2.Сутність, завдання і форми медичного страхування

Першочерговим завданням на загальнодержавному рівні виступає пошук нових шляхів фінансування системи охорони здоров'я.

Реальною альтернативою є перехід від системи виключно бюджетного фінансування охорони здоров'я до нової бюджетно-страхової моделі охорони здоров'я — системи страхової медицини, яка дозволить залучити додаткові ресурси у медичну галузь та забезпечити гарантований обсяг медичних послуг для широких верств населення.

Страхова медицина охоплює фінансування наукових досліджень, підготовку медичних кадрів, витрати на розвиток матеріально-технічної бази лікувальних закладів, надання медичної допомоги населенню.

Вона базується на таких принципах, як економічна і соціальна захищеність середніх і малозабезпечених верств населення, гарантованість прав кожного громадянина на якісну медичну допомогу, обов'язковість внесків як фізичних, так і юридичних осіб.

Важливим елементом системи страхової медицини є медичне страхування.

Медичне страхування — це форма соціального захисту населення щодо охорони здоров'я, пов'язана з компенсацією витрат громадян на медичне обслуговування.

Це система організаційних та фінансових заходів щодо забезпечення діяльності страхової медицини.

Медичне страхування передбачає страхування на випадок втрати здоров'я з будь-якої причини.

Воно має певні переваги перед приватними і державними системами, а також відомчою медициною, забезпечуючи більшу доступність, ясність і повноту щодо задоволення різноманітних потреб населення в наданні медичних послуг.

Медичне страхування є складовою нормативного функціонування системи охорони здоров'я, економічну основу якої складає фінансування із спеціальних страхових фондів, що формуються за рахунок грошових внесків підприємств, закладів і організацій різних форм власності і які призначені для фінансування надання медичної допомоги населенню в рамках страхових програм, контролю за обсягом і якістю.

Об'єктом медичного страхування є майнові інтереси, пов'язані з життям і здоров'ям громадян, а його метою — забезпечення застрахованим особам при виникненні страхового випадку права на отримання медичної допомоги за рахунок нагромаджених коштів та фінансування профілактичних заходів.

Страховими ризиками в медичному страхуванні є захворювання застрахованого, а страховими випадками — його звернення в медичну установу і надання застрахованому лікувальних послуг.

Згідно з українським страховим законодавством медичне страхування відрізняється від страхування життя, оскільки не передбачає ризику смерті або дожиття до певного віку чи до закінчення терміну дії договору, що перетворює його в ризиковий вид страхування.

Основними завданнями медичного страхування є:

посередницька діяльність в організації та фінансуванні страхових програм із надання медичної допомоги населенню;

контроль за обсягом та якістю виконання страхових медичних програм лікувально-профілактичними, соціальними закладами і окремими приватними лікарями;

розрахунок з медичними, соціальними установами та приватними лікарями за виконану роботу згідно з угодою через страхові фонди, які формуються за рахунок грошових внесків підприємств, закладів, організацій, громадян.

Медичне страхування трактується як система економічних відносин, і тому характерним для нього є наявність декількох суб'єктів страхової діяльності.

Важливою особливістю медичного страхування є те, що відшкодування збитків застрахованому при настанні страхового випадку здійснюється не грошима, а медичними послугами. Ці послуги надає четвертий суб'єкт медичного страхування — медичний заклад.

Медичне страхування поділяється за формами на обов'язкове і добровільне.

Обов'язкове медичне страхування (ОМС) є частиною системи соціального страхування і основною формою медичного страхування у країнах з ринковою економікою.

Добровільне медичне страхування (ДМС) є доповненням до обов'язкового і гарантує оплату медичних послуг, що надані понад його програму.

В основу обох форм медичного страхування покладені різні організаційно-правові та економічні принципи (табл. 7.1).

Обов'язкове медичне страхування має риси соціального страхування, оскільки порядок його здійснення визначається державним законодавством. Обов’язкове медичне страхування реалізується відповідно до державних програм, що обумовлюють гарантований обсяг та умови надання медичної допомоги населенню і здійснення необхідних профілактичних заходів, та координується державними структурами. ОМС перебуває під жорстким контролем держави і характеризується безприбутковістю. Ця форма організації страхового фонду дає змогу планувати медичну допомогу завдяки стабільності надходжень коштів.

Принципи медичного страхування

Добровільне медичне страхування

Добровільність

Страховик і клієнт самостійно, на добровільній основі, приймають рішення про необхідність і можливість укладання договору страхування, а також добровільно беруть на себе відповідальність за дотримання умов договору

Доступність

Будь-яка фізична або юридична особа має можливість укласти договір добровільного медичного страхування зі страховою компанією, яка надає такі послуги

Обов'язкове медичне страхування

Загальність

Кожен громадянин незалежно від статі, віку, стану здоров'я, місця проживання, рівня особистого доходу має право на отримання медичних послуг, включених до програм обов'язкового медичного страхування

Державність

Кошти обов'язкового медичного страхування є власністю держави, що виступає страховиком для непрацюючого населення і здійснює контроль за збором, перерозподілом і використанням коштів фондів обов'язкового медичного страхування, забезпечує фінансову стійкість системи обов'язкового медичного страхування, гарантує виконання зобов'язань перед застрахованими особами

Некомерційний характер

Весь прибуток від операцій з обов'язкового медичного страхування спрямовується на збільшення фінансових резервів

Обов'язковість

Місцеві органи виконавчої влади і юридичні особи повинні здійснювати відрахування у встановленому розмірі в територіальний фонд обов'язкового медичного страхування в певному порядку, а також нести адміністративну відповідальність за порушення умов сплати страхових платежів

Суб'єктами ОМС є страхувальники, застраховані особи, фонди обов'язкового медичного страхування, страховики і лікувально-профілактичні установи.

Страхувальниками при ОМС для працюючого населення виступають юридичні особи (підприємства, установи, організації), а для непрацюючого — держава.

Обов'язкове медичне страхування проводиться на основі двох програм — базової і територіальної.

Базова програма у відповідності до законодавчих актів опрацьовується Міністерством охорони здоров'я і затверджується на рівні держави. Вона охоплює мінімально необхідний перелік медичних послуг для кожного громадянина.

На основі базової програми органи державного управління розробляють і затверджують територіальні програми ОМС. Ними передбачаються мінімальні обсяги медичної допомоги, гарантовані державою, та розрахунки їх вартості.

Обсяг та умови надання медичної допомоги, що передбачаються територіальними програмами, не можуть бути меншими від встановлених у базовій програмі.

Виходячи із загальної мети ДМС, можна відокремити такі його завдання:

охорона здоров'я населення;

забезпечення відтворення населення;

розвиток системи медичного обслуговування;

фінансування системи охорони здоров'я, покращання її матеріальної бази;

перерозподіл коштів, що спрямовані на оплату медичних послуг, між різними верствами населення.

Добровільна форма медичного страхування має свої особливості:

добровільне медичне страхування є частиною особистого страхування;

цей вид страхування є важливим ринковим компонентом і ефективним доповненням до системи соціального страхування та обов'язкового загальнодержавного медичного страхування;

у добровільному медичному страхуванні застосовується принцип страхової солідарності, який визначається тим, що застрахована особа отримує ті види медичної допомоги та у тих розмірах, за які було сплачено страховий платіж;

програми можуть обиратися за бажанням страхувальника та реалізують потреби кожною громадянина, що передбачає для нього:

амбулаторне лікування;

стаціонарне лікування;

стоматологічне обслуговування;

спеціалізовану діагностику захворювань;

придбання ліків;

відвідування лікарів-фахівців;

протезування;

придбання окулярів, контактних лінз;

витрати, пов'язані з вагітністю та пологами тощо.

Предметом ДМС є здоров'я застрахованої особи, що підлягає ризику його пошкодження у результаті несприятливих подій або захворювання застрахованого, що викликають необхідність звернення в медичні заклади за отриманням медичної допомоги.

Добровільне медичне страхування базується на залученні вільних коштів підприємств, організацій і населення до сфери охорони здоров'я.

Суб'єктами ДМС, як і обов'язкового медичного страхування, є страховики, страхувальники, застраховані особи і медичні установи.