27 Февраля я пришел на работу в 23 часов 00 . В 01 час ночи начал выполнять обход территории .
Не заметив открытой крышки люка ливневой канализации, я провалился. Это происшествие заметил другой сторож Петров Н.К., который вызвал «Скорую помощь», и сообщил руководству.___________________________________________________
(излагая показания опрашиваемого, а так же поставленные перед ним вопросы и ответы на них)
__ Григорьев а.А__29.02.2012__________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц
___________________________________________________________________________
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
заявления не поступили________ Содержание заявлений: _______________
(поступили, не поступили)
___________________________________________________________________________
____________Абашев Р.А. 29.02.2012г.___________________________
(подпись ,фамилия, инициалы лица, - проводившего опрос, дата)
_______________________________________________________________________________________________________________________________
(подпись ,фамилии, инициалы иных лиц, участвующих в опросе, дата)
С настоящим протоколом ознакомлен Григорьев А.А._____________________________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Протокол прочитан вслух Абашевым Р.А.____29.02.2012г.__________________
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)
Замечания к протоколу Замечания отсутствуют _______________________________
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
Протокол составлен председатель профкома ЗАО «Завод ЖБИ-3»_________________
Абашев Р.А.____29.02.2012г._____________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)
ПРОТОКОЛ
ОСМОТРА МЕСТА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, ПРОИСШЕДШЕГО
"28" февраля 2012 г. С рабочим Григорьевым А.А._____________________________
(фамилия, инициалы, профессия (должность)пострадавшего)
_____ЗАО «Завод ЖБИ-3»_______________________ "28" февраля 2012 г.
(место составления протокола)
12 00
Осмотр начат в -- час. -- мин.
12 45
Осмотр окончен в -- час. -- мин.
Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного
случая на производстве, образованной приказом генерального директора ______
_ЗАО «Завод ЖБИ-3» Иванова И.И. от 28.02.2012г. №24 «О создании_____
Комиссии для расследования несчастного случая»_____________________________
(фамилия, инициалы работодателя - физического лица либо наименование организации)
Инженером ОТ и ТБ Краско В.Г._______________________________________________
(члена комиссии), производившего опрос)
произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего на территории_____
завода ЖБИ по ул. Нагорная, 6____________________________________________
«28»февраля 2012 г.__________________
(наименование организации и ее структурного подразделения либо фамилия и инициалы работодателя –
физического лица; дата несчастного случая)
со сторожем ЗАО «Завод ЖБИ-3» Григорьевым А.А.___________________________ (профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)
Осмотр проводился в присутствии Грач В.И., Громов А.С., Краско В.Г.,____
Абашевым Р.А.____________________________________________________________
(процессуальное положение, фамилии,инициалы других лиц, участвовавших в осмотре:другие члены
комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)
В ходе осмотра установлено:
1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент
осмотра
__________не изменилась____________________________________________________
(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев несчастного случая,
краткое изложение существа изменений)
2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка, транспортного
средства и другого оборудования), где произошел несчастный случай _________
обход производился на территории завода ЖБИ по ул. Нагорная, 6. Крышка люка ливневой канализации не закрыта и не обнесена ограждением.___________________________________
.____________________
(точное указание рабочего места, тип (марка), инвентарный хозяйственный
номер агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования)
3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала,
инструмента, приспособления и других предметов, которыми была нанесена
травма
___________________________________________________________________________
(указать конкретно их наличие и состояние)
__________________________________________________________________________;
4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности
нет_____________________________________________________________
(блокировок, средств сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений
5) наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался
Пострадавший
Нет________________________________________________________________________
(наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви и других средств
индивидуальной защиты, их соответствие нормативным требованиям)
6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние______--________ __________________________________________________________________________;
7) состояние освещенности и температуры освещение искусственное, температура
-200С______________________________________________________________________
(наличие приборов освещения и обогрева помещений и их состояние)
8) место получения травмы пострадавшим: люк ливневой канализации___________
В ходе осмотра проводилась фотосъемка______________________________________
(фотосъемка, видеозапись и т.п.)
С места происшествия изъяты _________-_____________________________________
(перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов)
К протоколу осмотра прилагаются фотографии_________________________________
(схема места происшествия, фотографии и т.п.)
Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре
лиц _______________________________________________________________________
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы) не поступили
заявления не поступало . Содержание заявлений: _____-____________________
(поступили, не поступили)
___________________________________________________________________________
Краско В.Г.___________________
(подпись, фамилия, инициалы лица,
проводившего осмотр места происшествия)
Грач В.И_______________
(подпись, фамилия, инициалы лица,
проводившего осмотр места происшествия)
Громов А.С___________________
(подпись, фамилия, инициалы лица,
проводившего осмотр места происшествия)
Абашев Р.А_______________
(подпись, фамилия, инициалы лица,
проводившего осмотр места происшествия)
С настоящим протоколом ознакомлен
Грач В.И. 28.02.2012г.________________
подпись, фамилия, инициалы участвовавших в опросе лиц, дата)
Громов А.С. 28.02.2012г.________________
(подпись, фамилия, инициалы участвовавших в опросе лиц, дата)
Абашев Р.А. 28.02.2012г.________________
(подпись, фамилия, инициалы участвовавших в опросе лиц, дата)
Протокол прочитан вслух Краско В.Г. 28.02.2012г.___________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)
Замечания к протоколу _____________________________________________________
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
Протокол составлен
Инженер ОТ и ТБ Краско В.Г. 28 февраля 2012г.________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица,проводившего опрос, подпись, дата)
Форма Н-1
Один экземпляр направляется пострадавшему или его
доверенному лицу
УТВЕРЖДАЮ
Генеральный директор И.И.Иванов
(подпись, фамилия, инициалы
работодателя
(его представителя))
"28" февраля 2012 г.
Печать
АКТ N 1/2012
О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
1. Дата и время несчастного случая 28 февраля 2012 года в 02 часов 00 минут,
Через 3 часа 00 минут от начала смены_____________________________________
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся)
пострадавший ЗАО «Завод ЖБИ-3» г. Тюмень, ул. Нагорная,6____________
Наименование структурного подразделения завод______________________________
3. Организация, направившая работника ______-______________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес,
___________________________________________________________________________
отраслевая принадлежность)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
Государственный инспектор труда по Тюменской области Селезнев Юрий Васильевич,
Заместитель мэра г. Тюмень Громов Александр Сергеевич_______________________
Заместитель генерального директора Грач Владимир Иванович,____________
Инженер ОТ и ТБ Краско Виталий Григорьевич,_________________________________
Председатель профкома Абашев Расул Альбертович_________________________
(фамилия, инициалы, должность и место работы)
Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая: доверенное___
Лицо Смирнов Виктор Петрович_______________________________________________
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество Григорьев Александр Александрович_____________________
пол (мужской, женский) мужской_______________________
дата рождения 29.04.1977___________________________________________________
профессиональный статус рабочий____________________________________________
профессия (должность) сторож_______________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
8 лет 1 месяц______________________________________________________________
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации 2 года 8 месяцев__________________________
(число полных лет и месяцев)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж 27.01.2010______________________________________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте:
(первичный, повторный, внеплановый, целевой)
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный
случай 04.12.2011__________________________________________________________
(число, месяц, год)
Стажировка: с "04" апреля 2000 г. по "15" декабря ____ г.__________________
(если не проводилась - указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении
которой произошел несчастный случай:
с "__" ____________г. по "__" _____________ г.______________________________
(если не проводилось - указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай протокол принятия зачета____
от 15.11.2011г.____________________________________________________________
(число, месяц, год, N протокола)
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
обход производился на территории завода ЖБИ по ул. Нагорная, 6.
Крышка люка ливневой канализации не закрыта и не обнесена ограждением.
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных поверхности стола производственных
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
____________________________________________________________________ ______
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
8. Обстоятельства несчастного случая
27 февраля 2012 года в 20 часов 00 минут на территории завода ЖБИ в ходе уборки снега бульдозером была сдвинута крышка люка ливневой канализации. О происшедшем не было сообщено начальнику смены. Вследствие чего сторож Григорьев А.А., обходивший территорию в ночное время, провалился и сломал ногу.___________________________________
8.1. Вид происшествия падение в открытый люк ливневой канализации____________
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению,
медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья
медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: по заключению______
№12 от 30.02.2012г. о степени тяжести травматологического отделения Областной
клинической больнице №2 г. Тюмень полученная травма относится к категории
легких___________________________________________________________________
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического
опьянения нет______________________________________________________________
(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии
с заключением по результатам освидетельствования, проведенного
в установленном порядке)
8.4. Очевидцы несчастного случая Петров Н.К. (г. Тюмень, ул. Ватутина, 71)
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
9. Причины несчастного случая 1.отсутствие крышки, щита, ограждения люка ливневой
Канализации, отсутствие освещения ограждения сигнальными лампочками(СНиП 12-03-2001)
(указать основную и сопутствующие причины
некорректное использование копировального аппарата и несоблюдение правил
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и
эксплуатации множительной техники иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
Начальник участка Петров Н.К. (недостаточный контроль за выполнением работ)_______
Нарушение требований пп. 6.2.14 СНиП 12-03-2001. Безопасность труда в строительстве. Часть 1.
Общие требования.______________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9 настоящего акта; при установлениифакта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины
в процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица ______
ЗАО «Завод ЖБИ-3»___________________________________________________
(наименование, адрес)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки ____________
1. провести со всеми работниками внеплановый инструктаж по соблюдению требований____ безопасности к обустройству и содержанию производственных территорий, участков работ и рабочих мест (срок 08.03.2012г.), ________________________________________________
ответственный Краско В.Г, руководители подразделений)________________________
2. подготовить и отправить по подразделениям приказ о недопущении подобных несчастных случаев (срок – о5.03.2012г., ответственный Краско В.Г)
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая
председатель комиссии ____________________ Ю.В. Селезнев
(фамилии, инициалы, дата)
члены комиссии ____________________ А.С. Громов
(фамилии, инициалы, дата)
____________________ В.И. Грач
(фамилии, инициалы, дата)
____________________ В.Г. Краско
(фамилии, инициалы, дата)
____________________ Р.А. Абашев
(фамилии, инициалы, дата)
Форма 8
СООБЩЕНИЕ
о последствиях несчастного случая на производстве
и принятых мерах
Несчастный случай на производстве, происшедший 28.02.2012г._______
(дата несчастного
случаяс
с Григорьевым А.А.__________________________________________________
(фамилия, инициалы пострадавшего)
работающим(ей), работавшим(ей) сторож ЗАО «Завод ЖБИ-3»____________
(профессия (должность)
пострадавшего, место работы:
Нагорная,6________________________________________________________
наименование, место нахождения и юридический адрес
организации, фамилия и инициалы
Иванов И.И.______________________________________________________
работодателя - физического лица и его
регистрационные данные)
__________________________________________________________________
Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на
производстве N 1/2012, утвержденным "6" мая 2012 г. ______________
генеральным директором Ивановым И.И._____________________________
(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт
о несчастном случае на производстве)
Последствия несчастного случая на производстве:
1) пострадавший выздоровел; переведен на другую работу;
установлена инвалидность III, II, I групп; умер (нужное
подчеркнуть);
2) окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного
учреждения
перелом нижней конечности конечности______________________________
(при несчастном случае со смертельным исходом -
по заключению органа судебно-медицинскойэкспертизы)
3) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего
30 дней.
Освобожден от работы с "28" февраля 2012 г. по "30" марта 2012г.
Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода
пострадавшего на другую работу) ________ рабочих дней;
4) стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате
несчастного случая на производстве _______________________ руб.;
5) стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате
несчастного случая на производстве _________________________ руб.;
6) сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований,
оформление материалов и др.) ___________________________ руб.;
7) суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая
на производстве ____________________________________________ руб.;
(сумма строк 4 - 7)
8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в
возмещение вреда ________________________________________________;
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика
о назначении указанных сумм, размер сумм)
9) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим
право на их получение (в случае смерти пострадавшего) ____________
__________________________________________________________________
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика
о назначении указанных сумм, размер сумм)
10) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в
возбуждении) уголовного дела по факту несчастного случая на
производстве Постановление об отказе в возбуждении уголовного дела
от 13 марта 2012 года №9____________________________________________
(дата, номер и краткое содержание решения прокуратуры по факту данного несчастного случая)
Принятые меры по устранению причин несчастного случая на
производстве:
1.подготовлен и направлен приказ по подразделениям о недопущении
подобных несчастных случаев.
2. проведен внеплановый инструктаж по соблюдению требований____ безопасности к обустройству и содержанию производственных территорий, участков работ и рабочих мест
(излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин несчастного случая,
предусмотренных в акте о несчастном случае,предписании государственного инспектора труда и
других документах, принятых по результатам расследования)
Работодатель (его представитель) _______Иванов И.И. генеральный директор_
(фамилия, инициалы,
должность, подпись)
Главный бухгалтер ___________Голубь З.Д. 21.05.2012г.______
(фамилия, инициалы, подпись)
Дата