1. Проникновение менингококка в слизистую оболочку носоглотки.

Попадание бактерий на слизистую оболочку носоглотки в большинстве случаев не ведёт к выраженным морфологическим изменениям в этой области, а также к каким-либо клиническим проявлениям. Эту первично-локализованную форму менингококковой инфекции называют менингококконосительство.

В других случаях возбудитель вызывает катаральное воспаление слизистых оболочек носа и глотки с выраженной гиперемией и отёком задней стенки глотки, обильным серозным или слизистым экссудатом и гиперплазией лимфатических фолликулов. Вследствие проникновения в кровь липополисахаридного комплекса менингококка у больных возможны лёгкие проявления синдрома интоксикации, длящиеся в среднем не более 2 – 3 дней. Это состояние классифицируют как острый менингококковый назофарингит.

Возможно развитие менингококковой пневмонии. Менингококковая пневмония - бронхопневмония, характеризующаяся эндобронхитами, полнокровием сосудов стенки бронхов и межальвеолярных перегородок, в просветах бронхов и альвеол образуется серозный экссудат с большим количеством нейтрофилов.

2. Проникновение менингококка в кровь, бактериемия и интоксикация.

У части больных возможен прорыв менингококка через защитные барьеры, в результате чего развиваются выраженная бактериемия (наличие живых бактерий в крови) и интоксикация, связанная с массовым выделением липополисахаридного комплекса при распаде возбудителей.

3. Генерализация инфекции.

Возможно проникновение менингококков током крови в субарахноидальное пространство, где они размножаются и вызывают гнойное воспаление мягкой и паутинной оболочек головного мозга. При этом большое значение имеет преодоление бактериями гематоэнцефалического барьера. Не исключена возможность поступления возбудителя в субарахноидальное пространство периневрально через отверстия решётчатой кости. Таким образом развивается гнойный лептоменингит.

Мягкие мозговые оболочки с первых суток становятся резко полнокровными, пронизаны серозным экссудатом. К началу 3-х суток в экссудате появляется большое количество нейтрофилов, и экссудат приобретает гнойный характер. В дальнейшем вследствие высокой проницаемости стенок сосудов образуется фибринозный экссудат. Гнойное воспаление начинается с базальной поверхности, затем быстро распространяется на сферическую поверхность головного мозга. Мягкие мозговые оболочки становятся утолщенными, тусклыми, пропитанными густой зеленовато-жёлтой массой (гноем). Борозды и извилины сглажены. Более значительно изменения выражены на поверхности лобных, височных и теменных долей, отчего мозг выглядит как бы покрытым «зелёным чепчиком». Часто гнойный процесс распространяется на оболочки спинного мозга. Важнейший морфологический признак острого гнойного менингита – гной в субарахноидальном внутричерепном и спинальном пространствах, более обильный в бороздах полушарий и в основании мозга (в частности, в мозжечково-мозговых цистернах). При быстро наступившем смертельном исходе в бороздах определяется избыток мутной цереброспинальной жидкости. Желудочки мозга могут содержать мутную цереброспинальную жидкость, фибрин и гной на стенках и сосудистых сплетениях.

Осложнения гнойного лептоменингита:

• Гнойный эпендиматит и пиоцефалия – при переходе воспаления на эпендиму желудочков мозга.

• Гнойный менингоэнцефалит – при распространении гнойного воспаления с мягких мозговых оболочек на ткань мозга. Гнойный менингоэнцефалит проявляется гнойным воспалением мягких мозговых оболочек и периваскулярным гнойным воспалением ткани мозга. Дистрофические изменения сопровождаются резким полнокровием нейронов, диапедезными кровоизлияниями.

• Отёк и набухание головного мозга с дислокацией.

Развитие отёка и набухания головного мозга при менингококковом менингите обусловлено прежде всего токсическим поражением стенки сосудов микроциркуляторного русла головного мозга, а также гипоксией мозга. Токсическое поражение стенки сосудов микроциркуляторного русла головного мозга приводит к повышению проницаемости гематоэнцефалического барьера и межклеточной гипергидратации (отёк мозга). Гипоксия головного мозга вызывает повышение гидрофильности нейронов и глиальных клеток, нарушение функционирования ионного насоса и поступление в клетку ионов Na⁺ и воды (набухание мозга). В результате сочетанного действия этих механизмов масса мозга увеличивается, при возможном его смещении вдоль церебральной оси развивается синдром вклинения миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие со сдавлением продолговатого мозга, что сопровождается нарушением жизненно важных функций.

• Гидроцефалия, возникающая при организации экссудата в субарахноидальном пространстве, в результате которой происходит закрытие срединного и бокового отверстий IV желудочка (отверстий Мажанди и Люшки) и нарушается отток цереброспинальной жидкости из желудочков мозга. При этом желудочки мозга значительно растягиваются, повышается внутричерепное давление, и ткань мозга атрофируется (атрофия от давления). В дальнейшем гидроцефалия приводит к развитию церебральной кахексии.

Возможен другой путь генерализации инфекции, в частности, с развитием менингококцемии, которая представляет собой вариант сепсиса, вызванного менингококком. С кровотоком менингококки диссеминируют в различные органы, в местах оседания возбудителя формируются очаги гнойного воспаления. Массивная бактериемия и высокая концентрация липополисахаридного комплекса угнетают фагоцитарную активность нейтрофилов, что, с одной стороны, обусловливает незавершённость фагоцитоза, а с другой – облегчает транспортировку нейтрофилами бактерий по организму. Под воздействием липополисахаридного комплекса активируется циклооксигеназный путь метаболизма арахидоновой кислоты, и образуется повышенное количество простагландинов, простациклина, тромбоксана А₂. Высокая активность тромбоксана А₂ ведёт к массивной агрегации тромбоцитов и, вследствие этого, к нарушениям реологических свойств крови, развитию ДВС-синдрома, тромбообразованию в мелких капиллярах и расстройствам микроциркуляторных механизмов. Угнетается тканевое дыхание, развивается клеточная гипоксия, что приводит к функциональным нарушениям в жизненно важных органах. Эндотоксинемия, сопровождающаяся повреждением эндотелия сосудов и нарушением реологических свойств крови, приводит к развитию множественных кровоизлияний (в слизистых оболочках, коже, надпочечниках и других органах). Развиваются нарушения центральной гемодинамики, шунтирование крови в малом круге кровообращения, при этом усиливается тканевая гипоксия. Наибольшую опасность представляют расстройства системы управления жизненно важными функциями организма, что расценивают как инфекционно-токсический шок.

Изменения в органах при менингококцемии:

• Генерализованное поражение сосудов микроциркуляторного русла, характеризующееся васкулитами, экстравазатами, некрозами.

• На коже звёздчатая сливная геморрагическая сыпь, преимущественно на ягодицах, нижних конечностях, в подмышечных впадинах, на верхних веках; в центре высыпаний возникают некрозы.

• Кровоизлияния в слизистых, серозных оболочках, внутренних органах.

• Гнойный артрит, чаще встречающийся в мелких суставах конечностей.

• Гнойный перикардит.

• Иридоциклит и увеит, имеющие гнойный характер.

• В надпочечниках некрозы, массивные кровоизлияния с развитием острой надпочечниковой недостаточности – синдром Уотерхауса-Фридериксена.

• В почках имеется некроз эпителия канальцев - некротический нефроз, клинически характеризующейся острой почечной недостаточностью.

Следует отметить, что напряжённая бактериемия при менингококковом сепсисе может привести при начале антибактериальной терапии с помощью антибиотиков с бактерицидным типом действия к усиленной гибели микроорганизмов с выделением большого количества эндотоксина, что способствует возникновению или прогрессированию инфекционно-токсического шока. Поэтому при менингококцемии показано применение антибиотиков с бактериостатическим действием.