3.Ранения позвоночника и см.
Ранения позвоночника, классификация 1 По виду а) пулевые, б) оскольчатые, в) ножевые 2 По ходу раневого канала - а) сквозные, б) слепые, в) касательные, г)проникающие и не проникающие в область спинного мозга д) параверте6рапьные 3 По уровню а) ранения шейного отдела, б) грудного, в) поясничного 4 По виду повреждения спинного мозга а) разрыв спинного мозга, б) размозжение, в) сдавление, г) сотрясение спинного мозга, д)ушиб спинного мозга Периоды повреждения спинного мозга 1 Острый период длится 3-4 суток Картина спинальмого шока явление полного нарушения проводимости спинного мозга, нарушение функций тазовых органов 2 Период -ранний - 3 недели Проходит спинальный шок, явления нарушения нервной проводимости исчезают, происходит очищение раны мозга, развиваются слипчивые процессы вокруг зоны повреждения В этом периоде возможны инфекционные осложнения минингит, цистопиелит и др 3 Промежуточный период до трех месяцев - пролежни, возможно прогрессирование инфекции огнестрельной раны позвоночника и мочевыводящих путей и др 4 Период - поздний период до нескольких лет, идет восстановление нервной проводимости, у некоторых восстанавливается автоматизм нервной регуляции в сегментах, расположенных ниже уровня полного анатомического перерыва спинного мозга. Признаки повреждения спинного мозга: 1 Ликвородинамические пробы (определяют проходимость выше или ниже повреждения) 2 Рентгенографически исследования с контрастными веществами Этапное лечение: 1 Доврачебная помощь асептические повязки, бережный вынос лежа. 2 Первая врачебная помощь противошоковые меры, транспортная иммобилизация, антибиотики, противостолбнячная сыворотка, эвакуация 3 Квалификационная хирургическая помощь оперируют а если продолжается кровотечение, истечение ликвора, в сдавление спинного мозга (операция - удаляются дужки и остистый отросток) 4 Специализированная помощь -полное обследование раненых, ПХО.
1.Повреждение менисков коленного сустава: прямой и непрямой механизм травмы. Типичный механизм – сгибание и ротация в коленном суставе при нагруженной конечности. Чаще повреждается внутренний мениск, который связан с внутренней боковой связкой.
сухожилия и разволокнении его концов, аутопластика по Чернавскому в дистальный конец вшивают лоскут апоневроза икроножной мышцы, связанной с проксимальным концом. После операции накладывают гипс с середины бедра до пальцев стопы в положении подошвенного сгибания. Через 3 недели стопу в нормальном положении в гипс. Повязку от в/3 голени пальцев. Общий срок иммобилизации 8 недель.
3. . Медицинская сортировка при осложненной травме позвоночника. Первая помощь - транспортировка только лежа на щите, при переломе шеи - под шею и плечи сверток одежды, под голову баранку, воротник Шанца, повязка Башмакова (несколько лестничных шин огибают голову со всех сторон). Первая медицинская помощь - в перевязочной (инфузионная терапия, дегидратационная терапия, новокаиновые блокады межосных промежутков), катетеризация мочевого пузыря мягким катетером, после исправления повязок и иммобилизации эвакуируют в первую очередь. Квалифицированная
ные последствия плазмо- и кровопотери. Возможно развитие гемоконцентрации, патологических изменений в моче, повышение остаточного азота крови. Для синдром сдавления характерен светлый промежуток, который наблюдается после оказания медицинской помощи, как на месте происшествия, так и в лечебном учреждении. Однако состояние пострадавшего вскоре начинает вновь ухудшаться и развивается II период, или промежуточный. II период - промежуточный - с 3-4-го по 8-12-й день - развитие прежде всего почечной недостаточности. Отек освобожденной конечности продолжает нарастать, образуются пузыри, кровоизлияния. Конечности приобретают такой же вид, как при анаэробной инфекции. При исследовании крови обнаруживается прогрессирующая анемия, гемоконцентрация сменяется гемодилюцией, уменьшается диурез, растет уровень остаточного азота. Если лечение оказывается неэффективным, развиваются анурия и уремическая кома. Летальность достигает 35%. III период - восстановительный - начинается обычно с 3-4 недели болезни. На фоне нормализации функции почек, положительных сдвигов в белковом и электролитном балансе остаются тяжелыми изменения со стороны пораженных тканей. Это обширные язвы, некрозы, остеомиелит, гнойные осложнения со стороны суставов, флебиты, тромбозы и т.д. Нередко именно эти тяжелые осложнения, которые подчас заканчиваются генерализацией гнойной инфекции, приводят к летальному исходу.
2.Переломы тазового кольца с наруш его непрер и разрывы сочленений:Переднего отдела:односторонний и двусторонний переломы обеих ветвей лобковой кости;одностор и двустор переломы лобковой и седалищной костей (в форме бабочки);разрывы симфиза.
Заднего отдела:продольный пер подвздош кости, обычно комбинир, редко изолиров; разрыв крестцово-подвздошного сочленения (как правило, в сочет с пер крестца или подвздош кости).Полифокальные пер перед и задн отделов:одностор и двустор пер типа Мальгеня (перелом Вуалемье - по крестцу); диагональный перелом (Нидерля); различные сочетания переломов костей таза и разрывов синхондрозов переднего и заднего отделов таза; вывих таза. Пер костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца. В эту группу входят переломы переднего полукольца таза, заднего полукольца таза и сочетанные повреждения переднего и заднего полукольца таза.
Среди пер перед полукольца таза различают одностор пер, двустор пер и разрывы симфиза. Одностор пер перед полукольца: общее состояние обычно удовлетв; боль в области пер, усиливающаяся при пальпации и сдавлении этой области; симптом "прилипшей пятки"; симптом Волковича или приведение бедер в зависим от локал пер. При пер, расположенных ближе к симфизу - сгибание и приведение бедер; симптом Габая; появление кровоподтеков на 2-3-и сутки в зависимости от локализации перелома: в области пупартовой связки, в области промежности - в виде бабочки (седалищная кость); большого смещения костных фрагментов не бывает.
Двустор пер перед полукольца: пер обеих лобковых и седалищных костей типа "бабочки" или буквы "X" - переломы в 4 местах. В эту группу входят пер обеих ветвей лобковых костей, пер одной лобковой и двух седалищных костей или двух лобковых и одной седалищной кости - переломы в 3 местах: общее состояние может быть удовлетворительным или средней тяжести, но может быть травматический шок (в отдельных случаях); боли в области переломов, которые усиливаются при пальпации и сдавлении костей таза;функция нижних конечностей нарушена;
симптом Волковича или привед бедер в завис от локал повреждения; кровоподтеки появляются на 2-3-й день или в паховых областях, или в промежности, на мошонке; возможно временное расстройство мочеиспускания из-за ушиба передней брюшной стенки или стенки мочевого пузыря; смещение отломков часто отсутствует из-за прикрепления многих мышц, хотя возможно смещение отломанного фрагмента, имеющего форму буквы "X". Этот фрагмент тягой мышц передней стенки живота смещается кзади и несколько кверху.
Разрыв симфиза.Изолиров разрывы симфиза встречаются крайне редко. Очень часто разрыв симфиза сочетается с разрывом передних связок крестцово-подвздошного сочленения, которое имеет значительно меньшую прочность, чем заднее, а при разрыве лонного сочленения, когда крылья подвздошных костей разворачиваются, эти связки натягиваются и легко рвутся. Разрыв симфиза нередко сочетается также с переломом заднего полукольца таза: общее состояние удовлетвор, средней тяж, при пер задн полукольца таза возможно очень тяж состояние, травмат шок; боль в области лонного сочленения; функция нижних конечностей нарушена; положение больных с согнутыми и приведенными бедрами, разведение бедер вызывает резкие боли в области симфиза; при пальпации области симфиза определяется углубление (западение) вследствие расхождения лобковых костей. Оно может быть значительным и пропускать ладонь; боль в области крестцово-подвздошных сочленений при разрыве передних крестцово-подвздошных связок; симптом "прилипшей пятки". Рентгенологическое исследование Лечение Пер перед полукольца таза с наруш его непрерывности
внутритазовой блокады. скелетное вытяжение при таких переломах практически не применяется. Ногам для расслабления мышц придают то полож, какое они сами принимают: или полож Волковича, или полож сгибания и приведен бедер. физиотерапия, лечеб гимнастика с методистом, массаж. Постел режим 5-7 недель. Восстанов трудоспосв среднем через 15 недель.
Изолированный разрыв симфиза.
новокаиновая блокада. Обязательна репозиция разорванного лонного сочленения.
1. . Повреждение связочного аппарата коленного сустава- повреждение боковых связок. Механизм непрямой – боковое отклонение и ротация голени при согнутом коленном суставе. Бывает: А) частичный разрыв. Диагностика: ограничение функции, припухлость, боль, болезненность при пальпации, м.б. гемартроз. Отклонение голени в сторону, противоположную поврежденной связке, вызывает усиление болей. Лечение гемартроза, гипсовая повязка от ягодичной складки до голеностопного сустава, физиотерапия, изометрическая гимнастика. Срок иммобилизации 2 нед.; Б) полный разрыв – приводит к нестабильности в коленном суставе во фронтальной плоскости. Отличие от частичного – избыточная боковая девиация голени при попытке отклонить ее в сторону от поврежденной связки. В этом случае на рентгене боковое отклонение голени 10-20 град и более – с-м Мироновой (а при
связочный аппарат, в первые 2 дня или на 8-9 сут. Восстанавливают связки. При 2-х отломках – остеосинтез (сшивание), при более – удаляют (раздробление, отрывной перелом). Гипс на 4-6 нед. Труд – 1,5-3 мес.
2. Переломы вертлужной впадины Наиболее тяжелый перелом дна вертлужной впадины с центральным вывихом бедра. Мех-м перелома боковое сдавление таза в области больших вертелов, следовательно только непрямой механизм. Нарушение функции тазобедренного сустава. При верхушка большего вертела стоит выше линия Розера-Нелатона + западение большего вертела. Боль усиливается при осевой нагрузке и при поколачивании по большему вертелу. Лечение: местное обезболивание 20 мл 25 новокаина. + по Школьникову-Селиванову. При переломе без смещения: скелетное вытяжение по оси бедра за мыщелки 5-7 кг. При переломе верхнего края вертлужной впадины тоже, но с меньшим грузом. При безуспешности показан остеосинтез. При переломе сопровождающимся центральным вывихом бедра: по методу системы двух тяг (по Ключевскому 10-12 кг по оси или Лаврову 6-10 кг по оси, а за большей вертел 7-12 кг.) При безуспешности открытое вправление остеосинтез металлическими пластинам или костная пластика из крыла подвздошной кости. Для профилактики контрактур надо в ранние сроки ЛФК, физиотерапия.
3. 0гнестрельные ранения таза
Огнестрельные ранения таза - классификация 1 Ранение мягких тканей костей таза, 2 Ранение мягких тканей + перелом костей таза, 3 Ранение таза и тазовых органов; а)внутрибрюшинные, 6)небрюшинные По характеру повреждения костей: 1 Оскольчатые, 2 Дырчатые, 3 Краевые, 4 Отрьвы и трещины Огнестрельные повреждения костей таза с повреждением внутренних органов: 1.Мочевого пузыря (внутрибрюшинные и внебрюшинные), 2 Ранения прямой кишки (внутрибрюшинные и внебрюшинные) Клиника — пальпация тазового кольца;— пальпация костей таза через прямую кишку, у женщин — через влагалище;— симптом «прилипшей пятки» при переломах переднего полукольца внутрибрюшинные ранения мочевого пузыря сопровождаются истечением мочи в свободную брюшную полость и развитием перитонита. Диагностика локализация раневого канала в проекции мочевого пузыря, отсутствие позьвов на мочеиспускание (ложная анурия), при катетеризации мочевого пузыря в моче обнаруживается кровь, скопление жидкости в брюшной полости (через 6-12 часов) Внебрюшинные ранения мочевого пузыря развиваются мочевые затеки в околопузырной клетчатке, забрюшинном пространстве, паховых областях, по ходу раневого канала Симптомы истечение мочи через рану, мочевая инфильтрация тканей, ложные позывы на мочеиспускание, примесь крови в моче, отсутствие раздражения брюшины Внутрибрюшинные ранения прямой кишки сопровождаются поступлением кала в свободную брюшную полость и развитием перитонита Диагноз ранения внебрюшинного отдела прямой кишки ставится на основе локализации раневого канала в проекции прямой кишки, выделения кала и газов из наружной раны, наличие крови в просвете кишки, оперделяемой при пальцевом исследовании Симптомы перитонита отсутствуют Лечение Первая помощь на поле боя. асептическая повязка, анальгетики 2 Доврачебная помощь асептическая повязка, анальгетик транспортировка на щите с валиком под коленями 3 Первая врачебная помощь: лечение тяжелого шока;— введение антибиотиков;— введение столбнячного анатоксина корабль второго ранга сортировка на 3 группы 1 - раненые с закрытым повреждением таза и тазовых органов в состоянии шока первой, второй и третьей степени. 2 - раненые с огнестрельными ранениями и закрытыми переломами таза без признаков шока 3 • раненые в терминальном состоянии 4 Этап квалифицированной медицинской помощи б групп во время сортировки 1 С наружным или внутренним кровотечением, 2 с внутрибрюшинным повреждением мочевого пузыря или прямой кишки + шок второй и третьей степени 3 раненые с внебрюшинным повреждением прямой кишки, мочевого пузыря и задней уретры + шок второй, третьей степени. 4 Раненые с переломами костей таза без повреждения внутренних органов и раненые с повреждениями наружных половых органов и передней уретры, без шока 5 раненые с повреждениями мягких тканей 6 раненые в агональном состоянии - в госпитальное отделение (медсанбат) 5 Специализированная медицинская помощь - полное обследование производят хирургическую обработку огнестрельных ран, предпринимают меры по лечению восходящей инфекции и других осложнений.
1. Вывихи в коленном суставе (голени надколенника).При вывихе голень смещается в переднезаднем и доковом направлениях. Чаще бывают передние и наружные вывихи. Часто повреждаются связки и СНП. Диагностика: При полном вывихе нога выпрямлена, укорочена, в коленном суставе – штыкообразная деформация, активные движения отсутствуют. Пассивные движения не проверяют! При подвывихе – голень в положении небольшого сгибания, активных движений нет, пассивные – ограничены, болезненны. Лечение: Срочное вправление под наркозом! Сгибают ногу в тазобедренном – тракция по оси голени – надавливание на мыщелки. Гипсовая лонгета от ягодичной складки. Через 2-3 нед ходят с костылем. Частичная нагрузка через 6-8 нед. Иммобилизация 2-2,5 мес. Надколенник. Виды: 1) Боковой вывих – надколенник смещается кнаружи, реже кнутри. 2) Торсионный (ротационный) – надколенник поворачивается вокруг своей оси вертикально. Выделяют наружный, внутренний и передний. 3) Вертикальный с внедрением в суставную щель при полном разрыве сухожилия. Диагностика. Резкая боль, при боковых – нога слегка согнута, при торсионных – выпрямлена. Движения резко ограничены или их нет. Надколенник смещен. 4-главая мышца резко напряжена. Лечение. Вертикальный вывих с внедрением – оперативно восстановление сухожильного аппарата. При других – закрытое вправление под наркозом. Гипс от ягодицы до голеностопа на 3 нед.
2 Остеомиелит Причины: открытый, огнестрельный перелом, операции, гематогенный занос. Золотистый стафилококк. После травмы остеомиелит может ограничиваться зоной перелома – краевой остеомиелит, при многооскольчатых – вся кость и ткани. Чаще протекает хронически: температура, лейкоцитоз. Формируется свищ, кот самостоятельно не заживает. При остром течении – боль, отек мягких тканей, высокая температура, анемия. На РГ: остеопороз, секвестры, при контрастировании – свищевые ходы. Исходы: ложные суставы, дефекты костей. Лечение: основной метод – хирургический. Дополнительно – иммобилизация, а/б в артерию, УВЧ. Вскрытие очагов, активная аспирация, промывание.
3. . 0гнестрельные ранения таза
Огнестрельные ранения таза - классификация 1 Ранение мягких тканей костей таза, 2 Ранение мягких тканей + перелом костей таза, 3 Ранение таза и тазовых органов; а)внутрибрюшинные, 6)небрюшинные По характеру повреждения костей: 1 Оскольчатые, 2 Дырчатые, 3 Краевые, 4 Отрьвы и трещины Огнестрельные повреждения костей таза с повреждением внутренних органов: 1.Мочевого пузыря (внутрибрюшинные и внебрюшинные), 2 Ранения прямой кишки (внутрибрюшинные и внебрюшинные) Клиника — пальпация тазового кольца;— пальпация костей таза через прямую кишку, у женщин — через влагалище;— симптом «прилипшей пятки» при переломах переднего полукольца внутрибрюшинные ранения мочевого пузыря сопровождаются истечением мочи в свободную брюшную полость и развитием перитонита. Диагностика локализация раневого канала в проекции мочевого пузыря, отсутствие позьвов на мочеиспускание (ложная анурия), при катетеризации мочевого пузыря в моче обнаруживается кровь, скопление жидкости в брюшной полости (через 6-12 часов) Внебрюшинные ранения мочевого пузыря развиваются мочевые затеки в околопузырной клетчатке, забрюшинном пространстве, паховых областях, по ходу раневого канала Симптомы истечение мочи через рану, мочевая инфильтрация тканей, ложные позывы на мочеиспускание, примесь крови в моче, отсутствие раздражения брюшины Внутрибрюшинные ранения прямой кишки сопровождаются поступлением кала в свободную брюшную полость и развитием перитонита Диагноз ранения внебрюшинного отдела прямой кишки ставится на основе локализации раневого канала в проекции прямой кишки, выделения кала и газов из наружной раны, наличие крови в просвете кишки, оперделяемой при пальцевом исследовании Симптомы перитонита отсутствуют Лечение Первая помощь на поле боя. асептическая повязка, анальгетики 2 Доврачебная помощь асептическая повязка, анальгетик транспортировка на щите с валиком под коленями 3 Первая врачебная помощь: лечение тяжелого шока;— введение антибиотиков;— введение столбнячного анатоксина корабль второго ранга сортировка на 3 группы 1 - раненые с закрытым повреждением таза и тазовых органов в состоянии шока первой, второй и третьей степени. 2 - раненые с огнестрельными ранениями и закрытыми переломами таза без признаков шока 3 • раненые в терминальном состоянии 4 Этап квалифицированной медицинской помощи б групп во время сортировки 1 С наружным или внутренним кровотечением, 2 с внутрибрюшинным повреждением мочевого пузыря или прямой кишки + шок второй и третьей степени 3 раненые с внебрюшинным повреждением прямой кишки, мочевого пузыря и задней уретры + шок второй, третьей степени. 4 Раненые с переломами костей таза без повреждения внутренних органов и раненые с повреждениями наружных половых органов и передней уретры, без шока 5 раненые с повреждениями мягких тканей 6 раненые в агональном состоянии - в госпитальное отделение (медсанбат) 5 Специализированная медицинская помощь - полное обследование производят хирургическую обработку огнестрельных ран, предпринимают меры по лечению восходящей инфекции и других осложнений.