Рекомендации по безопасному началу лечения хсн ингибиторами апф

• Следует оценить необходимость применения диуретиков и вазодилататоров и их дозировок.

• Нельзя допускать чрезмерного диуреза перед началом лечения; следует отменить диуретики за 24 ч до первого применения ингибиторов АПФ.

• Следует начинать терапию вечером, когда пациент пребывает в горизонтальном положении, чтобы минимизировать риск артериальной гипотонии.

• Рекомендовано начинать лечение с малых доз и увеличивать их до поддерживающих уровней.

• При существенном ухудшении функции почек (увеличение концентрации креатинина в крови более чем на 30% от исходного) необходимо снизить дозу вдвое, а при отсутствии улучшения отменить ингибитор АПФ.

• Следует избегать назначения калийсберегающих диуретиков в начале лечения, особенно у пациентов с высоким уровнем калия в крови (более 5,0 ммоль/л); однако это не противоречит рекомендациям по совместному применению ингибиторов АПФ с высокими дозами спиронолактона в период декомпенсации и сочетанию ингибиторов АПФ с малыми дозами антагонистов альдостерона при длительном лечении ХСН.

• Рекомендовано избегать назначения НПВП.

• Необходимо контролировать АД и содержание электролитов в крови через 1-2 нед после каждого увеличения дозы.

Бета-Адреноблокаторы

• бета-Адреноблокаторы нужно назначать всем больным с ХСН, не имеющим противопоказаний, обычных для этой группы ЛС.

• бета-Адреноблокаторы следует применять только дополнительно к ингибиторам АПФ.

• бета-Адреноблокаторы в дополнение к ингибиторам АПФ показаны всем пациентам с бессимптомной дисфункцией левого желудочка после перенесённого инфаркта миокарда.

• бета-Адреноблокаторы желательно назначать больным, у которых достигнута стабилизация состояния (отсутствуют признаки застоя, нет необходимости в парентеральной терапии).

• Для лечения ХСН рекомендованы только четыре бета-адреноблокатора: бисопролол, карведилол, метопролола сукцинат (с замедленным высвобождением) и небиволол.

• Лечение бета-адреноблокаторами при ХСН нужно начинать с 12,5% терапевтической дозы. Дозы увеличивают медленно (не чаще 1 раза в 2 нед) до достижения оптимальной (табл. 5).

• При ухудшении сердечной недостаточности, развитии артериальной гипотонии или брадикардии во время титрования дозы следует придерживаться следующего алгоритма.

• При ухудшении сердечной недостаточности необходимо в первую очередь увеличить дозу диуретиков и ингибиторов АПФ, при необходимости временно снизить дозу бета-адреноблокатора.

• При артериальной гипотонии показано в первую очередь снизить дозу вазодилататоров, при необходимости временно снизить дозу бета-адреноблокатора.

• При брадикардии следует снизить дозу или отменить препараты, урежающие ЧСС, при необходимости снизить дозу бета-адреноблокатора или отменить последний при наличии явных показаний.

• Всегда рассматривают возможность повторного назначения бета-адреноблокатора или увеличения его дозы после стабилизации состояния.

• При необходимости инотропной поддержки во время декомпенсации кровообращения у пациентов, находящихся на постоянной терапии бета-адреноблокаторами, препаратом выбора считают сенситизатор кальция левосимендан, так как его гемодинамический эффект не зависит от степени блокады бета-адренорецепторов.

• Противопоказаниями к назначению бета-адреноблокаторов при ХСН служат тяжёлая бронхиальная астма и/или хроническая обструктивная болезнь лёгких, симптомная брадикардия, артериальная гипотония.

Таблица 5. бета-Адреноблокаторы для лечения хронической сердечной недостаточности

Лекарственное средство	Начальная доза	Терапевтическая доза	Максимальная доза
Бисопролол	1,25 мг 1 раз в сутки	10 мг 1 раз в сутки	10 мг 1 раз в сутки
Карведилол	3, 125 мг 2 раза в сутки	25 мг 2 раза в сутки	25 мг 2 раза в сутки
Метопролола сукцинат	12,5 мг 1 раз в сутки	100 мг 1 раз в сутки	200 мг 1 раз в сутки
Небиволол	1,25мг 1 раз в сутки	10 мг 1 раз в сутки	10 мг 1 раз в сутки

Часть пациентов может находиться на лечении нерекомендованными бета-адреноблокаторами (чаще всего атенололом или метопролола тартратом короткого действия). В табл. 6 представлена схема перевода на рекомендуемые препараты.

Таблица 6. Схема перевода больных с хронической сердечной недостаточностью с атенолола и метопролола тартрата на рекомендуемые бета-адреноблокаторы

Принимаемый препарат	Рекомендуемые бета-адреноблокаторы (начальная доза)
	Бисопролол	Метопролола сукцинат	Карведилол
Атенолол в дозе менее 25 мг/сут	1,25 мг	12,5 мг	3,125 мг 2 раза в сутки
Атенолол в дозе 25-75 мг/сут	2,5 мг	25 мг	6,25 мг 2 раза в сутки
Атенолол в дозе 75 мг/сут и более	5 мг	50 мг	12,5 мг 2 раза в сутки
Метопролола тартрат в дозе менее 25 мг/сут	1,25 мг	12,5 мг	3,125 мг 2 раза в сутки
Метопролола тартрат в дозе 25-75 мг/сут	2,5 мг	25 мг	6,25 мг 2 раза в сутки
Метопролола тартрат в дозе 75 мг/сут и более	5 мг	50 мг	12,5 мг 2 раза в сутки

Категории больных с ХСН, которые при лечении нуждаются в особом наблюдении специалиста-кардиолога

• ХСН III-IV функционального класса.

• Сердечная недостаточность неизвестной этиологии.

• Наличие относительных противопоказаний: брадикардия, артериальная гипотония, плохая переносимость низких доз бета-адреноблокаторов, сопутствующая хроническая обструктивная болезнь лёгких.

• Сведения об отмене бета-адреноблокаторов в прошлом из-за побочных реакций или обострения сердечной недостаточности.

Антагонисты альдостерона (спиронолактон)

• Антагонисты альдостерона назначаются дополнительно к ингибиторам АПФ и бета-адреноблокаторам пациентам с ХСН III-IV функционального класса.

• Рекомендуемая для постоянного приёма доза спиронолактона при ХСН составляет 25 мг/сут.

Рекомендации по назначению и контролю терапии антагонистами альдостерона

• Данные ЛС показаны только пациентам с III-IV функциональным классом ХСН.

• Начинать лечение следует, только если уровень калия в крови не превышает 5,0 ммоль/л, а концентрация креатинина менее 1,7 мг/дл.

• Рекомендуемая дозировка спиронолактона для длительного приёма равна 25 мг/сут.

• Показан контроль содержания калия и креатинина в крови каждые 4-6 нед.

• Если после начала лечения уровень калия в крови превышает 5,0-5,5 ммоль/л, доза спиронолактона должна быть снижена на 50%, а при уровне калия более 5,5 ммоль/л терапия спиронолактоном должна быть прекращена.

• Если через месяц терапии симптомы сердечной недостаточности всё ещё выражены, следует увеличить дозу спиронолактона до 50 мг/сут (при условии нормокалиемии). После увеличения дозы спиронолактона показан контроль концентрации калия и креатинина в крови через 1 нед.