов, сошлифовывание зубов, эрозия зубов, патологическая резорбция зубов, гиперцементоз, анкилоз зубов;

код 30 «кариес постоянных зубов (К02)» - кариес эмали, кариес

дентина, кариес цемента;

код 31 «кариес временных зубов (К02)» - кариес эмали, кариес дентина, кариес цемента;

код 40 «пульпит постоянных зубов (К04.0-К04.3)» - пульпит, некроз пульпы, дегенерация пульпы, неправильное формирование твердых тканей в пульпе;

код 41 «пульпит временных зубов (К04.0-К04.3)» - пульпит, некроз пульпы, дегенерация пульпы, неправильное формирование твердых тканей в пульпе;

код 50 «апикальный периодонтит и корневые кисты постоянных зубов (К04.4-К04.9)» - острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения, периапикальный абсцесс с полостью, хронический апикальный периодонтит, периапикальный абсцесс со свищем, корневая киста, другие и неуточненные болезни пульпы и периапикальных тканей;

код 51 «апикальный периодонтит и корневые кисты временных зубов (К04.4-К04.9)» - острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения, периапикальный абсцесс с полостью, хронический апикальный периодонтит, периапикальный абсцесс со свищем и без свища, корневая киста, другие и неуточненные болезни пульпы и периапикальных тканей;

код 61 «гингивит и болезни периодонта (К05)»;

код 62 «заболевания слизистой оболочки рта (К12, К13, К14)» -стоматит и родственные поражения, другие болезни губ и слизистой оболочки полости рта, болезни языка;

код 63 «болезни кожи и подкожной клетчатки (L)»;

код 71 «воспалительные заболевания челюстей (К10.2)»;

код 72 «флегмона и абсцесс области рта (К12.2)»;

код 73 «кисты рта (К09) за исключением корневой (К04.8)»;

код 74 «поражения тройничного и лицевого нервов (G50, G51)»;

код 75 «болезни височно-нижнечелюстного сустава (К07.6)»;

код 76 «болезни слюнных желез (К11)»;

код 80 «перелом зуба (S02 J);

код 81 «переломы лицевых костей и челюстей (S02)»;

код 82 «открытые раны головы (S01)» -открытая рана щеки и височно-нижнечелюстной области, открытая рана губы и полости рта;

код 83 «новообразования (D,C)»;

код 90 «чслюстно-лицевые (К07Л-К07.5) и врожденные аномалии (Q)» - аномалии челюстно-черепных соотношений, аномалии соотношений зубных дуг, аномалии положения зубов, аномалия прикуса неуточненная, челюстно-лицевые аномалии функционального происхождения, врожденные аномалии;

код 91 «частичная адентия (К08.1)»;

код 92 «полная адентия (КОО.О)»;

код 93 «прочие заболевания».

В графу «лечение (вид, описание)» вносится вид лечения и кратко описывается лечение.

Вид лечения:

Л1 - лечение по поставленному диагнозу начато;

Л2 - лечение по поставленному диагнозу продолжено;

Л3 - лечение по поставленному диагнозу закончено.

В описании лечения кратко описывается лечение, выполненное пациенту в данное посещение с указанием зубов, корневых каналов, пломбировочных либо иных материалов, лекарственных средств.

Например Л1 стоматологическое обследование, мотивация по факторам риска, контроль гигиены с применением красителей, анализ дентальных снимков, инфильтрационная анестезия, препарирование кариозной полости и полости зуба 21, наложение девитализирующей пасты, временная пломба 21;

Л2 динамическое наблюдение, удаление временной пломбы 21, (Экстирпация пульпы одного канала, инструментальная обработка одного хорошо проходимого канала, антисептическая обработка одного канала, пломбирование одного канала гуттаперчевыми штифтами на силлере методом латеральной конденсации, временная пломба 21, направлен на рентгенологическое исследование 21;

ЛЗ динамическое наблюдение, анализ дентальных снимков, удаление временной пломбы 21, препарирование кариозной полости при разрушении коронки зуба более 1/2, изготовление изолирующей прокладки из стеклоиономерного цемента, реставрация кариозной полости фотополимерным композитом Харизма, шлифовка, полировка

пломбы.

В графу «УЕТ» вносится объем выполненной работы, выраженный в условных единицах трудоемкости (УЕТ).

По окончании рабочего дня врач-стоматолог переносит данные о работе за этот день в форму № 039/у-06 «Дневник учета, лечебно-профилактической работы врача-стоматолога».