Классификация гепатитов.

А По этиологии I Инфекционные: 1. вирусные, 2. бактериальные, 3. спирохетозные (лептоспироз, сифилис, борелиоз), 4. грибковые (гистоплазмоз, криптококкоз, бластомикоз). II Токсические - при отравлениях четырёххлористым углеродом, хлороформом, дихлорэтаном, бензолом, анилином, толуолом, ртутью, мышьяком, золотом, свинцом, фосфором, при воздействии гепатотоксических лекарств - туберкулостатиков, фенотиазиновых, антибиотиков, сульфаниламидов, таблетированных противозачаточных, андрогенов, противоаритмических, ПВНС (парацетамол), барбитуратов, цитостатиков (метотрексат, азатиоприн), яда бледной поганки. III Алкогольные. IV Аутоиммунные. V Вторичные при заболеваниях желудочно-кишечного тракта (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, саркоидоз). VI Реактивные при инфекционных заболеваниях. VII Наследственные - болезнь Вильсона-Коновалова, гемохроматоз, дефицит α-антитрипсина. VIII Паразитарные (малярия, токсоплазмоз, амебиаз, лейшманиоз, токсокароз, аскаридоз, шистозоматоз, фасциолёз, эхинококкоз, клонорхоз, описторхоз). IX Холестатический. Б По течению: острые и хронические.

Острые вирусные гепатиты. Этиология: вирусы гепатитов A, B, C, D, E, F, G, TTV, ЦМВ, ВЭБ, ВПГ, Коксаки В, краснухи, кори, аденовирусы, жёлтой лихорадки. Имеют одинаковые клинические, биохимические и морфологические признаки. Патогенез: вирус проникает в клетку и встраивается в геном. Он размножается, используя клеточный материал и органеллы. Накопление большого числа вирионов приводит к гибели гепатоцита и выходу из него вирусов. Клинические формы острого гепатита: 1. типичная - желтушная, 2. атипичная - безжелтушная, субклиническая, латентная, 3. холестатическая, 4. фулминантная. Лучше всего изучены и чаще встречаются ОВГА, В, С, D, Е.

ОВГА: передача фекально-оральным путём, инкубация 15-45 дней, чаще болеют дети и чаще без желтухи. У взрослых в 30-50% случаев желтухи нет. Безжелтушные формы протекают под маской ОРЗ или диареи. Хронизации нет. Летальность 0,1%. Маркёры: HAV Ag (обнаруживается в кале), в периферической крови - Ab HAV Ag Ig M (через 5-7 дней после заражения) и Ig G в последующем. Профилактика - вакцинация, соблюдение правил гигиены, карантин в очаге.

ОВГВ: передача парентеральная, половая, трансплацентарная (невынашивание беременности или врождённый гепатит), контактно-бытовая (при кормлении ребёнка грудью, при совместном проживании с носителем в течении не менее 5-10 лет), инкубация 30-180 дней, болеют люди всех возрастов. Исходы: 1. выздоровление - 85 90%, 2. хронизация - 10-15%, из них цирроз печени развивается в у 35-40%, рак - у 5%, 3. летальность 1%. Профилактика: 1. вакцинация в 3 месяца, а затем 1 раз в 5 лет, 2. соблюдение санэпид режима при соприкосновении с кровью, 3. использование презервативов, 4. пользование индивидуальными средствами гигиены. Маркёры: HBS Ag - поверхностный, HBC Ag - глубокий, сердцевинный, Ab HBE Ag - видоизменённый HBC Ag, Ab класса Ig M и Ig G ко всем трём антигенам. Все маркёры обнаруживается в периферической крови и только HBC Ag - в печени.

ОВГС (ни А ни В с парентеральной передачей): передача парентеральная, в 2% случаев перинатальная, редко трансплацентарная, половая и контактно-бытовая, инкубация 15-180 дней. Вероятность передачи ВГС при однократном заборе крови из пальца 4-10%. Антитела обнаруживаются у 3% населения, у супругов в 3-3,5%, у гомосексуалов - 6-9%. В 50%-90% случаев - посттрансузионный. Протекает преимущественно без желтухи, клинически проявляется только изменениями биохимических показателей - латентное течение. Исходы: 1. хронизация в 65-75%. 2. цирроз печени - 20-30%, 3. первичная карцинома печени. Смертность от острого крайне низкая. Маркёры: HCV Ab класса Ig M и Ig G, выявление РНК.

ОВГD: дельта-вирус - вирус-спутник (сателит). Он дефектный и размножается только в присутствии ВГВ. Бывает коинфекция ВГ и ВД - одновременное заражение и суперинфекция - больной ВГВ заражается ВГД. В обоих случаях развивается синдром взаимного отягощения - и ко- и суперинфекция течёт очень тяжело: летальность при ко- 25%, при супер-50-75%. Исходы: 1. цирроз в 100%, 2. хронизация - 80-90%. Пути передачи те же, что и ВГВ. Маркёры: HDV Ag и Ab класса Ig M и Ig G к нему.

ОВГЕ (ни А ни В с фекально-оральной передачей): распространён в Африке, юго-восточной и средней Азии. Протекает в виде водных вспышек во время или после сезона дождей. Другой путь передачи - контактно бытовой. Особенную опасность представляет для беременных женщин: во 2-3 семестре - смертность 10-20-60-70%, высокая внутриутробная смерть плода.

Исход острого:1. выздоровление, 2. хронизация, связанная с носительством вируса (если в течение 6 месяцев не исчезла клиника острого), 3. смерть от фулминантного (молниеносного) - крайне тяжёлый вариант с высокой смертностью. Носительство вируса приводит к циррозу и первичному раку печени,

Классификация хронических гепатитов (Лос-Анжелес, 1994г.): аутоиммунный, В, С, D, G лекарственный, неизвестной этиологии (криптогенный).

Хронические вирусные гепатиты. Хронизацию чаще вызывают вирусы гепатитов С и В, В в сочетании с D, G. Диагноз без указания этиологии расценивается как синдром.

Факторы риска хронических вирусных гепатитов: возраст 40-60 лет, мужской пол, злоупотребление спиртным, переедание, длительный приём гепатотоксических лекарств, работа на вредном производстве, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта.

Синдромы хронического гепатита. Желтушный синдром - смотри выше. Диспепсический: смотри гастриты. Холестатический - застоя желчи. Застой не только в желчных протоках, но и во внутрипечёночных. Проявляется зудом за счёт раздражения рецепторов кожи желчными кислотами, появления на коже век ксантелазм (отложений холестерина), признаков гиповитаминоза А, Е, К, Д, появлением тёмной цвета пива моча, светлого (ахоличного) кала. При длительном холестазе кожа может приобрести зеленоватый оттенок за счёт образования биливердина. Гепатоспленомегалия: печень выстоит из-под края рёберной дуги, мягко-эластичная, край закруглён. Селезёнка увеличена незначительно и пальпируется не всегда. Гиперспленизм - усиление функции селезёнки - сопровождается ускорением разрушения клеток крови и как следствие - панцитопенией (начинается с анемии). Портальная гипертензия - увеличение давления в воротной (портальной) вене за счёт блока кровотока в печени и как следствие спленомегалия, расширение вен пищевода, передней брюшной стенки (голова медузы) и геморроидальных, асцит, сосудистые звёздочки выше пояса. Интоксикация - смотри гастриты. Энцефалопатия развивается за счёт токсического действия аммиака на головной мозг. В результате нарушается синтез в клетках мозга нейромедиаторов, что и приводит к нарушению функции центральной нервной системы. На первой стадии - апатия, сонливость. На второй больные перестают ориентироваться во времени и месте, появляется оглушённость. Третья стадия характеризуется нарушением координации движений, появлением ступора. Четвёртая стадия - печёночная кома. На этой стадии появляется печёночный запах изо рта (Foetor hepaticus) сладковатый, ароматический, ощущаемый при дыхании больных; такой же запах могут иметь пот и рвотные массы больного. Печеночный запах изо рта обусловлен нарушением обмена аминокислот и ароматических соединений, в частности, накоплением продукта превращения метионина — метилмеркаптана, моча больных содержит высокие концентрации альфа-метилпиперидина. При эндогенной коме запах схож с запахом сырой печени, при экзогенной — запахом серы или переспелых фруктов. Болевой синдром выражен не резко и заключается в постоянных тупых ноющих болях или чувстве тяжести и переполнения в правом подреберье, связанных с физической нагрузкой, но не с приёмом пищи. Причина - гепатомегалия и растяжение капсулы. Эндокринопатии: снижение либидо и потенции, гирсутизм и аменорея у женщин и гинекомастия, уменьшение оволосения на груди у мужчин (нарушение инактивации половых гормонов - тестостерона и эстрогенов), пальмарная эритема (причина - высокий уровень эстрогенов из-за нарушения из инактивации), гипергликемия (нарушение инактивации инсулина), отёки за счёт гиперальдостеронизма. Геморрагический: кровоточивость дёсен, носовые кровотечения, синяки на местах инъекций, обильные менструации. Связан с нарушением синтеза в печени белков - факторов коагуляционного гемостаза и тромбоцитопенией. Увеличены время свёртывания крови и длительность кровотечения. Изменение биохимических показателей складывается из синдромов 1. печёночно-клеточной недостаточности (связан с ухудшением синтетической и дезинтоксикационной функции печени): холестерин снижен - уменьшен синтез (увеличен при холестазе), уменьшена концентрация в периферической крови протромбина и фибриногена; 2. цитолиза: АЛТ и АСТ повышены в 5-10-30-50 раз, γ-ГТП и ЛДГ₅ увеличена слегка, повышено железо и цианкобаламин; 3. иммуно-(мезенхимально-) воспалительного - повышение иммуноглобулинов и появление антител к ДНК и митохондриям гепатоцитов, увеличение числа циркулирующих иммунных комплексов (антиген-антитело) и Т-лимфоцитов, тимоловая и сулемовая пробы положительны; 4. холестаза: триада - повышение уровня билирубина за счёт конъюгированного, холестерина, щелочной фосфатазы. Синдром ДВС.

Осложнения гепатита: 1. цирроз печени, 2. печёночная недостаточность, 3. печёночно-почечная недостаточность, 4. энцефалопатия.

Алкогольный гепатит. Этанол (его метаболит - ацетальдегид) является гепатотоксином и стимулирует образование в гепатоцитах гиалина (телец Мэллори), на который вырабатываются антитела. Гепатит является первой стадией алкогольного поражения печени, за ней следует стеатоз (жировое перерождение - жёлтая дистрофия), цирроз, фиброз.

Аутоиммунный (люпоидный) гепатит течёт злокачественно. Болеют женщины 35-40 лет. Клиника наряду с печёночной симптоматикой имеет признаки системности: полиартрит, гломерулонефрит, лимфаденопатия, мио-перикардит, зоб Хошимото, гемолитическая анемия. В периферической крови неспецифические иммунологические сдвиги - ложноположительная реакция Вассермана, повышение титра антистрептоллизина, снижение комплемента.

Цирроз печени - терминальная стадия хронического гепатита В, С, D, ЦМВ, ВПГ. Он характеризуется перестройкой структуры печени с уменьшением числа функционирующих гепатоцитов и разрастания на их месте соединительной ткани. Переход гепатита в цирроз клинически трудно различим. Он может подтверждаться уменьшением размеров печени с одновременным увеличением её плотности, развитием печёночной недостаточности и портальной гипертензии. Решающим диагностическим критерием служит биопсия печени. Вторая причина - алкоголь. Третья - токсины и лекарства. Четвёртая - холестаз из-за обтурации внепечёночных желчных протоков (вторичный билиарный цирроз). Чаще всего формируется при желчнокаменной болезни. Причина первичного - не выяснена, но, скорее всего, аутоиммунный. Аутоагрессия приводит к гибели желчных протоков (синдром исчезновения желчных протоков) - пятый вариант. Шестой вариант - застойный при сердечно-сосудистой недостаточности, окклюзии печёночных вен. Седьмой - дефицит белка в пище. Восьмой - наследственные нарушения метаболизма (болезнь Вильсона-Коновалова, гемохроматоз, дефицит α₁-антитрипсина). Девятый - болезнь Рондю-Ослера - васкулит. Чаще всего встречаются циррозы вирусные и алкогольные. По морфологии различают крупноузловой, мелкоузловой, неполный септальный (перегородочный) и смешанный варианты цирроза. Клинически различают начальную стадию - компенсации, развёрнутых клинических проявлений - субкомпенсация и терминальную - декомпенсация - печёночная недостаточность (гепатаргия).

Синдромы цирроза печени: желтушный (не всегда или нерезко выражен, более характерен серо-землистый цвет кожи, пигментация век); геморрагический, портальной гипертензии, гепатоспленомегалии (в далеко зашедших случаях печень уменьшается в размерах), геморрагический, энцефалопатии, диспептический, холестатический, интоксикации, эндокринопатий, биохимических изменений крови. Осложнения цирроза: 1. кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, 2. гепатаргия, 3. инфекционно-воспалительные заболевания, сепсис, 3. гепаторенальный синдром с формированием хронической почечной недостаточности и смертностью от неё в 90-100% случаев.

Клиника печёночной комы: смотри энцефалопатию. Лечение комы: дезинтоксикация, препараты, уменьшающие аммониогенез, коррекция электролитных нарушений,

Лечение острых и обострения хронических гепатитов, циррозов: диета № 5 с достаточным содержанием белка и уменьшением белка до 20-40г/сутки при угрозе энцефалопатии, введение в рацион продуктов, богатых аминокислотами (киви, креветки, сыр), продукты моря (ненасыщенные жирные кислоты), полный отказ от спиртного, ограничение соли при отёках, постельный режим, покой физический и психический,

-этиотропное (при В и С, для А и Е не разработано, А успешно лечится симптоматически): 1. противовирусные - ремантадин, видарабин, рибавирин, ацекловир, виразоль, 2. интерфероны - роферон, интрон (реальдирон), реаферон, виферон, 3. стимуляторы выработки интерферонов - полудан (неовир, камедон), интерлейкины;

-гепатопротекторы - улучшают метаболизм гепатоцита: 1) аминокислоты - L-дофа (дезоксифенилаланин), лейцин, валин, метионин, гептрал (адеметионин), орницетил (орнитина -кетоглютарат), гепа-мерц (орнитина аспарат), 2) витамины группы В, С, Е, К, Д, А, комбинированные поливитаминные препараты - тиоктан, эссенциале, липостабил, катерген, сирепар, 3) нестероидные анаболики - рибоксин (инозин, инозие Ф, инозиплекс), оротат калия, липамид (липоевая кислота), 4) растительные анаболики - ЛИВ-52, хофитол, гепабене, гепатофальк, силимарин (силимар, силегон, сиролин, легалон, карсил), 5) глюкоза, 6) альбумин,

-дезинтоксикация: 1) форсированный диурез (жидкости в вену и мочегонные), 2) осмодиурез - маннитол до 100 г/сутки, 3) плазмаферез, гемосорбция, энтеросорбция, 4) слабительные per os или в виде клизм, очистительные клизмы, 5) препараты, связывающие аммиак - лактулоза (нормазе), глютаминовая кислота, 6) зискарин - стимулирует глюкоуронизацию билирубина и других токсинов, 7) неомицин 4-6 г/сутки для подавления аммониегенной флоры кишечника,

--адреноблокаторы для лечения портальной гипертензии - пропраналол,

-холестирамин, урсодезоксихолевая кислота (связывает желчные кислоты при холестазе, уменьшает зуд), желчегонные,

-препараты калия и магния - панангин, аспаркам, препараты кальция - глюконат, пангамат - купирование нарушений электролитного обмена,

-пенициламин (купренил) - подавляет рост соединительной ткани,

-простагландины,

-кортикостероиды, цитостатики (азатиоприн) при аутоиммунном,

-абдоминальная пункция с целью извлечения асцитической жидкости,

-внутрипечёночный портопечёночный шунт (соединение печёночной и портальной вены при асцитах),

-трансплантация печени.

Необходимый объём лабораторных исследований: билирубин и уробилиноген мочи, биохимия крови, маркёры вирусных гепатитов.