Симуляция психических расстройств

Симуляция психического заболевания­­­­­­ ― сознательное, притворное поведение, заключающееся в изображении несуществующих признаков психического расстройства, совершаемое с корыстной целью в надежде избежать наказания.

Симулировать могут как психически здоровые, так и психически неполноценные личности, но особенности симуляции у тех и других различны.

Принято выделять симуляцию у психически здоровых, так называемую истинную симуляцию, и симулятивное поведение у лиц с теми или иными психическими нарушениями ― симуляцию, возникающую на патологической почве.

В зависимости от временного фактора симуляцию подразделяют на три варианта: предварительную, т.е. симуляцию, проводимую в период, предшествующий совершению преступления, с целью ввести окружающих в заблуждение, что преступление совершено в состоянии психического заболевания; симуляцию, осуществляемую в момент совершения преступления для сокрытия его истинных мотивов; наконец, симуляцию, которая осуществляется после совершения правонарушения как защитное поведение с целью уклонения от ответственности. Наиболее часто в судебно- психиатрической клинике наблюдается последний вариант.

Существует ряд способов симуляции. Чаще всего с целью симуляции лица своим поведением и высказываниями стремятся произвести впечатление психически больного. Иногда с этой целью они принимают какие-либо лекарственные средства. В отдельных случаях испытуемые прибегают к симуляции анамнеза, сообщая ложные сведения о якобы перенесенном психическом заболевании и пр. Указанные способы симуляции могут сочетаться.

Истинная симуляция в судебно-психиатрической практике встречается довольно редко. В этих случаях преступники, как правило, прибегают к симуляции анамнеза. Экспертная практика показывает , что вообще испытуемые охотно патологизируют анамнез и сообщают о себе и родственниках неправдоподобные сведения, утверждая, например, что многие из них страдают душевными заболеваниями, окончили жизнь самоубийством и т.д. Учитывая сказанное, следует весьма осторожно оценивать не только субъективный анамнез, но и сведения, сообщаемые близкими. Известно немало случаев, когда подэкспертные инструктировали родных, какие сведения следует сообщать при опросе врачу.

Выбор формы симуляции в этом числе и содержание ложного анамнеза, определяется распространенным в широких кругах населения представлением о психических заболеваниях, содержанием медицинской литературы и установками судебно- психиатрической экспертизы, а потому меняется со временем. В прошлом наиболее часто встречались указания на наличие в анамнезе различного рода припадков. В настоящее время преобладают жалобы на якобы имевшие место ранее бредовые идеи, галлюцинации и т.п. Нередко симуляции анамнеза предшествует превентивное стационирование в психиатрические больницы с целью получить медицинский документ, подтверждающий это. В других случаях лицо, обращавшееся к психиатру по поводу невротических жалоб, расстройств сна и пр., утяжеляет сообщаемые о себе ложные сведения указаниями на наличие голосов, бредовых идей и пр.¹

К этому же виду симуляции можно отнести случаи, когда ложная информация распространяется не на весь анамнез, а касается лишь периода преступления. Так, например, лицо, совершившее преступление в состоянии опьянения, живо, красочно описывает якобы имевшиеся в тот период болезненные переживания с целью имитировать алкогольный психоз. С этим связано определенные судебно- психиатрические трудности.

Симуляция психического расстройства обычно осуществляется в форме изображения отдельных болезненных симптомов или синдромов и значительно реже в виде воспроизведения отдельной формы психического заболевания.

Поскольку симуляция является индивидуальным творчеством, выбор симулируемых патологических симптомов зависит в основном от знании и опытов симулянта, его осведомленности в вопросах психиатрии, а иногда и от чисто случайных причин (реплика врача, советы испытуемых, находящихся на экспертизе, подражания другим больным и т.п.). Определенный отпечаток на характер симуляции накладывает личность притворщика. Это обусловливает значительное разнообразие проявлении симуляции и отсутствие каких - либо определенных закономерностей.

По материалам Института имени В.П. Сербского, наиболее часто симулируется состояние с вялым монотонным поведением, подавленностью, невыразительной мимикой, отказом от контакта, ссылками на расстройства памяти. Часто на фоне симулируются «бредовые» идеи, слуховые или зрительные обманы и т.п. Характерны демонстративные суицидальные проявления. В подтверждение якобы имеющихся психических расстройств испытуемые особенно охотно стремятся продемонстрировать их в присутствии врача. С этой целью они, чуть заметив за собой наблюдение, начинают разговаривать сами собой, в демонстративной форме обращаясь к персоналу с жалобами на мнимых преследователей. При этом выражение лица симулянта, как правило, спокойно, отсутствуют адекватная жестикуляция и мимика, столь свойственные истинно галлюцинирующим больным. В отличии от больного с истинными галлюцинациями, речевая продукция симулянта очень быстро истощается. При настойчивом расспросе симулирующего о якобы имеющихся у него «голосах» или «видениях» очень часто удается заметить его нерешительность, смущение, стремление избежать прямого ответа, прекратить разговор.

Симулятивное «бредовые» идеи преподносятся симулянтами в стереотипной форме в виде заранее подготовленных формул. Чаще всего испытуемые заявляют, что их «преследуют» отдельные лица или группа, «банда», утверждают, что испытывают на себе воздействие специальных аппаратов, лучей лазера, гипноза, говорят о наличии неизлечимого заболевания, например рака. Нередко предъявляются идеи изобретательства. Испытуемые заявляют, что многие годы занимаются «разработкой научных идей», ими якобы сделано «великое открытие». Одни «изобретают» новые технические аппараты, другие заявляют, что им известно, где скрыты сокровища, клады, предлагают свои методы лечения тяжелых болезней или проекты искоренения преступности и т.п. Такого рода высказывания нередко подкрепляют соответствующими схемами, рисунками, иногда имеющими «зашифрованный» характер. Однако, как и при симуляции галлюцинаций, они не находят отражения в поведении испытуемого, симулянт не может уточнять многих деталей и подробностей изображаемого явления, нередко аффективный фон совершенно не соответствует изображаемому явлению. Например, у симулянта, демонстрирующего идеи величия, преобладает подавленное настроение, он внимательно следит за производимым впечатлением, обдумывает ответы на вопросы и т.п. Характерно, что в предъявляемом «творчестве» симулянтов обнаруживается отчетливая связь с прошлым опытом личности, ее интересами, прочитанной литературой.

Как уже указывалось, среди симулятивных проявлений одно из первых мест по частоте занимают ссылки на провалы и нарушения памяти, распространяющиеся на все прошлое или на период времени, относящиеся к инкриминируемым деяниям. Такого рода жалобы всегда преподносятся в чрезмерно демонстративной, утрированной форме. При изображении их испытуемые не могут избежать противоречий в поведении и высказываниях, нередко обнаруживают промахи, что быстро вскрывает искусственный характер мнимых расстройств памяти.

Близко к описанной форме симуляции стоит симуляция слабоумия. Здесь также на первом плане изображение расстройств памяти. Однако оно дополняется еще имитацией полного отсутствия каких-либо знаний и навыков. Лица такого рода нарочито нелепо отвечают на элементарные вопросы, грубо, неправильно ведут себя при обследовании. Однако, как правило, у таких «ложных слабоумных» всегда можно отметить диссоциацию между тем, активно преподносится, и истинным положением дел. Симулянт всегда собран, насторожен, настроение с оттенком злобной раздражительности. При этой форме симуляции ни когда не наблюдается благодушия и эйфории, свойственной больным с картиной истинного слабоумия.

В противоположность имеющимся в литературе указаниям на легкость и простоту симуляции ступорозных состояний на материале Института им. В.П.Сербского ступор с полной обездвиженностью почти не наблюдается. Столь же редко симулянты прибегают к имитации психомоторного возбуждения или глубокой депрессии. Опыт показывает, что такие формы симулятивного поведения не имеют большого судебно-психиатрического значения и носит кратковременный характер, так как требуют большого эмоционально-волевого напряжения, вызывают быстрое истощение и усталость.

Весьма характерный в последние годы стала форма симулятивного поведения с предъявлением жалоб на якобы имевшиеся в прошлом аффективные расстройства, проявляющиеся в колебаниях настроения, или напротив, состояния глубокой апатии, увлечение в подростковом возрасте религией, философией. Подобные высказывания эксперты нередко ошибочно расценивают как симптомы, характерные для шизофрении (например, «философическая интоксикация») с вытекающими отсюда экспертными выводами. Демонстрируя свое эмоциональную холодность, такие лица заявляют о безразличии к делу и в то же время внимательно наблюдают за производимым впечатлением, их мимика выявляет живой и напряженный аффект, тревожное ожидание и страх наказания.

Симуляция целостной картины психического заболевания очень сложна, но в условиях судебно-психиатрической практики иногда наблюдается. Общим для всех таких случаев является то, что собственно симуляции, как правило, предшествует предварительное знакомство с особенностями клинической картины то или иной формы психической болезни по учебникам, иногда внимательное наблюдение за лицами, страдающими психическим заболеванием, или имеют место тщательный инструктаж «подготовленными» лицами. Однако, как и при симуляции отдельных симптомов, картина мнимой болезни всегда статична, отсутствует закономерное динамика болезненных явлении. Не зная характерных сочетании отдельных психопатологических симптомов при различных клинических формах душевных заболеваний, симулянты нередко изображают в одной мнимой картине болезни не сочетающиеся симптомы.

Симуляция на патологической почве. От истинной симуляции отличают целевое притворное поведение, возникающее на патологической почве. Такое поведение может проявляться в различных формах: в сознательном и умышленном преувеличении симптомов имеющегося в настоящее время заболевания или остаточных явлении после перенесенных в прошлом психических болезни – аггравация; в так называемом сознательном продлении заболевания или целевом изображении уже исчезнувших психопатологических симптомов – метасимуляция; в изображении психопатологических симптомов, не свойственных имеющемуся заболеванию, - сюрсимуляция. ²

Аггравация чрезвычайно распространена в судебно-психиатрической клиники. Особенно часто она встречается у лиц с органическими поражениями головного мозга, при олигофрении и проявляется в преувеличении интеллектуальной недостаточности, жалобах на резкое снижение памяти, неумение ориентироваться в житейской ситуации.

Непременная особенность психического состояния больных, склонных к аггравации, - известная сохранность личности и наличие осознания своего дефекта. Резко выраженное слабоумие является обстоятельством, полностью исключающими возможность аггравации. В зависимости от уровня интеллектуального снижения личности притворное поведение носит элементарный, примитивный характер, иногда же оно, напротив, бывает клинические боли связанные более сложным и включает различные проявления, типичные, по мнению симулирующего, для картины психического заболевания.

При выявлении аггравации существенное значение наряду с обстоятельным клиническим исследованием самого подэкспертного должно иметь место детальное ознакомление со всей историей его прошлой жизни. Недоучет анамнестических сведений и обоснование диагноза, только исходя из особенностей психического статуса, может привести к экспертным ошибкам.

В противоположность аггравации общее условие возникновения сюрсимуляции – довольно значительная выраженность психического дефекта и измененность личности притворщика. Как правило, у этих больных отсутствует сознание своей болезни. Симулируемые симптомы являются образованиями чуждыми, и характерными для клинической картины имеющегося заболевания, что в определенной степени и способствует их распознаванию.

Чаще всего сюрсимуляция наблюдается у лиц, страдающих шизофренией, она отражает свойственное шизофреническому процессу нарушения психической целостности личности, в результате чего поведение больных может принимать карикатурный характер. Больные шизофренией очень легко «выходят из роли», раскрывают нарочитость своего поведения, заявляют о том, что они «симулировали», а затем вновь возвращаются к нему.

Метасимуляция – изображение симптомов перенесенного психического заболевания, в судебно-психиатрической практике встречается реже, чем аггравация.

Наиболее распространена метасимуляция у лиц перенесших реактивное или алкогольные психозы. При дифференциальной диагностики этих состоянии весьма существенным признаком следует считать отсутствие при метасимуляции характерной динамики психопатологических явлении, свойственной истинным психозам. Симулянтами изображаются отдельные эпизоды психической болезни, а не ее течение и динамика.

Длительность симуляции может быть весьма различной. В начале симуляции поведение симулянта бывает изменчивым, так как они сталкиваются с рядом затруднении, меняют в зависимости от этого поведение, а также симулируемые симптомы. В дальнейшем оно становиться более постоянным и заученным. В отдельных случаях при выборе сравнительно простых форм симуляция может продолжаться весьма долго.³

Распознавание симуляции. Многие приемы, рекомендуемые специалистами для распознавания симуляции, направлены на то, чтобы добиться признания в симуляции и отказа от нее. Однако признания в симуляции еще не является ее доказательством, если не подтверждено объективными данными. Так, например, депрессивные больные с идеями самообвинения нередко заявляют, что они здоровы, а свое неправильное поведение объясняют симуляцией.

Разработан целый ряд экспериментально – психологических методов для распознавания притворного поведения, основанных на изучении нарочитых ошибок производимых симулянтами в ходе исследований. Так, заставляя симулянта действовать в непривычных и меняющихся условиях психологического эксперимента, можно по скорости его ориентировки, скорости и особенностям формирования систем ошибок судить не только о наличии симуляции, но и о ее характере ( возникла ли симуляция у дефектной личности или у полноценного человека и пр.)

Большое значение следует придавать физическим симптомам, сопровождающим некоторое психические заболевания, так как эти симптомы не поддаются симуляции (например, симптом Аргайла – Робертсона при прогрессивном параличе, цианоз, похудания, запоры при депрессивных состояниях). Большую роль играют так же лабораторные исследования ( спинно – мозговая жидкость и др.). Некоторое вспомогательное значение принадлежит результатам электроэнцефалографических исследовании, выявляющим патологическую биоэлектрическую активность мозга или ее отсутствия, что особенно важно, например, при симуляции эпилепсии.

Определенную роль играют нередко обнаруживаемые в поведении симулянтов различного рода промахи и непоследовательность. Так, например, изображая мутизм, такие лица разговаривают с другими испытуемыми, притворяясь слабоумными, обнаруживают подробное знакомство с материалами дела и точный учет ситуации и т.п.

Однако экспертная практика свидетельствует, что ведущее значение для распознавания симуляции психических болезней принадлежит клиническому методу, включающему не только изучение психического состояния подэкспертного, но и сопоставление его с данными анамнеза. Особенно большое значение принадлежит анализу структуры отдельных психопатологических синдромов с учетом их нозологической принадлежности, стереотипа и последовательности их развития в течение болезни. При этом для симуляции характерны нетипичность, полиморфность симптоматики, изолированность отдельных выявленных симптомов, их несовместимость, отсутствие целостной картины какого- либо психического заболевания и характерной динамики развития болезни.⁴

Диссимуляция психического заболевания – форма притворного поведения, противоположная симуляции. Диссимуляция представляет собой преднамеренное утаивание действительно существующих признаков психической болезни.

Диссимуляция чаще всего наблюдается при бредовых психозах. В этих случаях больные иногда очень умело скрывают свои параноидные переживания для того, чтобы, выписавшись из психиатрической больницы, осуществить свои намерения, продиктованные бредовыми идеями. Иногда к диссимуляции прибегают депрессивные больные, стремясь осуществить свои суицидальные намерения. В некоторых случаях психически больные стараются скрыть свою болезнь и произвести впечатление здоровых, чтобы не лишиться гражданских прав.

Судебно – психиатрическая оценка. Учитывая серьезность последствия установления симуляции, судебно – психиатрическую экспертизу лиц, подозреваемых в симуляции, следует проводить в стационарных условиях, где имеются все условия для углубленного клинического изучения, а также проведение в необходимых случаях лабораторных обследований.

Судебно – психиатрическая экспертиза здоровых лиц, обнаруживающих симулятивное поведение, не представляет затруднений: они вменяемы. При установлении симуляции судебно-психиатрической экспертизой следует направлять обследуемых в распоряжение судебно-следственных органов; не ожидая прекращения симуляции.

Определенные трудности при судебно-психиатрической оценке представляет симуляция, возникающая на патологической почве. В этих случаях при клиническом обследовании необходимо выяснить особенности патологической почвы, на которой возникают указанные формы поведения, определить глубину, выраженность и прогредиентность патологического процесса, характер дефекта. Если обследуемые вменяемы, то в акте судебно-психиатрической экспертизы необходимо указать на симуляцию или аггравацию.⁵