8. Трансплантация органов и тканей.

Понятие о различных видах трансплантации. Основные научные открытия, лежащие в основе развития трансплантации органов и тканей. Этические, правовые, религиозные, иммунологические аспекты трансплантации. Проблема донорства. Состояние проблемы по трансплантации органов. Перспективы и направления развития трансплантологии.

Аутогенная трансплантация — донор и реципиент одно и то же лицо;

Изогенная трансплантация — донор и реципиент однояйцовые близ­нецы;

Сингенная трансплантация — донор и реципиент родственники первой степени;

Аллогенная трансплантация — донор и реципиент принадлежат к од­ному виду (например, пересадка от человека человеку);

Ксеногенная трансплантация — донор и реципиент принадлежат к раз­ным видам (например, пересадка от обезьяны человеку).

Для обозначения пересадки органа на его обычное место принят термин ортотопическая трансплантация. При пересадке органа на любое другое анатомическое место говорят о гетеротопической трансплантации.

Если отсеченный орган или оторванная часть тела вновь вживляются в организм хозяина, то такую операцию называют реплантацией.

Аллопластическая трансплантация — замена органа или ткани синтети­ческими материалами.

В январе 1902 года Э. Ульман (Австрия) представил на совет Королевского общества хирургов козу с пересаженной ей на шею почкой собаки. Операция прошла успешно, но через три недели произошло отторжение органа по неизвестным еще тогда причинам.

А. Каррель в 1910-1912 годах в Нью-Йорке во время независимого научного исследования по применению сосудистых швов провел на животных серию блестящих операций по пересадке почек и доказал возможность сшивания сосудов и полного восстановления кровообращения в пришитом органе; он был удостоен Нобелевской премии.

Первую успешную пересадку почки в клинических словиях от близнеца к его брату в 1954 году провел Д. Мюррей (США). Реципиент прожил после операции двадцать лет, сохраняя социальную активность.

Иммуносупрессия первоначально заключалась в облучении и применении больших доз 6-меркаптопурина и кортизона. В 1963 году на первом конгрессе трансплантологов был представлен азатиоприн, менее токсичный, чем 6-меркаптопурин. В последующие 10 лет больным назначали комбинацию азатиоприна с преднизолоном.

В 1972 году Ж. Ф. Боррель в Базеле (Швейцария) открыл селективный иммуносупрессант циклоспорин А, позволивший проводить эффективную и относительно безопасную профилактику отторжения трансплантатов.

Первая попытка клинической пересадки печени была предпринята 1 марта 1963 года группой американских хирургов во главе с Томасом Старлзом. Трехлетний ребенок с билиарной атрезией получил печень от пятилетнего ребенка с опухолью мозга; технически операция была успешна, однако через 5 часов ребенок умер в результате коагулопатии.

На конгрессе американских хирургов в 1968 году были представлены трое детей с прижившейся функционирующей печенью. Томас Старлз, который по праву считается основоположником мировой трансплантации, до 1980 года произвел 170 операций по пересадке печени. С начала восьмидесятых годов пересадка печени стала рутинной операцией при многих заболеваниях.

В Европе первая успешная пересадка печени была произведена в Кембриджском университете в 1967 году. В течение 35 лет непрерывно разрабатывались новые технологии, такие как трансплантация редуцированной печени у детей, трансплантация левой доли печени от живого родственного донора, методика сохранения кровотока в нижней доле печени во время беспеченочного периода, применение сосудистых кондуитов при патологи сосудов печени. Изучалась возможность ксенотрансплантации от шимпанзе и бабуина.

Удаление части печени для пересадки больным безопасно для донора. Американские ученые установили, что в течение двух недель после этой процедуры происходит регенерация и полное восстановление функции печени.

2. ноября 1968 года в Ленинграде на базе Военно-медицинской академии А. А. Вишневский с участием сотрудников института осуществил первую в СССР операцию по пересадке сердца человеку. В марте 1987 года в разгар перестройки, появилось сообщение о первой успешной в СССР операции по пересадке сердца, которую провел хирург Валерий Шумаков.

ПЕРЕЧЕНЬ органов и (или) тканей человека, подлежащих трансплантации (Постановление МЗ РБ 31 мая 2007 г. № 53)

1. Почки.

2. Печень и ее части.

3. Сердце.

4. Комплекс сердце–легкие.

5. Костный мозг.

6. Поджелудочная железа самостоятельно либо в комплексе с другими органами.

7. Фрагменты костей с кортикальным слоем.

8. Склера.

9. Капсула хрусталика.

10. Конъюнктива.

11. Хрящевая ткань.

12. Фрагменты кишечника.

13. Мультивисцеральные комплексы (печень–почка, печень–почка–надпочечники–поджелудочная железа–участки желудочно-кишечного тракта, почка–поджелудочная железа).

14. Кожа.

15. Аллогенные ткани (поджелудочная железа, щитовидная железа, паращитовидная железа, гипофиз и другие эндокринные ткани).

16. Гемопоэтические стволовые клетки.

Живой донор должен быть совершеннолетним, в полном сознании, спо­собным принимать решение добровольно, без постороннего давления. До­нор должен быть физически и психически совершенно здоровым, способ­ным перенести операцию по изъятию органа без значительного риска для здоровья. В ряде стран пересадка почки или 2—3 сегментов печени от жи­вых доноров производятся довольно часто (40—60 % от общего числа транс­плантаций указанных органов).

В случае дальнейшего улучшения иммунодепрессивной терапии и увели­чения приживляемости пересаженных органов только недостаток трупных органов может оправдать использование органов от живых доноров. В на­шей стране взятие органа от живого донора, не являющегося близким род­ственником, из этических и юридических соображений запрещено.

Мертвый донор. Различают доноров, погибших от остановки сокращений сердца (биологическая смерть), и доноров с мозговой смертью, но с бьющим­ся сердцем.

У доноров с биологической смертью необходимо как можно быстрее по­сле остановки сердца произвести холодовую консервацию органов, чтобы сократить время тепловой ишемии, вызывающей дистрофические измене­ния в органах и резко снижающей возможность восстановления нормаль­ной функции после пересадки органа.

Смерть мозга устанавливается комиссией, состоящей из анестезиолога, хирурга (нейрохирурга), невропатолога, психиатра и лечащего врача, по ус­тановленным неврологическим критериям, после двукратного обследова­ния в стационаре с интервалом от 6 до 12 ч. Утрата функций мозга опреде­ляется:

1. по отсутствию реакции на внешние болевые раздражители, наличию глубокой комы, атонии мышц;

2. по отсутствию самостоятельного дыхания и кашлевого рефлекса (в том числе при изменении положения эндотрахеальной трубки или отсутст­вию раздражения слизистой оболочки трахеи и бронхов при отсасывании мокроты), спонтанных дыхательных движений в течение 3 мин после от­ключения аппарата искусственного дыхания;

3. по отсутствию движений глаз, корнеальных рефлексов, реакции зрач­ков на свет, наличию широких зрачков, изоэлектрической ЭЭГ (отсутствие активности мозга);

4. по неуклонному снижению температуры тела. Постепенно развив­шуюся гипотермию с температурой тела ниже 32 °С можно считать надеж­ным критерием мозговой смерти;

5. по снижению кровяного давления, несмотря на проводимые реанима­ционные мероприятия (трансфузия растворов и введение лекарственных средств в течение многих часов).

При малейшем сомнении рекомендуется произвести электроэнцефало­графию или ангиографию мозга, чтобы убедиться в отсутствии кровообра­щения в нем. В случае мозговой смерти введение атропина не вызывает из­менения сердечного ритма.

9. Осложнения и трудности в хирургии желчевыводящих путей. Понятие о ПХЭС, классификация, тактика. Основные принципы хирургии желчевыводящих путей. Ошибки и опасности в хирургии билиарной системы, их причины, профилактика и способы коррекции осложнений.

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

1. Двойной или добавочный ЖП (рядом с основным, в паренхиме печени, в печеночно-дуоденальной связке и т.д.).

2. Подвижный желчный пузырь (м.б.заворот).

3. Дистония ЖП (в круглой связке печени, под левой долей печени или в ней, в серповидной связке, под 12-ти перстной кишкой.

4. Внутрипеченочное расположение ЖП (2-13%) м.б.погружен полностью или частично на 2/ 3.

5. Отсутствие (агенезия ЖП) – 0,04%.

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПУЗЫРНОГО ПРОТОКА (до 50%).

1. Низкое впадение ПП в общий желчный проток (спаян с холедохом).

2. Впадение ПП в печеночные протоки или область их развилки (опасность в том, что он может быть единственным протоком дренирующим правую или левую долю печени).

3. Удлиненный, извитый, суженный или неравномерно расширенный ПП.

4. Добавочные пузырные протоки.

5. Отсутствие пузырного протока.

Аномалии развития магистральных желчных протоков Частота у 50% больных.

1. Добавочные печеночные протоки.

2. Низкое слияние печеночных протоков.

3. Отсутствие их слияния.

4. Удвоение общего желчного протока.

5. Общий желчный проток дренируется через желчный пузырь.

6. Кистозное расширение желчных протоков.

Лечение: максимальное иссечение стенок кисты, удаление ЖП+цистоеюностомия.

Холецистит Осложнения до операции

1. Внутренние желчные свищи.

2. Перфорация стенки, перитонит, абсцесс.

3. Кишечная непроходимость динамическая, обтурационная).

4. Механическая желтуха.

Осложнения во время операции

1. Отрыв, повреждение пузырной артерии.

2. Повреждение печеночной артерии.

3. Повреждение, перевязка печеночных протоков.

4. Повреждение 12перстной кишки или ободочной кишки.

Осложнения связанные с холецистэктомией

1. Желчные и другие перитониты.

2. Внутрибрюшное кровотечение.

3. Наружное желчеистечение.

4. Механическая желтуха.

5. Абсцесс брюшной полости.

Перитонит

1. Абсцессы при деструктивном холецистите.

2. Несостоятельность культи пузырного протока.

3. Незамеченные повреждения гепатикохоледоха и аномальных желчных протоков.

4. Желчеистечение из ложа пузыря.

5. Ранения кишечника.

Внутрибрюшные кровотечения:

• Сосуды ложа пузыря.

• Соскальзывание лигатуры с культи пузырной артерии.

• Повреждене печеночной артерии, воротной вены.

• Кровотечение из сальника после его отделения от пузыря.

• Кровотечение из забрюшинного пространства после мобилизации 12-ти перстной кишки.

• Кровотечение из места выведения дренажа через переднюю брюшную стенку.

Наружное желчеистечение: Причины те же, что и желчного перитонита (часто сочетание желчеистечение и перитонита). Желчеистечение – свидетельство желчной гипертензии не устраненной во время операции. Исход – желчный свищ.

Механическая желтуха.

1. Перевязка магистральных желчных протоков.

2. Незамеченные камни в гепатилохоледохе.

3. Послеоперационный панкреатит, холангит.

Тактика: Специальные методы обследования и устранение причины механического препятствия.

Абсцессы брюшной полости.

1. Позднее вмешательство по поводу гнойного холецистита.

2. Погрешности в технике операции.

3. Неадекватная санация и дренирование брюшной полости.

Дs : УЗИ, R-n, КТ, фистулография, пункция.

Внутренние желчные свищи.

1. Билиодигистивные (холецистодигистивные, холедоходигистивные), холецистодуоденальные, холецистотолстокишечные (илеус).

2. Билиобилиарные ( пролежнь между стенкой желчного пузыря и желчного протока – синдром Миризи.

3. Сосудистобилиарные – чаще между ЖП и веточной пузырной артерии – проявляется кишечным кровотечением.

4. Бронхо-билиарные.

Осложнения связанные с лапаротомией

1. Нагноение операционной раны.

2. Лигатурные свищи.

3. Эвентрация.

4. Послеопрерационные грыжи.

Осложнения со стороны других органов и систем.

1. Сердечно-сосудистая система (острая сердечная недостаточн.,инфаркт миокарда,эмболия легоч- ной артерии,тромбофлебит нижних конечностей.

2. Осложнения со стороны легких (пневмония, долевые инфаркты, плевриты).

3. Почечная, печеночная недостаточность.

4. Острый панкреатит.

5. Обострение язвенной болезни (кровотечение перфорация).

ПХЭС (постхолецистэктомический синдром)- состояние при котором больной продолжает предъявлять жалобы на боль и неприятные ощущения в правом подреберье после холецистэктомии. 5-25% - частота ПХЭС.

Причины ПХЭС (Гальперин Э.И.)

I. Заболевания желчных протоков и БДС.

1. Камни желчных протоков и БДС – (2 – 65%), 1-7% - образуются в протоках.

2. Стеноз БДС (6-25%) , недостаточность БДС (5%).

3. Длинная культя пузырного протока (остаточный желчный пузырь (культя >0,5-2 см).

4. Стриктуры протоков(6-20%) и желчеотводящих анастомозов (2,5-3 см. – N).

5. Кистозное расширение внутрипеченочных ж.протоков (0,11%). Болезнь Короли (врож.патолог.)

6. Дискинезия желчевыводящих путей.

7. Холангит в т.ч. склерозирующий.

8. Опухоли ж.путей (2-4%).

II. Заболевания не связанные с поражением ж.протоков.

А. Заболевания печени и поджелудочной железы.

1. Гепатит

2. Цирроз печени

3. Паразитарные заболевания печени.

4. Хронический панкреатит (9-90%).

Б. Заболевания ДПК и желудка (70-98% сопут).

1. Язвенная болезнь

2. Дивертикулы – (2-3%).

3. Хроническая дуоденальная непроходимость (1,5- 8%) до 50% (Шалимов).

В. заболевания других органов и систем.

1. Гемолититическая болезнь.

2. Другие заболевания желудочно-кишечного тракта (стеноз чревного ствола, a.mesenterica, заболевания кишечника, почек, позвоночника, грыжи, расстройства личности, психические заболевания, токсикомания, травмы).

Ошибки:

1. Диагностические (до операции).

2. Тактические (во время операции).

3. Технические (при проведении операц.манипуляц.),

(плохой визуальный контроль, неправильная тактика при кровотечении,повреждение гепатикохоледоха, ХДА – не правильно).

ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ как метод профилактики послеоперационных осложнений

1. Осмотр, пальпация, зондирование.

2. Операционная холангиография (эффективность 90-96%), (концентрация р-ра, tº, попадение воздуха, неполное заполнение, подтекание контраста).

3. Трансиллюминация ЖП.

4. Ультразвуковая эхолакация.

5. Холодохоскопия.

6. Манометрия 80-150-100 мм в.ст., дебитометрия (t-37, 20-25 мл \мин, давл. 400 мл.в.ст

7. Фистулография.