II этап

1. Мерказолил по 30-40 мг или пропилтиоурацил по 300-400 мг через 6 ч.

2. Раствор Люголя – 60-30 капель/сутки (по 20-10 капель через 6-8 ч).

3. Гидрокортизон – 150-100 мг, преднизолон 120-90 мг внутривенно капельно через 4-6 ч, при низком AД ДОКСА (дезоксикортикостерона ацетат) 1 мл (5 мг) внутримышечно 1-2 раза в день.

4. Обзидан 40-20 мг через 4-8 ч, 0,25% раствор резерпина 1-2 мл внутривенно через 6 ч, октадин (исмелин) 10-60 мг/сутки (контроль AД!)

5. Сердечные гликозиды (по показаниям).

6. Седативные препараты (при необходимости).

7. Парацетамол – 500 мг, 50% раствор анальгина – 1-2 мл внутримышечно через 6 ч.

8. Оксигенотерапия, охлаждение больного, антибиотики, витамины.

9. Суточное количество жидкости 2-4 л, при сердечной недостаточности 1-2 л. В случае угрозы отека мозга проводят дегидратацию: 40% раствор глюкозы 100-150 мл, 25% раствор магния сульфата 5-10 мл, маннитол 1 г/кг внутривенно.

Дозу препаратов снижают постепенно за клиникой.

Гипотиреоидная кома

Гипотиреоидная кома – состояние организма, обусловленное недостаточностью тиреоидных гормонов с тяжелым нарушением обмена веществ и функции внутренних органов, в первую очередь, нервной и сердечно-сосудистой систем.

Клиника

1. Развитие комы постепенное в течение нескольких дней. Начальными симптомами являются сонливость, апатия, артериальная гипотензия, брадикардия, гипотермия, которая нарастает.

2. Затем возникает нарушение сознания, глотания, гипотермия (до 30°С и ниже).

3. Брадикардия (до 40-34 в 1 мин), гипотензия (плохо реагирует на прессорные препараты). При наличии инфекции ЧСС (частота сердечных сокращений) может быть нормальной.

4. Дыхание редкое, ослабленное (брадипноэ).

5. Гипорефлексия, атония мышц кишечника, олигурия, анурия.

6. Кожа сухая, бледно-желтушная, плотная, холодная на ощупь. Выраженный отечный синдром (микседема) с явлениями полисерозита (гидроторакс, гидроперикард, асцит). Вследствие значительного накопления в перикарде большого количества жидкости возможна тампонада сердца.

7. Возникает метаболический ацидоз, гипоксия мозга и необратимые изменения в ЦНС. Следует заметить, что при развитии комы на фоне сопутствующей инфекции температура тела и ЧСС могут быть нормальными.

8. На ЭКГ – снижение вольтажа зубцов.

9. Снижение уровня Na, Сl, глюкозы в крови, гиперхолестеринемия, метаболический ацидоз, увеличение гематокрита и вязкости крови.

10. Резкое замедление скорости ахилового рефлекса. Внезапное снижение уровня Т3, Т4 в крови, повышение ТТГ.

Неотложная помощь

1. Заместительная терапия дефицита ТГ: трийодтиронин 25-50 мкг или тироксин 150-250 мкг внутривенно или через желудочный зонд (при невозможности венопункции). Последующее введение ТГ через 6-12 часов: трийодтиронин по 25-50 мкг (тироксин по 150-250 мкг) в зависимости от состояния больного, температуры тела, данных ЭКГ, частоты пульса (осторожно в связи с риском развития сердечной недостаточности, инфаркта миокарда). У лиц старшего возраста и при наличии ИБС целесообразно назначать тироксин.

2. Компенсация недостаточности надпочечников: одновременно с вводом ТГ вводятглюкокортикоиды: гидрокортизон 150-200 мг или преднизолон 90-120 мг внутривенно, затем каждые 6 ч внутримышечно гидрокортизон по 75-100 мг (преднизолон 60-90 мг).

3. Оксигенотерапия (при тяжелом состоянии – искусственная вентиляция легких), больного согревать осторожно (возможен сосудистый коллапс), температуру повышать не более 1°С за 1 час.

4. Мочегонные (лазикс 2-4 мл или урегит 1-2 мл на 50 мл 5% раствора глюкозы), сердечные гликозиды (0,05% раствора строфантина – 0,25 мл, 0,06% раствора коргликона – 0,5 мл), 5% раствора унитиола – 10 мл (через 4-6 ч) внутривенно на 5% -10% растворе глюкозы 250-300 мл(общее количество жидкости в течение суток не более 1 л).

5. Для улучшения обменных процессов назначают витамины группы В, С, АТФ, рибоксин, кавинтон, сермион, эритроцитарную массу (50-100 мл внутривенно), антибиотики.

Дозу препаратов уменьшать постепенно, по клиническому течению. Ввод всех препаратов проводят внутривенно, поскольку всасывание из желудочно-кишечного тракта, подкожной жировой клетчатки и мышц резко снижено из-за нарушения микроциркуляции.

Диабетическая кетонемическая (кетоацидотическая) кома

Диабетическая кетонемическая (кетоацидотическая) кома – кома, возникающая вследствие недостаточности инсулина. Она проявляется резким нарушением всех видов обмена веществ, развитием кетоацидоза и метаболическими нарушениями, которые сопровождаются нарушением функции всех органов и систем.

Клиника

1. Развитие постепенное (до 3 суток) по состоянию прекомы: слабость, головокружение, сонливость (вплоть до сопора), тошнота, рвота (порой цвета кофейной гущи), абдоминальная боль (имитация острого живота), жажда, полиурия. Рефлексы сохранены.

2. Состояние комы: потеря сознания, рефлексы снижены или отсутствуют, мышцы дряблые; лицо бледное, на щеках гиперемия, кожа сухая, бледная, тургор кожи снижен, тонус глазных яблок снижен, губы сухие, язык сухой, обложен коричнево-красным налетом; дыхание Куссмауля с запахом ацетона при выдохе; AД снижено, пульс слабый, учащенный; полиурия меняется на олигурию вплоть до анурии; возможно желудочно-кишечное кровотечение.

3. Лабораторные данные: в крови обнаруживается гипергликемия (более 15 ммоль/л), гиперкетонемия, гипохлоремия, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, эозинофилия, иногда ускоренная СОЭ, осмолярность крови более 300 мосм/л, рН крови менее 7,2; основной резерв и содержание стандартного бикарбоната натрия уменьшены; в моче – глюкоза, ацетон, белок, высокая удельная плотность.

Неотложная помощь

1. Инсулинотерапия (методом малых доз) взрослым 10-30 ЕД внутривенно, внутримышечно (0,1-0,3 ЕД/кг); детям 1 ЕД на 1 год жизни внутривенно, внутримышечно. 2. Внутривенная инфузия изотонического раствора натрия хлорида.

Госпитальный этап

I этап

1. Инсулинотерапия (методом малых доз):

- схема 1: дробно внутривенно, внутримышечно инсулин 0,1 ЕД/кг/ч (6-20 ЕД/ч);

- схема 2: постоянная инфузия внутривенно инсулина 0,1 ЕД/кг/ч.

2. Нормализация водно-электролитного баланса: внутривенно изотонический раствор натрия хлорида 500-1000 мл за 1-2 ч (детям – 20 мл/кг); калий до выяснения уровня его в сыворотке крови не вводить.

3. Симптоматическая терапия: сердечные гликозиды только при сердечной недостаточности (противопоказано при гипокалиемии – ориентировочный контроль за ЭКГ).