Заявка на отлов безнадзорных животных

Для юридических лиц
Наименование организации
Адрес организации
ФИО руководителя организации
Телефон руководителя организации
ФИО исполнителя
Телефон исполнителя
Для физических лиц
ФИО заявителя
Адрес заявителя
Паспортные данные заявителя
Контактный телефон

Категория животного: собака, щенок, кошка, котенок (нужное подчеркнуть)

Место обитания животного: адрес и описание места обитания (заполняется при необходимости)

Окрас животного:

Шерсть:

Размер: маленькая, средняя, большая (нужное подчеркнуть)

Особые приметы:

_________________ __________________ ___________________ ФИО

______________________

Подпись

М.П.

Дата

Карточка учета безнадзорного животного

(заполняется на каждое животное)

г.Заречный Пензенской области «__» ________________ 2012 год

1. В соответствии с заявкой № _________ от «__» _____________ 2012 г.

Организация _______________________ в лице бригадира ___________________________

(бригада №___)

на машине: марка _______________________ гос. номер ____________________________

произвели отлов и транспортировку безнадзорного животного:

Категория животного: собака, щенок, кошка, котенок

(нужное подчеркнуть)

Дата поступления в организацию по отлову ____________________________________

Пол: кобель, сука, кот, кошка

(нужное подчеркнуть)

Порода ___________________________________________________________________

Окрас ____________________________________________________________________

Шерсть ___________________________________________________________________

Уши _____________________________________________________________________

Хвост ____________________________________________________________________

Размер ___________________________________________________________________

Размер ___________________________________________________________________

Возраст (примерный) _______________________________________________________

Особые приметы ___________________________________________________________

Идентификационная метка __________________________________________________

(способ и место нанесения)

Государственный регистрационный номер ГСИЦ _______________________________

Опекуны (если они привлекались к отлову):

ФИО _____________________________________________________________________

адрес _________________________________________ телефон ___________________

Адрес и описание места отлова ______________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Произведена: передержка, послеоперационное содержание

(нужное подчеркнуть)

________________________________________________________ (название организации)

в течение ___________ дней.

3. Произведена операция по стерилизации ветеринарным врачом _____________________

__________________________________________ (ФИО) «__» _______________ 2012 года

(организация) _________________________________________________________________

Адрес и описание места возвращения (размещения) ________________________________

_____________________________________________________________________________

Осуществлена передача животного: опекунам, в приют, организацию, частному лицу

(нужное подчеркнуть)

Данные на новых собственников (опекунов) животного:

Для юридических лиц:

Организация: _________________________________________________________________

Адрес ________________________________________ телефон _______________________

ФИО руководителя ____________________________________________________________

ФИО опекунов (если они есть) __________________________________________________

Для физических лиц:

ФИО ________________________________________________________________________

Адрес ________________________________________ телефон _______________________

Паспортные данные ___________________________________________________________

Дата выписки животного ______________________________________________________

ФИО руководителя ____________________________________________________________

Подпись _____________________________________________________________________

Место для фотографии животного

Приложение № 4 к муниципальному контракту № ___ от «__» ___________ 2012 г.