Практические рекомендации

Анализ симптомов при первоначальной оценке. Ана­лиз клинических симптомов является очень рациональ­ным и недорогим методом диагностики, который позволял идентифицировать большинство больных эзо­фагитом и эндоскопически негативной формой болез­ни. Тем не менее, клиническая симптоматика не дает возможность дифференцировать метаплазию Баррета или тяжелый эзофагит от других форм рефлюксной болезни. При первичном обследовании необходимо от­делять больных с диспепсией от больных с изжогой (рис. 1).

Рис. 1. Схема ведения больных с симптомами в области верхней части живота и/или нижней части грудины.

Нужна ли ранняя эндоскопия? На рабочей встрече не были приняты какие-либо положения по поводу роли эндоскопии в обследовании больных с рефлюксной бо­лезнью, у которых имеются диспепсия, атипичные симптомы или тревожные симптомы (дисфагия, сниже­ние массы тела или признаки желудочного кровотечения). По мнению экспертов, в таких случаях показана эндоскопия, учитывая неопределенность диагноза и не­обходимость исключения стриктура пищевода, язвен­ной болезни или рака. Тактика ведения больных, у которых отсутствуют тревожные симптомы, а изжога легко выражена и не позволяет диагностировать рефлюксную болезнь, на рабочей встрече прямо не обсуж­далась. Отмечена необходимость выделения этой группы пациентов, которых не следует вести так же, как больных рефлюксной болезнью. Широкое применение эндоскопии у таких пациентов не рекомендуется.

Риск развития аденокарциномы пищевода на фоне метаплазии Баррета у пациентов с типичными проявле­ниями рефлюксной болезни, обращающихся к участковому терапевту, мал и не является основанием для решения вопроса о необходимости эндоскопии. Если изжога возникает по крайней мере два раза в неделю в течение по крайней мере 6 мес, то следует провести эндоскопию (даже при отсутствии тревожных симптомов), если она не проводилась ранее. Целесообразность ранней эндоскопии в исследованиях прямо не оценивалась.

Основаниями для эндоскопии являются оценка нали­чия и тяжести рефлюкс-эзофагита, исключение рака. По мнению экспертов, ее раннее проведение не обяза­тельно (она может быть выполнена после курса проб­ной терапии).

Эндоскопия наиболее информативна в диагностике рефлюкс-эзофагита, если ее проводят до начале лече­ния цисапридом, блокатором Н2-гистаминовых рецеп­торов или блокатором протонного насоса. Тем не менее, после лечения бывает легче распознать метапла­зию Баррета.

Диагностическое значение пробной терапии или мониторирования рН. Проводить мониторирование рН пи­щевода в случае необходимости следует после эндоскопии или пробной терапии блокатором протон­ного насоса. По мнению экспертов, целесообразность проведения пробного курса терапии блокаторами про­тонного насоса после эндоскопии обусловлена тем, что такой подход проще и лучше переносится, чем монито­рирование рН.

Цели лечения. Выше было отмечено, что целью лече­ния рефлюксной болезни является адекватный кон­троль симптомов, которые по крайней мере не должны ухудшать качество жизни. Участники рабочей встречи не согласились с мнением о том, что сохранение небольших эрозий слизистой оболочки пищевода является приемлемым эндоскопическим результатом лечения. Это связано с отсутствием прямых данных о риске сохранения легкого эзофагита в отдаленном периоде.

Основные принципы начальной и поддерживающей ме­дикаментозной терапии. Эрадикация Helicobacter pylori не приводит к ремиссии рефлюксной болезни и не позволяет предупредить ее рецидивы. Следовательно, при­менение антихеликобактерных препаратов не является компонентом стратегии лечения рефлюксной болезни.

У большинства больных рефлюкс-эзофагитом отсутст­вует хеликобактерная инфекция. Если у пациента с ре­флюксной болезнью обнаруживают Helicobacter pylori, то эрадикация этого микроорганизма может способст­вовать обострению заболевания, хотя данные, под­тверждающие эту гипотезу, ограничены и противоречивы.

Оптимальная начальная терапия эзофагита предполагает применение блокатора протонного насоса (см ниже) с по­следующим ослаблением интенсивности терапии. Хотя данные, прямо подтверждающие целесообразность та­кой стратегии лечения рефлюксной болезни, отсутству­ют, тем не менее, непрямые доказательства достаточно убедительны.

Наиболее эффективная начальная терапия рефлюкс­ной болезни обладает и наиболее высокой затратной эффективностью. Стоимость препарата является лишь частью общих затрат на лечение. Результаты фармакоэкономических исследований свидетельствуют о том, что отсутствие эффекта от менее интенсивной терапии приводит к увеличению затрат на лечение, которые в конечном итоге перевешивают общие расходы на при­менение более эффективных средств. Следует отметить, что стоимость терапии зависит от стратегии ведения больных. В фармакоэкономических исследованиях от­сутствие эффекта от лечения обычно рассматривалось как показание к повторной эндоскопии. Такой подход сопровождается существенным увеличением расходов и, по-видимому, неадекватен. Кроме того, не следует обобщать результаты отдельных фармакоэкономических исследований, проведенных в определенных регионах, учитывая существенные различия практики ведения больных, стоимости препаратов и процедур и т.п.

При проведении поддерживающей терапии реф­люксной болезни (исключая пациентов с тяжелым эзофагитом) целесообразно постепенно снижать ее интен­сивность до минимальной эффективной без повторных эндоскопии. Подобная стратегия позволяет ограничить расходы на лечение. Результаты различных исследова­ний свидетельствуют о том, что адекватный симптома­тический эффект поддерживающей терапии надежно подтверждает стойкую ремиссию эзофагита и делает не­нужным повторную эндоскопию. В связи с этим эффект ступенчатой терапии можно достаточно точно оценить на основании динамики клинических симптомов. По­вторная эндоскопия более оправдана у больных тяже­лым эзофагитом (С и D класса), учитывая меньшую эффективность лечения и более высокий риск.

Более чем у 75%больных эзофагитом уменьшение частоты изжоги до менее двух эпизодов в неделю на фоне лечения сопровождается заживлением язв и эрозий пищевода.

Лечение больных тяжелым эзофагитом (С и D класса). Ведение этой сравнительно небольшой (5—10%) группы больных на рабочей встрече специально не об­суждалось. По мнению экспертов, немедикаментозные меры и антациды при этом состоянии неэффективны, а блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов и цисаприд об­ладают сравнительно низкой эффективностью (рис. 2). Ступенчатая терапия при тяжелом эзофагите неприем­лема, так как в двух рандомизированных исследованиях было показано, что только блокаторы протонного насо­са в полной дозе позволяют предупредить рецидивы эзофагита и предотвратить формирование стриктур пи­щевода.

Рис. 2. Схема лечения больных тяжелым эзофагитом (С или D класса)

Лечение больных эндоскопически негативным или легким (А и В класса) эзофагитом и больных, которым эндоскопия не проводилась. Начальная терапия. Лечение таких пациентов также целесообразно начинать с блокаторов протонного насоса (рис. 3). Сравнительная эффективность 4-недельного курса терапии блокатором протонного насоса в стандартной дозе и 1—2-недельно-го курса терапии более высокими дозами требует дальнейшего изучения.

Рис. 3. Схема начального лечения больных легким эзофагитом и эндоскопически негативной формой рефлюксной болезни, а также пациентов, которым эндоскопия не проводилась.

Длительная терапия. Рекомендации по поддержива­ющей терапии приведены на рис. 4. С целью снижения затрат на лечение рекомендуется постепенное уменьше­ние его интенсивности — ступенчатая терапия (рис. 5). По мнению экспертов, привлекательным средством для длительного лечения является блокатор протонного насоса в половине от стандартной дозы (в тех случаях, когда снижение дозы препарата приводит к существен­ному уменьшению расходов на лечение). Схема под­держивающей терапии, приведенная на рис. 4, предполагает попытку отмены блокатора протонного насоса, блокатора Н2-гистаминовых рецепторов или цисаприда после достижения эффекта начальной тера­пии, хотя в клинических исследованиях такая возмож­ность прямо не изучалась. Тем не менее, такой подход позволяет подтвердить необходимость в непрерывной терапии у конкретного больного. Сведения о частоте рецидива симптомов после прекращения лечения у больных эзофагитом А или В класса противоречивы. В одних исследованиях она составляла около 50% в тече­ние 6 мес., однако в других достигала 80—90%. По дан­ным отдельных исследований, частота рецидива после отмены лекарственных препаратов при эндоскопически негативной форме рефлюксной болезни является сопо­ставимой. Возможным подходом к лечению является прием лекарственных препаратов по мере необходимос­ти. Данные, подтверждающие эффективность такой те­рапии, ограничены, поэтому она не была включена в схему ведения больных эзофагитом А или В класса.

Рис. 4. Схема ведения больных с рефлюксной болезнью после начальной эффективной терапии. * при отсутствии эндоскопиче­ских изменений возможна терапия "по потребности".

Рис. 5 Распределение препаратов по эффективности в ле­чении рефлюксной болезни.