Лечение электротравм

Первая помощь состоит в немедленном освобождении пострадавшего от контакта с электрическим током, в предупреждении его падения в этот момент, выносе пострадавшего из зоны поражения. При освобождении пострадавшего от контакта с электрическим током необходимо соблюдать правила безопасности, чтобы не включиться в электрическую цепь.

Первую помощь в случаях тяжелых поражений необходимо оказывать на месте происшествия и во время транспортировки. Потеря времени перенос пострадавшего без оказания первой помощи недопустима.

Пораженным без дыхания, но с достаточным кровообращением сразу же начинают искусственную вентиляцию путем вдувания воздуха рот в рот или рот в нос. Если самостоятельное дыхание не восстанавливается в течение 30 минут, то по прибытии бригады скорой помощи интубируют трахею, продолжают ИВЛ и транспортируют пострадавшего в стационар.

Пострадавшим с признаками остановки деятельности сердца проводится реанимация по полной схеме. Перед массажем сердца следует нанести 1-2 удара кулаком по нижней трети грудины. После восстановления сердечной деятельности и эффективного кровообращения выжидают 20-30 минут и транспортируют пострадавшего в стационар в сопровождении врача, хорошо владеющего приемами реанимации.

Если ритм сердца не восстанавливается, /сохраняются фибриляции/ массаж сердца и ИВЛ проводят при транспортировке в стационар, где продолжают интенсивное наблюдение и лечение с учетом легочного газообмена и кровообращения. В стационаре при сохранении фибриляции применяется дефибриляция.

После успешной реанимации обязательно интенсивное наблюдение. Одновременно проводят противошоковые мероприятия /внутривенное введение сердечных средств, согревание, переливание внутривенно и внутриартериально крови, оксигенотерапия, лобелин/. По показаниям используются коронаролитики, антиаритмические препараты /изоптин, лидокаин/.

Реанимационные мероприятия должны быть настойчивыми. Комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление сердечной деятельности и дыхания проводится не менее 2-3 часов. Только ясно выраженные признаки биологической смерти /появление трупных пятен, окоченение, показания электрокардиограммы/ указывают на безнадежность реанимационных мероприятий.

При лечении местных повреждений во время оказания первой помощи ограничиваются наложением стерильной повязки. Терапия местных повреждений должна быть по возможности консервативной, в связи с неопределенностью границ поражения в первое время и значительным изменением сосудов на большом протяжении от места поражения. В основном проводится комплекс мероприятий, применяемых при лечении ожоговых ран.

Активная тактика /иссечение пораженных тканей/ возможна в тех случаях, когда иссечение тканей не приведет к снижению функции органа. С целью сокращения сроков заживления местных повреждений можно произвести иссечение некротических тканей после появления демаркационной линии, но не на пальцах кисти. Если возможно, то после иссечения края раны сближаются швами, при более обширных дефектах производится замещение их свободным трансплантатом кожи или кожно-мышечным лоскутом на ножке.

Лечение переломов, ран суставов также проводят консервативно.

При возникновении вторичного кровотечения, помимо первой помощи /давящая повязка, жгут/ производится окончательная остановка его в ране, чаще перевязкой сосуда на протяжении.

Инфекционные осложнения местных повреждений лечат по правилам гнойной хирургии. При затянувшейся эпитализации или наклонности тканей к рубцеванию с образованием контрактур показана пересадка кожи на поврежденные участки.

№100. Клиника ДВС синдрома.

№101. Применение мышечных релаксантов.

№102. Плазмозаменители.

№103. Гемоторакс (этиология, клиника, лечение).

Гемоторакс – скопление крови в полости плевры очень часто сопровождает ранения и закрытые повреждения грудной клетки.

Кровь, излившаяся в плевральную полость ,вызывает сдавление легкого и смещение органов средостения.

Кровь в плевральной полости частично дефибринируется, частично подвергается фибринолизу, в связи, с чем свертываются лишь свежеизлившиеся порции крови. Несмотря на это, через 12-24 часа в плевральной полости образуется значительное количество сгустков. Плевра реагирует на скопление крови экссудацией, что приводит к разведению крови серозным экссудатом. Присоединение инфекции превращает гемоторакс в пиоторакс.

Различают:

малый гемоторакс – уровень жидкости /крови/ в пределах реберно-диафрагмального синуса;

средний – уровень жидкости до V-VI ребра /до угла лопатки/;

большой – уровень жидкости до II-III ребра /уровень жидкости выше середины лопатки;

тотальный – плевральная полость заполнена кровью до купола.

Клинические признаки гемоторакса зависят от величины его и степени кровопотери. В легких случаях умеренной интенсивности боли при дыхании, чувство тяжести в груди. Дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства почти не выражены при малом гемотораксе и резко выражены при большом. Определяется притупление перкуторного звука с зоной тимпанита над ним, смещение сердечной тупости в противоположную сторону, усиление голосового дрожания.

Рентгенологически выявляется тень жидкости /крови/ с горизонтальным, колоблюедимая уровнем и газовым пузырем над ним.

Легкое сжато и оттеснено к средостению, тень средостения смещена в противоположную сторону. Значительно ранее при отсутствии воздуха определяется затемнение с косой границей, как при выпотном плеврите /легкое Демуазо/. При диагностической пункции извлекается кровь.

Весьма важным является вопрос о том, остановилась ли кровотечение или продолжается, не начал ли нагнаиваться плевральный экссудат. С этой целью проводят пробы Рувилуа-Грегуара, Петрова и Эффендиева.

Проба Рувилуа-Грегуара – Плевральную полость пунктируют. Небольшое количество аспирированной крови выливают в пробирку. Быстрое свертывание ее указывает на продолжающееся кровотечение, несвертывание крови свидетельствует о прекращении кровотечения.

Проба Н. Н. Петрова – Плевральное содержимое набирают в пробирку, разбавляют в 4-5 раз дистиллированной водой и взбалтывают. Неинфицированная кровь дает прозрачную гемолизированную жидкость, инфицированная – мутную жидкость.

Проба Ф. А. Эффендиева – Полученная из плевральной полости кровь центрифугируется или отстаивается. Определяется индекс плазма/эритроциты, который в цельной крови приближается к 1. При разведении крови плевральным экссудатом он достигает величины 5/1- 7/1 и т.д. Одновременно подсчитывается количество эритроцитов, лейкоцитов и элементов белой крови в плевральном пунктате и в периферической крови. Резкое уменьшение содержание гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов по сравнению с периферической кровью указывает на разведение крови и прекращение кровотечения, а нарастание при этом количества лейкоцитов – на начало нагноения плеврального содержимого.

При травмах грудной клетки лечебные мероприятия проводятся в зависимости от характера травмы и присоединившихся осложнений.

При наличии гемоторакса лечебная тактика зависит от величины гемоторакса.

Пострадавшим с малым гемотораксом без выраженных дыхательных и сердечно-сосудистых нарушений назначают антибиотики.

При среднем и большом гемотораксе после проведения проб Рувилуа-Грегуара и Эффендиева максимально аспирируют плевральное содержимое и вводят в полость плевры антибиотики.

При нарастающем гемотораксе и признаках продолжающегося внутриплеврального кровотечения показана торакотомия для остановки кровотечения, удаление сгустков крови. Если причиной кровотечения является рана в легком то она ушивается, при кровотечении из артерий внутригрудной и межреберной – производится их перевязка.

При повреждениях с открытым пневмотораксом в порядке первой помощи необходимо наложение на рану герметизирующей повязки из клеенки или смоченной мазью марли.

В хирургическом отделении проводятся противошоковые мероприятия, после которых проводится торакотомия и ушивание раны легкого или бронхов. Операция заканчивается раздуванием легкого /что выполняет анестезиолог/ и введением в плевру дренажной трубки.

При наличии клапанного пневмоторакса в связи с быстрым нарастанием явлений дыхательной недостаточности пострадавшие нуждаются в срочном оказании помощи. В порядке первой помощи таким больным производится пункция плевральной полости толстой иглой, которая может быть оставлена до поступления больного в хирургическое отделение. На канюле такой иглы укрепляется палец от перчатки /наружный клапан/. В хирургическом отделении в плевральную полость вводится дренажная трубка и производится постоянная аспирация с помощью вакуумного насоса. Наряду с этим проводится активная антибактериальная терапия.

Подкожная эмфизема специального лечения не требует. Как только воздух перестает проникать в подкожную клетчатку, он быстро рассасывается. Если эмфизема нарастает, то имеется опасность проникновения воздуха в средостение по сосудистым влагалищем и возникновение так называемой «нисходящей эмфиземы средостения». В этих случаях показана операция рассечение кожи и тканей до трахеи в области яремной вырезки грудины, и дренирование переднего средостения. Эта операция эффективна и при восходящей эмфиземе средостения.

Больной с травмой грудной клетки должен транспортироваться в лечебное учреждение в сопровождении достаточно квалифицированного медицинского работника.

Подготовленного к отправке пострадавшего укладывают на носилки в удобной позе, на мягком матраце и подушках и во избежание охлаждения тщательно укрывают одеялом. Чаще больные чувствуют себя лучше в полусидячем положении. Известное облегчение испытывают больные, упираясь руками в края носилок. Такая поза способствует фиксации грудной клетки и включении вспомогательной дыхательной мускулатуры. Транспортировку раненные переносят трудно: они беспокойны, подыскивают наиболее удобное положение. Резкое ухудшение их состояния может наступить в любой момент, поэтому медицинский работник должен неотлучно находится при пострадавшем.

№104. Общее и местное лечение больных с костно-суставным туберкулезом.

№105. Спинномозговая анестезия.

Спинномозговая анестезия основана на введении в субарахноидальное пространство анестетика после люмбальной пункции. Избранный анестетик (новокаин, лидокаин, тримикаин) смешивается с цереброспинальной жидкостью (ликвор) и воздействует на спинной мозг. Уровень блокады зависит от места спинальной пункции, распространения анестетика по субарахноидальному пространству в зависимости от положения больного, количества анестетика, давления ликвора.

Показания.

Спинномозговая анестезия используется при оперативных вмешательствах на нижней половине туловища: нижний этаж брюшиной полости, промежность, нижние конечности.

Противопоказания.

Существуют абсолютные и относительные противопоказания к спинномозговой анестезии:

Абсолютные противопоказания: повышенное внутричерепное и спинальное давление; инфицирование кожи в месте пункции; выраженная гиповолемия.

Относительные противопоказания: предшествующие операции на позвоночнике; деформации позвоночного столба; боли в спине, психоэмоциональная лабильность больного.