Предварительный диагноз:

На основании:

1) Жалоб на:

1. Периодические ноющие боли в правом подреберье, иррадиирующие в эпигастральную область, появляющиеся после приема жирной пищи и физической нагрузки, купирующиеся после инъекции но-шпы и в положении лежа на левом боку;

2. Тошноту, проходящую после искусственно вызванной рвоты;

3. Ощущение горечи, сухости во рту;

2)Данные анамнеза: злоупотребление жирной и острой пищей

3)Объективных методов исследования: болезненность в эпигастральной области и правом подреберье при пальпации.

Можно поставить диагноз: желчнокаменная болезнь: хронический калькулезный холецистит

План обследования

1. ОАК

2. ОАМ

3. RW

4. Флюорография грудной клетки

5. Группа крови, резус фактор

6. Коагулограмма

7. Б/Х анализ крови на определение мочевины, билирубина, амилазы, АСТ, АЛТ,

8. Холестерина

9. АК на определение глюкозы

10. ЭФГДС

11. УЗИ брюшной полости

12. ЭКГ

План лечения

Планируется выполнение лапароскопической холецистэктомии под ЭТН.

1. Ненаркотические анальгетики (анальгин, баралгин) при болях.

2. Спазмолитики (платифиллин, но-шпа).

3. Инфузионная терапия 2 л/сутки (гемодез, 0,9% раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы).

4. Азитромицин.

5. Местно на область желчного пузыря пузырь со льдом.

6. Ограничить прием пищи, щелочное питье

Данные лабораторных и инструментальных исследований.

Температурный лист:

Дата
День болезни
День пребывания в стационаре			16		17		18		19		20		21		22		23		24		25		26		27		28		29		30		31
П	АД	Т град.	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	В	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	В
140	200	41
120	175	40
100	150	39
90	125	38
80	100	37
70	75	36
60	50	35
Дыхание
Вес
Выпито жидкости
Суточное количество мочи
Стул
Ванна

Б/Х анализ крови 26,04,12

Общий белок -64 г/л (норма)

Мочевины 7,2 ммоль/л ( норма)

Билирубин (пр)- 10,4ммоль/л (повышен, норма 0-3,4 ммоль/л)

АЛаТ 43 Ед/л (повышен, норма до 31 Ед/л)

АСаТ 18 Ед/л (норма)

Анализ крови на глюкозу 19.04.12

Глюкоза 4,8 ммоль/л (норма)

ОАК 23.0.,12

Лейкоциты 9,1 *10*9 ммоль/л

Эритроциты 4,45 *10*12 ммоль/л

Гемоглобин 162 г/л

Лейкоцитарная формула(%):

• Палочкоядерные 5

• Сегментоядерные 64

• Эозинофилы 2

• Моноциты 2

• Лимфоциты 17

СОЭ 30 мм/ч

ЦП 0,89

ОАМ 20.04.12

Удельный вес 1012,белка,сахара нет, Лейкоциты 5-6

Цвет: светло-желтый

Мутность: мутная

Реакция: кислая

Амилаза мочи 30,3 мг/ч *л

Гиалиновые цилиндры: 2-3

ЭФГДС от 27.04.12

Признаки хронического гастрита.

УЗИ брюшной полости. 23,04,12.

Печень не увеличена, эхогенность умеренно повышена. В левой доле единичные кальцинаты.

Желчный пузырь: стенка утолщена до 5 мм, контур размытый. Содержимое: практически заполнен мелкими конкрементами. УЗИ-симптом Мерфи слабо положительный. Желчный проток 3 мм, стенка утолщена. Портальная вена 9 мм.

Поджелудочная железа не увеличена, эхогенность повышена.

Забрюшинные лимфоузлы не увеличены

Свободной жидкости в брюшной полости нет

Селезенка и почки: норма

Заключение: признаки хронического калькулёзного холецистита, диффузные уплотнения печени и поджелудочной железы.

ЭКГ.25,04,12

Положение ЭОС: нормальное. Ритм синусовый,. ЧСС 67 ударов в минуту. Гипертрофия левого предсердия

Коагулограмма 27,04,12

Норма

Флюорография 27.03.12

Пневмосклероз. Склероз дуги аорты

Клинический диагноз и его обоснование

На основании:

1) Жалоб на: