Фибринолитическая (плазминовая) система

Спонтанный (естественный) фибринолиз отражает сложную реакцию между компонентами плазминовой системы организма и фибрином. Плазминовая система включает 4 основных компонента:

• плазминоген (профибринолизин,

• плазмин (фибринолизин),

• активаторы проферментов фибринолиза,

• ингибиторы проферментов фибринолиза.

Активация плазминогена идёт внутренним или внешним механизмами.

Физиологическая активация по “внешнему” пути в основном определяется состоянием эндотелия сосудов, его способностью выделять и синтезировать тканевые активаторы в ответ на минимальное раздражение. Следует отметить, что активаторы фибринолиза обнаружены во всех тканях организма, биологических жидкостях, хотя свойства и происхождение их различны.

Активация плазминогена по “внутреннему” пути происходит через калликреин плазмы, через “активированный предшественник” плазменного тромбопластина и в меньшей степени через активированный фактор Хагемана.

По механизму действия активаторы плазминогена делятся на три основные группы:

1. Вещества, активирующие плазминоген прямо и специфически – плазменные, сосудистые и тканевые активаторы, урокиназа.

2. Вещества, превращающие неактивный проактиватор в активный – стрептокиназа, тканевые лизокиназы, фактор ХПа.

3. Протеолитические ферменты, расщепляющие некоторые пептидные связи плазминогена, трипсин и плазмин.

Кислая, щелочная и бактериальная фосфатазы считаются важными физиологическими активаторами плазминогена. Вазопрессин, норэпинефрин и эстрогены, угнетающие активность фосфатаз, ацетилхолина, значительно снижают фибринолитическую активность. В тканях с повышенной активностью щелочной фосфатазы, в частности в плаценте, почках, сосудистой системе, много активаторов фибринолиза.

В плазме, сыворотке и клеточных компонентах крови и тканей организма, наряду с веществами, активирующими фибринолиз, находятся ингибиторы активации – антиплазмины, их известно 6, анти-активаторы стрептокиназы, урокиназы и тканевого активатора плазминогена. Ингибиторов плазмина в плазме избыток, активность антиплазминов в 10-30 раз превышает активность, необходимую для нейтрализации образующегося плазмина. Плазминовая система в основном предназначена лизировать фибрин, хотя плазмин легко может разрушать фибриноген, ф.V, VIII и другие.

Под влиянием различных патологических процессов изменяется состояние плазминовой системы и продукция её отдельных компонентов. В результате активации плазминовой системы нарушается гемостаз, и как правило, развивается геморрагический фибринолитический синдром. Клинически он нередко протекает остро, проявляясь тяжелыми кровотечениями вследствие множественности дефектов в системе гемостаза. При частичном воздействии на гемокоагуляци. Этот синдром становится латентным, кровоточивость отмечается лишь в послеоперационном или послеродовом периодах, при повреждении тканей. Чаще подобные состояния определяются у больных с поражением печени в результате уменьшения синтеза ею антиплазминов, реже – у лиц с усиленной выработкой (медикаментозной, бактериальной, стрессовой и др.) активаторов плазминогена или повышенной их концентрацией. Такой фибринолиз обусловлен первичной активацией плазминовой системы как таковой и не отражает реакции организма на повышение образования фибрина. Вот почему его целесообразно корригировать ингибиторами фибринолиза (контрикал, трасилол и др.).

В большинстве случаев встречается вторичный фибринолиз как следствие активации на образование фибрина в организме. Как правило, активность плазминовой системы вначале повышается, а потом постепенно снижается, и наконец, полностью исчезает из-за исчерпания плазминогена.. Особенно ярко это проявляется при ДВС-синдроме, когда вначале активация фибринолиза является защитной реакцией и поэтому ингибиторы фибринолиза здесь противопоказаны. Следовательно, нужно строго дифференцировать первичный и вторичный фибринолиз, отличающиеся один от другого по этиопатогенезу и терапевтической коррекции

ДВС – синдром

В 1966 году вышла в свет монография Селье “Тромбогеморрагические явления”, где автор указал, что в 1858 году известный русский врач и ученый С.П. Боткин впервые в мире обратил внимание на внутрисосудистое свёртывание крови в эксперименте.

Из существующих определений ДВС-синдрома наилучшим представляется определение, данное одним из главных исследователей этой проблемы McKay (1973) :”диссеминированное внутрисосудистое свёртывание охватывает мнго больше, чем простое формирование тромба или эмбола в микроциркулятоном русле. Это динамический, биологический процесс, который вовлекает множество химических субстанций и физиологических активаторов. Возникая в момент проникновения их в кровь, оно прогрессирует до стадии агрегации тромбоцитов и формирования фибрина, которые могут приводить к образованию микротромбов в капиллярных артериолах и венулах различных органов. Внутрисосудистое свёртывание часто сочетается с активацией фибринолитической системы, расщеплением фибрина и фибриногена, высвобождением продуктов их деградации. Этот процесс сопровождается сильной вазомоторной реакцией и не заканчивается до тех пор, пока коагуляционный и вазомоторный компоненты не нормализуются и последние продукты деградации фибрина не будут удалены из крови”

Чаще с такой ситуацией сталкиваются акушеры, но нередко ДВС-синдром возникает при: хирургических операциях,

• при многих видах сепсиса,

• при вирусных заболеваниях,

• в гематологии,

• в онкологии (при опухолях печени, простаты),

• в клинической иммунологии (при коллагенозах).

• в токсикологии (при отравлении кислотами и щелочами),

• при укусах змей..

Участие ДВС-синдрома общепризнано при многих осложнениях беременности, родов, послеродового и неонатального периодов. К ним относятся:

• ПОНРП,

• эмболия околоплодными водами

• гестоз,

• длительная задержка мёртвого плода в матке,

• гнойно-септические заболевания,

• истинное приращение плаценты,

• разрыв матки,

• при беременности у женщин с ревматическими пороками и нарушениями кровообращения,

• заболевания венозной системы

• беременность у женщин с протезированными клапанами сердца,

• шок различной этиологии,

• плацентарная недостаточность.

• Внутриутробная гипоксия плода,

• Дыхательные расстройства у новорожденных,

• Родовая травма и сепсис новорожденных.

Механизмы развития ДВС-синдрома при указанные заболеваниях различны.

В одних случаях (ПОНРП, эмболия околоплодными водами, мёртвый плод, септический шок) имеет место попадание в кровоток избыточного количества тромбопластических субстанций, повреждение эндотелия на значительном протяжении, а также присоединение в дальнейшем таких дополнительных мощных триггеров, поддерживающих внутрисосудистое свёртывание, как легочная гипертензия, гипоксия, сердечно-сосудистые заболевания (М.А. Репина, 1985, А.Д. Макацария, 1985 и др.).

В других случаях (иммуноконфликтная беременность, переливание несовместимой крови) ведущей причиной ДВС является циркуляция комплексов антиген-антитело (Б.И. Кузин 1983 и др.).

Целесообразно указать основные факторы “запускающие” механизм свёртывания. К ним относятся:

• тканевый тромбопластин,

• бактериальные эндо- и экзотоксины,

• гемолизированные эритроциты,

• протеолитические энзимы,

• комплексы антиген-антитело,

• активированный комплемент,

• аноксия и аноксемия,

• свободные жирные кислоты,

• ацидоз,

• стимуляция альфа-адренорецепторов (В.И. Балуда, 1983 и др.).

Можно предположить, что в клинической картине имеет место сочетанное действие множества триггеров, в равной мере ответственных за развитие ДВС, с чрезмерным потреблением факторов свёртывания крови и тромбоцитов в микросгустки, которые и становятся основной причиной как стойкого нарушения функции органов, так и универсальной кровоточивости. Являясь вторичным феноменом, по отношению к основному заболеванию, при котором имеет место, синдром ДВС, в свою очередь, служит причиной развития множества симптомов и синдромов, сопутствующих данному заболеванию, в большей мере определяя клиническую картину основного патологического процесса.

Синдром ДВС протекает в виде последовательных фаз.