Заявление

Прошу предоставить дополнительную социальную выплату в связи с рождением (усыновлением) ребёнка на возмещение части затрат на приобретение жилого помещения или строительство объекта индивидуального жилищного строительства в рамках областной целевой программы «Обеспечение жильём молодых семей» на 2011-2015 годы за счёт средств областного бюджета Ульяновской области молодой семье в составе:

супруг ________________________________________________________________,

^{(Ф.И.О., дата рождения)}

паспорт: серия, номер ______________________________________________, выданный _________________________________________________________

____________________________________________ «___» __________ г.,

проживает по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________;

супруга ___________________________________________________________,

^{(Ф.И.О., дата рождения)}

паспорт: серия, номер ______________________________________________, выданный _________________________________________________________

____________________________________________ «___» __________ __г.,

проживает по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________;

Дети:

1._______________________________________________________________

^{(Ф.И.О., дата рождения)}

свидетельство о рождении, паспорт ребёнка, достигшего 14 лет (ненужное зачеркнуть): серия, номер _______________________________, выданное(ый)

________________________________________________________________

_____________________________________ «___» _________________ __г.,

проживает по адресу: _______________________________________________

2. ________________________________________________________________,

свидетельство о рождении, паспорт ребёнка, достигшего 14 лет (ненужное зачеркнуть): серия, номер _______________________________, выданное(ый)

________________________________________________________________

_____________________________________ «___» _________________ __г.,

проживает по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________,

в связи с рождением (усыновлением) ребёнка (ненужное зачеркнуть):

________________________________________________________________,

^{(Ф.И.О., дата рождения)}

свидетельство о рождении ребёнка, документ, подтверждающий усыновление ребёнка (ненужное зачеркнуть):

серия, номер _________________________________________, выданное(ый)

________________________________________________________________

_______________________________ «___» __________________ _______ г.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)______________________________________________________________;

^{(наименование и номер документа, кем и когда выдан)}

2)______________________________________________________________;

^{(наименование и номер документа, кем и когда выдан)}

3)______________________________________________________________;

^{(наименование и номер документа, кем и когда выдан)}

4)______________________________________________________________;

^{(наименование и номер документа, кем и когда выдан)}

5)______________________________________________________________;

^{(наименование и номер документа, кем и когда выдан)}

6)________________________________________________________________;

^{(наименование и номер документа, кем и когда выдан)}

7)________________________________________________________________;

^{(наименование и номер документа, кем и когда выдан)}

8)______________________________________________________________;

^{(наименование и номер документа, кем и когда выдан)}

9)______________________________________________________________;

^{(наименование и номер документа, кем и когда выдан)}

10)_____________________________________________________________;

^{(наименование и номер документа, кем и когда выдан)}

Согласие на обработку персональных данных и достоверность вышеуказанных сведений подтверждаем:

1) ____________________________________ _____________ __________

^{(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)}

2) ____________________________________ _____________ ____

^{(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)}

3) ____________________________________ _____________ ________

^{(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)}

Заявление и прилагаемые к нему документы приняты

«___» _______________ 20 ___ г.

________________________ __________ _______________ _________

^{(должность лица, (подпись) (расшифровка (дата)}

^{принявшего заявление) подписи, Ф.И.О.)}

______________________

Приложение 4

к Административному регламенту