- •Эндоскопические методы исследования: общие представления о диагностическом значении, показания и противопоказания.
- •Фиброэзофагогастродуоденоскопия
- •Ультразвуковые методы исследования, их значение для диагностики.
- •Методы функциональной диагностики.
- •Расспрос больных с заболеваниями органов дыхания: основные жалобы, их патогенез. Значение анамнеза для диагностики и прогноза бронхолегочных заболеваний. Жалобы
- •Механизм развития
- •Причины кашля
- •Виды кашля
- •Свойства мокроты
- •Причины
- •Причины
- •Виды одышки
- •Особенности общего осмотра больных с заболеваниями органов дыхания. Осмотр органов дыхания. Общий осмотр
- •Другие изменения кожи
- •Пальцы гиппократа
- •Лимфатические узлы
- •Осмотр грудной клетки
- •Изменение частоты и глубины дыхания
- •Изменение соотношения продолжительности вдоха и выдоха
- •Оценка формы и подвижности грудной клетки
- •Методика пальпации грудной клетки: определение болезненных участков, определение резистентности грудной клетки, исследование голосового дрожания, диагностическое значение. Пальпация
- •Сравнительная перкуссия, ее правила, виды перкуторных звуков, диагностическое значение.
- •Сравнительная перкуссия
- •Тупой перкуторный звук
- •Коробочный перкуторный звук
- •Тимпанический перкуторный звук
- •Топографическая перкуссия. Определение верхних и нижних границ легких, причины изменений, диагностическое значение. Топографическая перкуссия
- •Определение границ лёгких
- •Определение подвижности нижнего края лёгких
- •Смещение границ лёгких
- •Основные дыхательные шумы, характер основных шумов в норме и патологии, диагностическое значение. Везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание
- •Удлинение выдоха
- •Бронхофония
- •Лабораторное исследование мокроты и плеврального пунктата.
- •Исследование лаважной жидкости
- •Исследование плевральной жидкости
Удлинение выдоха
При аускультации оценивают соотношение времени (продолжительности) вдоха и выдоха. Как уже отмечалось, в норме вдох всегда слышен на всём его протяжении, выдох - только в самом начале. Всякое удлинение выдоха (выдох равен вдоху или выдох длиннее вдоха) - признак патологии, обычно свидетельствующий о затруднении бронхиальной проходимости.
Аускультативный метод позволяет приблизительно определить время форсированного выдоха. Для этого стетоскоп прикладывают к области трахеи и просят пациента сделать глубокий вдох, в затем - резкий выдох. В норме время форсированного выдоха составляет не более 4 сек; увеличение его свидетельствует о нарушении проходимости дыхательных путей. Время форсированного выдоха увеличивается (иногда значительно) при всех вариантах бронхообструктивного синдрома (хронический обструктивный бронхит, эмфизема лёгких, бронхиальная астма), а также при нарушении проходимости верхних дыхательных путей (стеноз гортани различной этиологии).
Дополнительные (побочные) дыхательные шумы: хрипы, крепитация, шум трения плевры. Механизм образования. Диагностическое значение. Сухие хрипы. Влажные хрипы. Крепитация. Шум трения плевры
Хрипы, крепитация и шум трения плевры относятся к побочным дыхательным шумам, они никогда не выслушиваются у здорового человека. Механизм возникновения хрипов складывается из двух компонентов: (Наличие в просвете бронхов более или менее плотных масс, приводимых в движение воздушной струёй; Изменения состояния стенки бронхов, а следовательно, и их просвета, например сужение бронхиального просвета, которое может быть следствием воспалительного процесса и спазма.) Если на пути воздуха встречается сужение бронха, воздух, проходя через сужение, вызывает появление звука, напоминающего свист. Это сухие хрипы. Наличие сухих хрипов обычно отражает генерализованный процесс в бронхах (бронхит, бронхиальная астма), поэтому их обычно выслушивают над обоими лёгкими.
Если в бронхах накапливается жидкое отделяемое, при прохождении воздуха через него возникают влажные хрипы. Наиболее часто влажные хрипы наблюдают при хроническом бронхите, а также в стадии разрешения приступа бронхиальной астмы, обнаружение звонких влажных хрипов, особенно мелкопузырчатых, наличие которых всегда свидетельствует о том, что имеется перибронхиальный воспалительный процесс
По отношению к фазам дыхания хрипы (как сухие, так и влажные) выслушиваются в обе фазы дыхания. Сухие хрипы вызывают различной высоты звуки (в зависимости от диаметра бронхов), на уровне которых имеется сужение. Мелкие бронхи — источник высоких хрипов, хрипы при этом свистящие, а крупные —низких, они гудящие. Влажные хрипы в зависимости от диаметра бронхов, в которых скапливается жидкое содержимое, разделяются на мелкопузырчатые (возникают в мелких бронхах и бронхиолах), среднепузырчатые (возникают в средних бронхах) и крупнопузырчатые (возникают в крупных бронхах). Ввозникновение последних 2 свидетельствует о наличии в лёгких частично заполненных жидкостью полостей (каверна, абсцесс) или больших бронхоэктазов, сообщающихся с дыхательными путями.
Звучность хрипов зависит от эффекта резонанса звука. Известно, что плотная ткань лучше проводит звук. Если жидкое содержимое в бронхах окружено уплотненной тканью легкого, то возникает резонанс,и звук усиливается. Если же бронх, содержащий жидкое содержимое, окружен воздушной тканью легкого, возникают незвучные хрипы. Для отличия хрипов от других дыхательных шумов после выслушивания их больного просят покашлять. После кашля мокрота — причина появления хрипов — удаляется из бронхов, и сами хрипы исчезают. Хрипы можно отличить от крепитации по признаку отношения дыхательного шума к фазам дыхания. Хрипы выслушиваются и во время выдоха, и во время вдоха, а крепитация — только в момент вдоха (своеобразный звуковой феномен, похожий на похрустывание или потрескивание). Крепитация возникает, если легочные альвеолы содержат скудное количество экссудата. Экссудат, содержащийся в альвеолах, разлепляет альвеолы, спавшие и слипшиеся на выдохе.
Различают также подкожную (газовую) крепитацию - сходный звук, возникающий при пальпации мягких тканей при подкожной эмфиземе (газовая гангрена или проникающее ранение грудной клетки с прорывом воздуха в подкожную клетчатку), и костную крепитацию - звуковые явления, возникающие при ощупывании области перелома в ранние сроки после травмы, обусловленные взаимным трением костных отломков.
Крепитация в первую очередь - важный признак начальной и конечной стадии пневмонии (crepitatio induxи crepitatio redux), когда альвеолы частично свободны, воздух может входить в них и на высоте вдоха вызывать их разлипание. В разгар пневмонии, когда альвеолы целиком заполнены фибринозным экссудатом (стадия опеченения), крепитация, как и везикулярное дыхание, естественно, не выслушивается.
Шум трения плевры наиболее часто возникает при отложении в плевральной полости воспалительного экссудата, сухом плеврите, субплеврально расположенные пневмонический очаг, инфаркт лёгкого, опухоли паренхимы лёгкого, а также опухоли плеврального происхождения. Листки плевральной полости задевают друг друга при движении, это и воспринимается как характерный шум. Шум трения плевры возникает в обе фазы дыхания. Кроме того, даже при имитации дыхательных движений при сомкнутом рте и закрытом носе (т. е. когда воздух в дыхательные пути не поступает), шум трения плевры определяется. Это является характерным признаком при дифференцировке шума трения плевры от хрипов и крепитации. В зависимости от характера процесса шум может быть грубым или мягким — в начале процесса. Усиление шума трения плевры может возникать при надавливании стетоскопом на грудную клетку.
При воспалении плевры вблизи перикарда может возникать так называемый плевроперикардиальный шум. Он связан с трением изменённых листков плевры (вследствие сердечных сокращений), а не с перикардитом, и поэтому выслушивается в связи с дыхательными движениями, что помогает различать заболевания плевры и перикарда.