Тема 12.7. Психотерапия как вид психологической помощи
Психотерапия как вид психологической помощи: понятие, цели и задачи. Междисциплинарные аспекты психотерапии: психотерапия и психологическое консультирование, психотерапия и психиатрия, психотерапия и психологическая коррекция. Модели психотерапии. Основные направления психотерапии. Формы психотерапии: индивидуальная, групповая, семейная. Квалификационные требования к психотерапевту. Возможности и ограничения использования психотерапии в деятельности практического психолога.
Психотерапия как вид психологической помощи:
- особый вид межличностного взаимодействия, при котором пациентам оказывается профессиональная помощь психологическими средствами при решении возникающих у них проблем и затруднений психологического характера;
- средство, использующее вербальные методики и межличностные взаимоотношения с целью помочь человеку в модификации отношений и поведения, которые интеллектуально, социально или эмоционально являются негативными;
- длительное межличностное взаимодействие между двумя или более людьми, один из которых специализировался на коррекции человеческих взаимоотношений;
- персонализованная техника, которая представляет собой нечто среднее между техникой планируемых изменений отношений, чувств и поведения человека, и познавательным процессом, который, в отличие от любого другого, ставит человека лицом к лицу с его внутренними конфликтами и противоречиями.
Хотя и является довольно общим, но при этом в какой-то мере объединяет эти два подхода определение Кратохвила: "Психотерапия представляет собой целенаправленное упорядочение нарушенной деятельности организма психологическими средствами".
Фазами психотерапевтического процесса являются: показания, создание терапевтических отношений и объяснение целей, проигрывание терапевтического научения, оценка до и после окончания терапии.
Соответственно каждая из фаз имеет свои цели.
Фаза «показания» имеет следующие цели:
постановка диагноза;
выбор метода терапии;
при необходимости — медицинское обследование;
информированное согласие.
Следующая фаза — «создание терапевтических отношений и объяснение целей» — направлена на:
ролевое структурирование;
формирование ожидания позитивных изменений;
объяснение этиологии в случае необходимости.
В фазе «проигрывания терапевтического научения» преследуются следующие цели:
овладение навыками и умениями;
анализ мотивов поведения;
реструктурирование образа «Я».
Целями в последней фазе психотерапевтического процесса являются:
психодиагностика достижения цели;
гарантия результата.
Все указанные цели достигаются различными средствами:
1) интервью/анамнез;
2) личностные и клинические тесты;
3) проявление эмпатии;
4) пояснение «правил игры»;
5) терапевтический контакт;
6) применение психотерапевтических техник;
7) непрерывное наблюдение и оценка течения терапии;
8) диагностика и сокращение числа сеансов
Основные направления психотерапии.
За рубежом наибольшее распространение получили три психотерапевтических направления:
1. психоаналитическое;
2. бихевиористское;
3. экзистенциально-гуманистическое (недирективная психотерапия, гештальт-тера- пия и др.).
В отечественной психотерапии в последние годы выделяют следующие основные направления:
1. личностно-ориентированную (реконструктивную) психотерапию (Карвасарский);
2. суггестивную психотерапию;
3. поведенческую психотерапию;
4. эмоционально- стрессовую психотерапию (Рожнов).
Существует практически необозримое количество классификаций психотерапевтических методов лечения. Одна из них, разработанная И. 3. Вельвовским и соавт. (1984), приводится ниже в некотором сокращении.
1. Психотерапия в естественном состоянии бодрствования (рассудочно-ассоциативные формы и приемы; эмоцией нально-питиетивные и игровые методы; тренировочно- волевые формы; суггестивные формы).
2. Психотерапия в особых состояниях высших отделов головного мозга (гипноз-отдых по К. К. Платонову; внушение в гипнозе; постгипнотическое внушение; различные формы аутогипноприемов; методы аутогенной тренировки; релаксация по Джекобсону; наркогипноз; гипносуггестия при электросне и др.).
3. Психотерапия при стрессе, вызванном: 1) психическим путем — испугом, острым положительным или отрицательным переживанием; 2) фармакологическими (никотиновая кислота и др.) или болевыми (долорин и др.) агентами; 3) физическими агентами (прижигание термокаутером); 4) “нападением врасплох”, посредством эфирной маски, по А. М.Свядощу, усиленным гиперпноэ, по И. 3. Вельвовскому и И. М. Гуревичу.
Из всего многообразия методов психотерапии среди практических врачей сейчас наиболее распространены следующие:
1. суггестивная психотерапия (внушение в состоянии бодрствования, естественного сна, гипноза, эмоционально-стрессовая психотерапия, наркопсихотерапия);
2. самовнушение (аутогенная тренировка, метод Куэ, метод Джекобсона);
3. рациональная психотерапия;
4. групповая психотерапия;
5. игровая психотерапия;
6. семейная психотерапия;
7. условно-рефлекторная психотерапия. Все чаще применяются психоанализ, траксактный анализ, гештальт-терапия и др.
Модели психотерапии.
В современной психотерапии существуют две модели: медицинская и психологическая.
В медицинской модели основной упор делается на знание нозологии, синдромологии, клинической картины расстройств. Основной мишенью такой модели является симптом, поиском и ликвидацией причины которого практически не занимаются.. Активность пациента сводится к минимуму – к вере во врача и проводимое лечение. Врач–психотерапевт в такой модели психотерапии занимает позицию эксперта, который лучше знает и понимает «наивного» пациента. Как известно, такая модель психотерапии была единственной в СССР, где не допускалось проникновения психологического понимания психотерапии, объявленного «буржуазным». Одним из проявлений этого факта являлось и является установление врачебной монополии на проведение психотерапии. К сожалению, до сих пор психологи могут осуществлять психотерапевтическую деятельность лишь под прикрытием надуманных терминов: психологическая коррекция, психопрофилактика, , семейное консультирование и т. п. Очевидно, что эти термины являются искусственными, по крайней мере с точки зрения описания работы психологов в реальном психотерапевтическом процессе.
Наряду с медицинской моделью психотерапии, сходной с употреблением лекарства (хотя мы ни в коей мере не хотим умалить ее значения!), существует, развивается и, что кажется странным и непонятным многим «естествоиспытателям», оказывается терапевтически эффективным психологическое направление в психотерапии или, другими словами, психологическая модель.
Это направление в первую очередь связано с пониманием психотерапии как «мира сказок, метафор», мира, к которому неприложимы законы естественно–научного знания. На этом пути медицинская модель «оказания помощи» становится неадекватной и бесполезной. В этом случае определение психотерапии как «воздействия на психику и сому человека через психику» уступает место таким метафорам психотерапевтического контакта, как:
«взаимодействие» – когда активен не только психотерапевт, но и сам клиент (в этом случае термин «пациент» неуместен, так как клиент не является пассивным объектом манипуляций психотерапевта);
«сосуществование» – когда подчеркивается идея не деятельностного совместного пребывания психотерапевта и клиента в психотерапевтическом контакте, а обмен эмоциями и смыслами;
«внутреннее постижение» – когда клиент движется во внутреннем пространстве по им же определяемой траектории;
«безусловная любовь» – когда клиент и психотерапевт вступают в особые отношения психологической интимности, наполненные любовью и принятием.
На этом втором пути развития психотерапии теория часто отстает от реального психотерапевтического процесса. Знание, несомненно, является условием эффективного процесса, но не заменяет его. Между тем даже в рамках психологических моделей психотерапии, например в психоанализе, знание (теория) нередко является главным маяком психотерапевтического процесса. Это приводит к тому, что психотерапевт может рассказать о клиенте все – особенности его эго–объект–ных отношений в детстве, травмы, особенности процессов совладания и защиты и т. п., но не может передать жизненный дух клиента. Возникает ощущение, что находишься в препараторской, в которой нет живого человека, а психотерапевт не передает своих реальных эмоций и переживаний в отношении клиента. Клиент «умер», превратился в некоторую схему, модель в рамках психотерапии «детективного жанра». Психотерапия, ориентированная на теорию, становится приятным интеллектуальным времяпрепровождением. Но совершенно очевидно, что само по себе «знание» клиента психотерапевтом, каким бы совершенным и точным оно ни было, не гарантирует изменения клиента. «Знание» не запускает у клиента внутреннего процесса. Над ним (или под ним) должно быть что–то важное, но ускользающее от концептуализации – этому трудно научить, но без этого неосуществима глубинная психотерапия. Метафоры этой над–или подстройки – «интуиция», «эмпатия», «личностность психотерапевта» и т. п. К. Г. Юнг как–то заметил, что личность психотерапевта – лучшая формула самой психотерапии.
Подобным же образом и терапевты–роджерианцы всегда опасаются обвинений в техницизме, и те условия психотерапевтического изменения клиента, которые должен создать психотерапевт, являются не техниками, а некоторыми личностными диспозициями. Психологическая модель ориентирована на распространение психологической культуры и мышления на сферу помощи больным и людям, имеющим психологические проблемы. С одной стороны, становится все более очевидной недостаточная эффективность сугубо медицинской психотерапии, и врачи начинают интересоваться психологическими моделями психотерапии, психологическим способом мышления, психологической культурой. С другой стороны, в последнее время появилось множество пациентов с донозологическими формами расстройств, которыми ранее врачи не занимались, но ими же не занимались и психологи. Сейчас эти люди стали объектом внимания и тех и других. Характерной особенностью психологической модели психотерапии является убежденность в том, что за пациента (клиента) решить его проблему никто не может. Психотерапевт лишь сопровождает клиента в проблему, в глубину переживаний, помогает человеку найти ресурс изменения и решения своих проблем.
Несмотря на кажущуюся пропасть между медицинской и психологической моделями психотерапии, их объединяет ориентация на помощь клиенту. Поэтому каждому терапевту необходимо знать обе модели, так как для снятия тревоги, фобий и т. п. часто совершенно не нужно идти в глубинные личностные переживания, тем более, что далеко не у всех клиентов имеется желание работать на таком уровне.