Фридлендеровская пневмония

Фридлендеровская пневмония, вызванная клебсиеллой (K. pneumoniae), редко встречается у людей, которые до этого были совершенно здоровы. Чаще всего эта пневмония развивается у лиц со снижением активности иммунной системы, ослабленных какими-либо другими тяжелыми заболеваниями, истощенных, а также у грудных детей, стариков, алкоголиков, при нейтропениях, декомпенсированном сахарном диабете.

Клинические особенности

Течение фридлендеровской пневмонии тяжелое. Возможно наличие продромального периода с недомоганием, сухим кашлем, повышением температуры тела. Однако у большинства больных заболевание начинается остро. Больных беспокоят резко выраженная слабость, повышение температуры тела до 38-39°С, кашель упорный, болезненный, с трудно отделяемой мокротой. Мокрота вязкая, иногда с запахом пригорелого мяса и видом смородинового желе.

Характерно поражение верхней доли. Физикально у больных определяются резкое ослабление или даже исчезновение везикулярного дыхания, появляется бронхиальное дыхание (не всегда ярко выраженное в связи с обильной бронхиальной экссудацией, большим количеством слизи в бронхах), определяется выраженное притупление перкуторного звука над очагом поражения. Характерной особенностью фридлендеровской пневмонии является наклонность к легочной деструкции. Уже в первые 2-4 дня в зоне воспалительной инфильтрации наступает распад легочной ткани с образованием множества полостей нередко с жидким содержимым. При этом выделяется большое количество кровянистой мокроты.

Рентгенологическое исследование выявляет гомогенную инфильтрацию всей доли или большей части доли, определяются очаги деструкции. Часто развивается фибринозный или экссудативный плеврит с соответствующими клиническими и рентгенологическими проявлениями.

Диагностические критерии

Фридлендеровская пневмония диагностируется на основании следующих положений:

• тяжелое течение заболевания с преимущественным поражением вер­хней доли, у ослабленных больных, страдающих сахарным диабе­том, алкоголизмом, часто у стариков, грудных детей;

• откашливание мокроты цвета смородинового желе с запахом пригорелого мяса;

• быстро наступающая деструкция легочной ткани и поражение плевры;

• выявление при бактериоскопии в мокроте, окрашенной по Граму, грамотрицательных палочек;

• обнаружение специфических капсульных полисахаридов K.pneumoniae в крови, моче, цереброспинальной жидкости;

• посев мокроты на дифференциальные среды (бромтимоловый, бром-крезоловый, пурпурный и глицериновый агары). Колонии вырастают через сутки, имеют слизистую консистенцию с характерной петлеобразной структурой

Микоплазменная пневмония.

Составляет около 10% всех случаев пневмоний в тесно взаимодействующих коллективах. Практически не встречается среди госпитальных пневмоний. Заболевают, главным образом, дети школьного возраста и взрослые в период вспышек микоплазменных инфекций (осенне-зимний период). Характерны постепенное начало с наличием катаральных явлений, относительно малая выраженность клинико-рентгенологической легочной симптоматики и признаки внелегочных поражений (миалгии, конъюнктивиты, поражение миокарда, гемолитические анемии). Рентгенологически характерны усиление и сгущение легочного рисунка, пятнистые затемнения без анатомических границ, преимущественно в нижних отделах. Отсутствует эффект от пенициллинов и цефалоспоринов.

Пневмонии, вызванные гемофильной палочкой.

Возникают обычно на фоне хронических обструктивных заболеваний легких, сердечной недостаточности, часто у курильщиков, у лиц пожилого возраста, после неосложненных операций. Рентгенологически выявляются очагово-пятнистые затемнения. Отсутствует эффект от пенициллинов.

Легионеллезная пневмонии

Одна из форм легионеллезной инфекции составляет около 5% всех домашних и 2% госпитальных пневмоний. Факторами риска являются: земляные работы, проживание вблизи открытых водоемов, контакт с кондиционерами (легионеллы составляют часть естественных и искусственных водных экосистем и в кондиционерах обитают в конденсируемой при охлаждении влаге), иммунодефицитные состояния. Характерны острое начало, тяжелое течение, относительная брадикардия, признаки внелегочного поражения (диарея, увеличение печени, желтуха, повышение уровня трансаминаз, мочевой синдром, энцефалопатия). Рентгенологически - долевые затемнения в нижних отделах, возможно наличие плеврального выпота. Деструкции легочной ткани редки. Отсутствует эффект от пенициллинов

Стафилококковая пневмония.

Составляет около 5% домашних пневмоний, значительно чаще отмечается при гриппозных эпидемиях. Фактором риска является хронический алкоголизм, может встречаться у пожилых больных. Обычно наблюдаются острое начало, выраженная интоксикация, рентгенологически выявляется полисегментарная инфильтрация с множественными очагами распада (стафилококковая деструкция). При прорыве в плевральную полость развивается пиопневмоторакс. В крови - нейтрофильный сдвиг, токсическая зернистость нейтрофилов, анемия. Возможно развитие сепсиса с очагами септикопиемии (кожа, суставы, головной мозг).

Степени тяжести

На основании выраженности клинических проявлений (легоч­ных и внелегочных) необходимо оценить степень тяжести пневмо­нии. Это имеет большое значение при выборе вида и объема анти­бактериальной, дезинтоксикационной и симптоматической тера­пии. Тяжесть пневмонии определяется выраженностью дыхатель­ной недостаточности (в частности, цианоза, одышки), синдрома интоксикации, декомпенсации сопутствующих заболеваний.

Степени тяжести пневмонии представлены в таблицы

основные признаки	степени тяжести
	легкая	средняя	тяжелая
температура тела	до38	38-39	выше 39
число дыханий в минуту	до 25	25-30	Свыше 30
цианоз	обычно отсутствует	умеренно выражен	выражен значительно
интоксикация	отсутствует или не резко выражена	умеренно выражено	резко выражена
нарушение сознания	сознание ясное	сознание ясное, возможна легкая эйфория	затемненное сознание, возможно бред, галюцинации
Объем поражения по данным рентгеноло- гических исследований	1 - 2 сегмента	Большая часть доли или вся доля или несколько сегментов в обоих долях	обширная воспалительная инфильтрация (поражение двух долей или полисегментарное поражение обоих легких)
Осложнения	обычно отсутствуют	могут быть: чаще всего эксудативный плеврит с небольшим количеством выпота	часто (эмпиема плевры, абсцедирование, инфекционно-токсичекий шок и др.)
Анализ периферической крови	умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ,	лейкоцитоз, со сдвигом влево до юных форм	выраженный лейкоцитоз, токси-ческая зернистость лейкоцитов, резко выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, эозинопения, возможно лейкопения, анемия, значительное повышение СОЭ