Задача 7

Больной Н., 32 г., водитель такси, обратился с жалобами на слабость, повышенную утомляемость, беспокойный сон, потливость ночью, периодический подъем температуры тела до 37,5-38.0 С, послабление стула до 4-5 раз в день без патологических примесей. Болен в течение 5 недель.

Из анамнеза выяснено: В последние 2 года отмечает частые рецидивы герпетической инфекции. Лечится у дерматолога по поводу упорного себоррейного дерматита. 4 месяца назад перенес правостороннюю пневмонию, лечился амбулаторно, длительно сохранялся кашель, слабость. В течение последних 6 месяцев похудел на 11 кг. 7 лет назад больной употреблял наркотики опиоидной группы в течение года, после проведенного курса терапии наркотики больше не употребляет.

При осмотре: Больной пониженного питания. Температура тела 37,6⁰ С, ЧСС 72. Кожные покровы обычного цвета, сухие; на лице, волосистой части головы – себорейные элементы. На коже груди единичные бледно-розовые пятнистые элементы до 1 см в диаметре. Язык влажный, покрыт густым рыхлым белым налетом. Определяются увеличенные до 1-1,5 см подчелюстные, передне- и заднешейные, подмышечные лимфатические узлы, эластичные, безболезненные. В легких дыхание жесткое, единичные сухие рассеянные хрипы. Сердечные тоны ритмичные, чуть приглушены. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в эпигастральной области. Печень выстоит на 1,5 см, в подреберье пальпируется нижний полюс селезенки.

В общем анализе крови: Эритроциты – 3,2 х 110¹²/л, Нb – 103 г/л, Лейкоциты – 3,9 х 10⁹/л (б-1, э-5, п/я-4, с/я-67, л – 11, м -12), Тромбоциты – 98 х 10⁹/л, СОЭ 14мм/ч.

Задание:

1. С какими заболеваниями необходимо проводить диф.диагноз?

ВИЧ – так как анамнестически – употребление наркотиков, частые рецидивы герпетической инфекции, длительно сохранялся кашель , слабость после перенесенной пневмонии, потеря в весе, длительно лечится у дерматолога по поводу себорейного дерматита, на данный момент – увеличение лимфоузлов.

Нельзя исключить хр.гепатит С ,В – в анамнезе употребление наркотиков, на данный момент – увеличение печени

Лимфомы – субфебрилитет, увеличение лимфоузлов, гепатоспленомегалия

ТВС ???

2. Какова должна быть тактика обследования и лечения больного?

ИФА,маркёры гепатита В,С, БХ крови (АСТ,АЛТ,бил,и т.д), рентгенограмма лёгких, биопсия ЛУ,УЗИ брюшной полости!!

ЗАДАЧА 8

Больной Д, 21 год, студент, почувствовал себя больным утром. Температура повысилась до 39,2С с ознобом, беспокоила головная боль, умеренные боли в горле при глотании, боли в мышцах и суставах, тошнота, повторная рвота. К вечеру возникли довольно сильные боли в правой половине живота, небольшой метеоризм. Стул в течение дня 3 раза, кашицеобразный, без патологических примесей. На следующий день динамики в самочувствии не было, боли в животе усилились и локализовались в правой подвздошной области. С диагнозом "острый аппендицит" направлен в хирургическое отделение. Выявлена болезненность в илеоцекальной области, неясно выраженные симптомы раздражения брюшины. В тот же день больной прооперирован. Во время операции обнаружены неизмененный аппендикс и пакеты увеличенных мезентериальных узлов. При осмотре терапевтом на следующий день дополнительно выявлены: t 37,8, ЧСС 84 в 1 мин, кожа чистая, обычного цвета; умеренная гиперемия слизистой зева, яркий язык с серым налетом в задней половине, легкая иктеричность склер. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги, чувствительна при пальпации. Сегодня появилась болезненность и небольшая отечность правого коленного сустава.

ОАК: Эритроциты – 4,2 х 110¹²/л, Нb – 143 г/л, Лейкоциты – 13,9 х 10⁹/л ( э-6, п/я-7, с/я-67, л – 12, м -8), СОЭ 27мм/ч.

Возбудитель иерсиниоза относится к семейству кишечных бактерий (Enterobacteriaceae роду Yersinia) виду Yersinia enterocolitica.

ЗАДАНИЕ.

1. Какие дополнительные сведения из анамнеза Вы хотели бы получить? Употреблял ли больной салаты из сырых корнеплодов,овощей, плохо обработанное мясо, сырую воду, молоко .

2. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. Иерсиниоз генерализованная форма ( поражение ЖКТ(гастроинтестинальная) по типу гастроэнтероколита, желтушная, артралгическая)На основании синдрома инфекционного токсикоза, с.поражения толстого тонкого кишечника и желудка, с лимфаденопатии(увеличение мезентериальных узлов) гепатомегалии, желтухи, артралгии.

3. Назначьте план обследования.

Для лабораторного подтверждения диагноза производят посевы на питательные среды крови, кала, ликвора, воспаленных мезентериальных лимфатических узлов и аппендикулярных отростков. Из серологических методик используют реакцию агглютинации, реакцию непрямой гемагглютинации с эритроцитарными диагностикумами, латекс-агглютинацию, иммуноферментный анализ.:РА и РНГА (забор на 10й день и ещё через 7 дней), латекс-агглютинация (экспресс-метод)

4. Назначьте лечение. Диета — стол 4. Этиотропная антибактериальная терапия. Для лечения иерсиниоза применяют один из антибиотиков: тетрациклин пo 0,5 г 4 раза в день, левомицетин no 0,5 г 4 раза в день. При септической форме иерсиниоза назначают цефалоспорины и фторхинолоны. Курс лечения иерсиниоза зависит от формы и тяжести болезни; при легком течении - 5-7 дней, при среднетяжелом и тяжелом - до 14 дней.Дезинтоксикация, регидратация, антигистаминные препараты, НПВС, симптоматическое лечение.

ЗАДАЧА 9

Больной П., 38 лет, предприниматель. Заболел 10 дней назад с повышения t ⁰ тела до 37,5⁰ С, появления общей слабости, потливости. На 5-й день болезни присоединились боли в эпигастрии и правом подреберье, сухой кашель, а на следующий день появилась сыпь на туловище и верхних конечностях. Принимал супрастин, на фоне чего сыпь несколько побледнела, но стойко сохраняется. Температура 37,5-38,5 сохраняется все дни, беспокоит потливость, горечь во рту, снижение аппетита, сухой нечастый кашель; последние 2 дня заметил потемнение мочи и желтушность склер, что заставило обратиться к врачу. Госпитализирован в инфекционный стационар.

Из анамнеза: полгода назад переехал в Новосибирск из Московской области, где жил постоянно. Часто принимает алкоголь; последнее время склонность к повышению АД. 3 недели назад отмечал день рождения с выездом на р. Обь, принимал алкоголь.

При осмотре: t ⁰ тела 37,5 ⁰ С. Вялый, кожные покровы обычного цвета, влажные, на лбу мелкие капли пота. Легкая желтушность склер. Язык густо обложен серым налетом, с отпечатками зубов на боковой поверхности. сыпь На коже шеи, туловища и верхних конечностях довольно обильная сыпь в виде розеолезных и пятнисто-папулезных элементов до 1 см, отдельные элементы на предплечье сливаются. В легких дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах. Живот мягкий, болезненный при пальпации в верхних отделах. Нижний край печени выстоит из подреберья на 2 см, чувствительный при пальпации. Положительные симптомы Ортнера, Кера. В глубине подреберья пальпируется нижний полюс селезенки.

В ОАК: L – 15,4 х 10⁹/л, Э – 36%, П - 4%, С – 50 %, л – 8 %, М – 2 %. СОЭ - 24 мм/ч. Билирубин сыворотки: общий – 80/моль/л, прямой – 60, непрямой – 30 ммоль/л, АЛТ 120 ед/л, АСТ -47 ед/л.

При рентгенографии легких в S₆ справа и S₇ слева ткань легкого инфильтрирована.

Возбудитель описторхоза - небольшой гельминт из класса трематод, известный под названием "кошачий сосальщик", "сибирская двуустка" или описторхис (Opistorhis felineus)

Задание:

1. Какие дополнительные сведения из анамнеза Вы хотели бы получить? Употреблял ли плохо обработанную, сырую рыбу семейства карповых

2. Обоснуйте свое заключение по предполагаемому диагнозу. Выделите ведущие синдромы. Учитывая данные эпид. анамнеза – больной недавно живет в Новосибирске, выезжал на р.Обь, синдромов – интоксикации, желтухи ( желтушность склер, повышения уровня билирубина – в основном за счёт прямого – нарушен отток желчи поэтому ахолия и холурия), гепатомегалии, а также сыпи (на коже шеи, туловища и верхних конечностях довольно обильная сыпь в виде розеолезных и пятнисто-папулезных элементов до 1 см, отдельные элементы на предплечье сливаются.), в крови – эозинофилия, повышение АСТ,АЛТ(синдром цитолиза), …ну и инфильтрат в легких – пневмония???

DS: Острый описторхоз гепато-холангитический с преобладанием симптомов поражения гепатобилиарной системы; Пневмония-???

3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? Описторхоз необходимо дифференцировать от вирусных гепатитов, тифо-паратифозных заболеваний, фасциолеза, трихинеллеза, заболеваний крови, гепатоангиохолециститов другой этиологии.

4. Предложите свой план обследования и лечения больного.

Распознать описторхозную инвазию несложно через месяц после заражения, когда гельминты начинают откладывать яйца (овоскопическое исследование кала и дуоденального сока больного). Большие затруднения встречаются в распознавании ранней фазы описторхоза. Наличие у новоселов в интенсивном очаге описторхоза лихорадки, гепатомегалии, эозинофильного лейкоцитоза заставляет подозревать раннюю фазу этого гельминтоза. Описторхоз протекает при довольно разнообразных клинических явлениях. Поэтому необходимо тщательное клинико-лабораторное и рентгенологическое (в т. ч. ультразвуковое) обследование больных. Яйца кошачьей двуустки у инвазированных чаще обнаруживаются при дуоденальном зондировании, чем в кале. При слабой инвазии их иногда находят лишь во время повторных зондирований. При исследовании кала по методу Фюллеборна яйца опускаются в осадок. Наиболее эффективен метод осаждения Горячева.

гельминтоовоскопия (нативн мазок, метод Като), микроскопия осадка дуоден содержим, РЭМА (титр 1:100), ИФА, Ig M и G

Лечение больных описторхозом проводится в стационаре. На острый период заболевания назначается постельный режим, предпочтительна диета № 5 с ограничением грубой клетчатки и жиров. Препаратом выбора для лечения описторхоза является празиквантел (Praziquantel, Biltricid) в суточной дозе 75 мг/кг (в три приема в течение одного дня). Курс лечения 1 - 2 дня. В острой фазе препарат назначают после купирования лихорадки, устранения интоксикации и аллергических проявлений. Можно использовать хлоксил (Chloxylum), который принимается внутрь в течение 2-х дней в виде порошка (в 1/2 стакана молока) через 1 ч после легкого завтрака (стакан сладкого чая, 100 г белого хлеба). Суточная доза 0,1 - 0,15 г/кг (6 - 10 г взрослому), препарат принимается дробно, через каждые 10 минут по 2 г. За 2 дня больной получает 12 - 20 г препарата.

Однако, недостаточно высокая его эффективность, частые побочные явления затрудняют использование хлоксила для массовой химиотерапии описторхоза и других трематодозов. Контроль эффективности лечения проводят через 3 - 4 мес путем трехкратных исследований фекалий и дуоденального содержимого. В поздней фазе при развитии холангита и дискинезии желчевыводящих путей назначаются дуоденальные зондирования с введением сульфата магния или сорбита, которое проводят 1-2 раза в неделю в течение 1-2 мес.

Показаны желчегонные средства, предпочтительно из группы холекинетиков, при болях - спазмолитики. В случае присоединения вторичной инфекции желчных путей назначают антибиотики с учетом чувствительности к ним микрофлоры дуоденального содержимого. При развитии анемии, особенно у детей, пациентам назначают полноценную белково-витаминную диету, препараты железа. Прогноз обычно благоприятный. Регистрируются случаи летальных исходов из-за развития острой печеночной недостаточности, но они крайне редки. Прогноз серьезен при развитии гнойных процессов в желчевыделительной системе, при желчных перитонитах и остром панкреатите. Прогноз неблагоприятный при развитии первичного рака печени. Диспансерное наблюдение за переболевшими целесообразно проводить в течение не менее 6 месяцев.

Через 3-4 месяца после лечения проводится трехкратное (с интервалом в 7 дней) исследование испражнений, а также дуоденального содержимого на яйца описторхисов. Кратность осмотров терапевта, гастроэнтеролога, объем реабилитационных мероприятий определяются выраженностью патологии желудочно-кишечного тракта. При отрицательных результатах паразитологических исследований, пациент снимается с диспансерного учета.

Задача 10

К больному К., 18 лет, вызван участковый врач. Заболел 5 дней назад, когда отметил недомогание, слабость, заложенность носового дыхания, температура при измерении 37,5°С. Первые 2 дня к врачу не обращался, лечился домашними средствами по поводу предполагаемой "простуды". Обратился к участковому врачу на 3-й день из-за ухудшения самочувствия, т.к. появилась болезненность в горле при глотании, температура повысилась до 38°С, беспокоила головная боль, ломота в мышцах и костях. Назначено лечение по поводу ОРВИ. В последующие дни температура наросла до 38,5-39°С, сохранялась заложенность носового дыхания, усилилась боль в горле, со слов матери стал храпеть по ночам. Сегодня утром появилась небольшая припухлость шеи с обеих сторон.

При осмотре состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, чистые. Лицо одутловато, разговаривает с гнусавостью. Носовое дыхание затруднено, отделяемое из носа скудное, слизистое. Рот открывает свободно. Зев умеренно гиперемирован, миндалины увеличены до 2-й степени, по передней поверхности с обеих сторон участки серовато-белого налета: справа размером 0,5 см в виде 3 островков, слева сплошные, покрывающие поверхность миндалины на 2\3. Налет шпателем снимается с трудом. Рельеф миндалины сохранен. Тонзиллярные л\у умеренно болезненные, плотно-эластичные, размером 2 см. Имеется увеличение заднешейных л\у в виде цепочки р-ром 1-1,5, см, л\у слабо болезненные, не спаянные между собой, плотно-эластичные. Остальные л\у не увеличены. Сердечные тоны ритмичные, ясные, в легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный, нижний край печени выстоит на 1 см, в боковом положении отчетливо пальпируется селезенка. Поставлен диагноз лакунарной ангины, на фоне приема ампициллина на следующий день появилась довольно обильная пятнисто-папуллезная сыпь на коже лица и груди. В этот же день при исследовании периферической крови выявлено: Эр - 4,4*10¹²/л, гемоглобин - 136 г/л, лейк - 10,8*10 /л, э-1, п-2, с-43, лф-43,м-4, атипичные мононуклеары 7%, тромбоциты-247*10⁹/л, СОЭ 17 мм/ч.

Возбудитель — вирус Эпстайна-Барра — представляет собой В-лимфотропный вирус человека, относящийся к группе вирусов герпеса (семейство — Gerpesviridae, подсемейство Gammaherpesvirinae). Это вирус герпеса человека типа 4.

Задание:

1. Сформулируйте и обоснуйте предполагаемый диагноз.

Инфекционный мононуклеоз (атипичные мононуклеары 7%, увеличение заднешейных л\у в виде цепочки р-ром 1-1,5, см, л\у слабо болезненные, не спаянные между собой, плотно-эластичные, миндалины увеличены до 2-й степени, по передней поверхности с обеих сторон участки серовато-белого налета: справа размером 0,5 см в виде 3 островков, слева сплошные, покрывающие поверхность миндалины на 2\3, пятнисто-папулёзная сыпь на коже лица и груди, гепатоспленомегалия)

2. Перечислите, с какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику.

Дифференциальный диагноз с ангиной, дифтерией, краснухой, псевдотуберкулезом, туляремией, вирусным гепатитом, острым лейкозом, лимфомами.

3. Ваш план диагностических и лечебных мероприятий.

Из лабораторных методов используют ряд серологических реакций, представляющих собой модификации реакции гетерогемагглютинации. Наиболее распространенными являются:

реакция Пауля-Буннеля (реакция агглютинации бараньих эритроцитов), диагностический титр 1:32 и выше (часто дает неспецифические результаты);

реакция ХД/ПБД (реакция Хэнгэнуциу—Дейхера— Пауля—Бунне-ля—Давидсона) считается положительной, когда в сыворотке крови больного имеются антитела, агглютинирующие бараньи эритроциты, причем эти антитела адсорбируются (истощаются) при обработке сыворотки экстрактом из эритроцитов быка и не адсорбируются при обработке сыворотки экстрактом почки морской свинки; « реакция Ловрика; на стекло наносят 2 капли сыворотки больного; к одной капле добавляют нативные эритроциты барана, к другой — эритроциты барана, обработанные папаином; если сыворотка больного агглютинирует нативные и не агглютинирует обработанные папаином эритроциты, или агглютинирует их значительно хуже, то реакция считается положительной;

реакция Гоффа и Бауера — агглютинация сывороткой крови больного формалинизированных лошадиных эритроцитов (4% взвесь), реакция проводится на стекле, результаты учитывают через 2 мин;

реакция Ли—Дэвидсона — агглютинация формалинизированных эритроцитов барана в капиллярах; был предложен ряд других модификаций, но они не нашли широкого применения.

Специфические методы позволяют лабораторно подтвердить первичную инфекцию. Для этой цели наиболее информативным является определение антител к вирусному капсиду, связанных с иммуноглобулинами класса IgM, которые появляются одновременно с клиническими симптомами и сохраняются в течение 1—2 мес. Однако технически их выявить довольно сложно. Реакция эта положительна у 100% больных. Антитела к ядерным антигенам вируса Эпстайна—Барра появляются лишь через 3—6 нед от начала заболевания (у 100% больных) и сохраняются в течение всей жизни. Они позволяют выявить сероконверсию при первичной инфекции. Определение антител, относящихся к иммуноглобулинам класса IgG, в основном используется для эпидемиологических исследований (они появляются у всех, перенесших инфекцию вирусом Эпстайна—Барра и сохраняются в течение всей жизни). Выделение вируса довольно сложно, трудоемко и в диагностической практике обычно не используется.

Специфическая терапия не разработана. Лечение симптоматическое, общеукрепляющее. Из-за риска разрыва селезенки рекомендовано ограничение физической нагрузки в первые 1-1,5 месяца. Для снижения температуры лучше использовать парацетамол.

Противовирусное лечение — ацикловир 0,2 — 5 раз в день,

Или циклоферон по схеме

14