Ожоги, ожоговая болезнь. Первая помощь при термических ожогах.
Термические ожоги и ожоговая болезнь
В связи с резким увеличением использования нагревательных приборов и различных химических средств на производстве и в быту возрастает значение профилактики и оказания медицинской помощи при ожогах. Так, если в Великую Отечественную войну ожоги составляли около 1,5% по отношению ко всем травмам, то в мирное время частота их увеличилась в 2 раза и более, причем 80% из них составляют бытовые ожоги, из которых каждый 4-й приходится на детей. В зависимости от поражающего фактора (причины) ожоги принято делить на термические, химические (щелочи, кислоты и другие вещества), лучевые (солнечные, рентгеновские, радиационные), комбинированные и др. Комбинация ожогов может быть самой различной (термические ожоги в сочетании с химическими, лучевыми и др.). Необходимо отметить, что такие ожоги, особенно сочетанные радиационные, протекают очень тяжело.
Патогенез ожога довольно сложен и до конца не изучен. В организме обожженного наступают значительные биофизико-химические и гуморальные изменения, ведущие к нарушению белкового, углеводного, солевого, витаминного и других видов обмена. Имеет важное значение прямое воздействие высокой температуры на белок клетки, в результате чего он свертывается и гибнет, вызывая в дальнейшем развитие патологических процессов.
Клиника ожога может быть различной, с проявлением местных или общих изменений в организме. Тяжесть ожоговой травмы, ее течение и исход зависят от многих причин (локализации ожога, возраста пострадавшего, его общего состояния и др.), однако особое значение имеют 2 показателя: глубина и площадь поражения. Чем больше эти показатели, тем тяжелее протекает заболевание. По глубине поражения тканей в соответствии с классификацией, принятой в нашей стране, ожоги делятся на 4 степени.
Ожог I степени характеризуется гиперемией, отечностью кожи и болью. Обычно при этом поражается верхний слой кожи (эпидермис) на небольшую глубину, в результате чего все явления проходят через 3—7 дней, оставляя иногда пигментированный участок кожи. При ожоге I степени обширных участков кожи (ожог солнцем) значительно выражены общие явления (головная боль, тошнота, учащение пульса, повышение температуры тела, ухудшение сна, аппетита и др.).
При ожоге II степени отмечается уже более глубокое поражение с образованием на покрасневшей, отечной коже пузырей различной величины, обычно с прозрачным или мутноватым содержимым. Причина образования пузырей та же, что и отека, только в этом случае отечная жидкость, скапливаясь в коже, отслаивает ее, образуя замкнутую полость.
Неосложненный ожог II степени проходит через 10—15 дней в результате эпителизации, чаще без образования рубцов. В случае присоединения гнойной инфекции заживление затягивается. При ожоге II степени общие явления со стороны организма выражены сильнее.
Ожог IIIстепени сопровождается образованием некроза в глубоком слое кожи (собственно коже, дерме). В зависимости от глубины поражения в практических (лечебных) целях выделяют ожоги IIIA и ШБ степени. Так, при ожогах IIIA степени ростковый слой кожи поражается частично, с сохранением островков эпителия в области придатков кожи (сальные, потовые железы и волосяные фолликулы), в результате чего при благоприятных условиях в дальнейшем возможна самостоятельная эпителизация ожога. Ожог ШБ степени характеризуется некрозом всех слоев кожи (до подкожной клетчатки). При осмотре пострадавшего можно заметить на покрасневшей и отечной, с пузырями коже наличие струпа (корки), что облегчает постановку предварительного диагноза ожога III степени. Ожоговая поверхность часто нагнаивается, в результате чего заживление происходит вторичным натяжением с образованием рубцов, которые могут обезобразить лицо или нарушить функцию суставов. Общее состояние больного, как правило, тяжелое.
При ожоге IV степени наблюдается некроз не только кожи на всю ее глубину, но и подкожной клетчатки, а также нижележащих тканей вплоть до кости (мышцы, сухожилия и пр.). Нередко кожа и подлежащие ткани обугливаются. Заживление идет очень медленно с отторжением некротизированных участков и рубцеванием. Обширные и глубокие дефекты ткани, как правило, самостоятельно не заживают и требуют проведения пластических операций с пересадкой кожи.
Определить точно степень поражения и поставить окончательный диагноз (особенно III и IV степени) в первые часы и даже дни после ожога трудно. Истинная картина ожога может проявиться к 5 — 7-му дню заболевания. При распространенных ожогах часто наблюдается чередование участков ожогов различной степени. Глубина ожога зависит в первую очередь от вида термического агента и продолжительности его действия. Так, ожоги I степени возникают от кратковременного воздействия пара, горячих жидкостей, а ожоги II и IIIA степени — от тех же агентов, но действующих более длительно, ожоги ШБ и IV степени — от пламени, расплавленного металла и других агентов очень высокой температуры.
Существует много способов определения площади ожога, но наиболее доступными и распространенными из них являются два.
Правило «девяток» основано на условном выражении определенных участков в процентах. Так, у взрослых по 9% от всей поверхности тела составляют следующие отделы: голова и шея, одна верхняя конечность, по 18% — грудь и живот, задняя поверхность туловища, одна нижняя конечность; поверхность промежности и наружных половых органов составляет 1%.
Правило«девятки» учитывает площадь ладони взрослого человека, которая составляет примерно 1% от общей площади кожного покрова. Определение площади ожога у детей приведено в таблице.
Определение площади ожога у детей
Часть тела |
Площадь, % |
||
До 1 года |
От 1 года до 5 лет |
От 6 до 12 лет |
|
Голова |
21 |
19 |
15 |
Верхняя конечность |
9 |
9 |
9 |
Туловище спереди или сзади |
16 |
16 |
16 |
Нижняя конечность |
14 |
15 |
17 |
При глубоких и обширных ожогах происходят очень серьезные изменения во всем организме, зависящие от таких причин, как утрата кожного покрова, выпадение барьерной, терморегулирующей, иммунобиологической, выделительной и других функций кожи; массовый распад эритроцитов (гемоглобинурия), обильная плазмопотеря, ведущая к сгущению крови и потере белка (до 4—5 л в сутки); изменение форменных элементов периферической крови и др. В организме наступает кислородное голодание всех тканей, отмечается резкое нарушение обмена веществ, газообмена, повышается, содержание сахара и остаточного азота в крови, нарушается кислотно-щелочное равновесие и пр. Совокупность общих нарушений позволяет говорить об «ожоговой болезни», в течение которой выделяют 4 периода: ожоговый шок, острая ожоговая токсемия, септикотоксемия и реконвалесценция.
Ожоговый шок как ответная реакция организма на тяжелую ожоговую травму возникает вслед за ожогом или в ближайшие часы и продолжается обычно до 24—72 ч, что является его отличительной особенностью от травматического шока. В клиническом проявлении выделяют эректильную и торпидную фазы шока. Если для первой фазы характерны общее возбуждение (учащение дыхания, пульса, повышение АД, речевая и двигательная активность), то вторая фаза отличается угнетением всех жизненно важных функций организма (артериальная гипотония, слабый, нитевидный пульс, ослабление дыхания, безразличие к окружающему; нарушение фильтрационной способности почек, вплоть до анурии). Ожоговый шок протекает значительно тяжелее травматического, так как в его основе лежит не только болевой фактор, но и очень большая плазмопотеря через ожоговую поверхность, приводящую к сгущению крови и резкому нарушению сердечно-сосудистой деятельности уже на начальной стадии его развития.
Острая ожоговая токсемия развивается в результате накопления ядовитых продуктов, в первую очередь за счет распада белковых веществ в обожженных тканях и острого нарушения работы почек. Обычно токсемия начинается вслед за травмой (спустя несколько часов) или через 2—4 дня после ожога, продолжается 4—12 дней и характеризуется следующими явлениями: стойкой и высокой лихорадкой, мозговыми симптомами (с признаками возбуждения или торможения), бессонницей или, наоборот, сонливостью, сопорозным состоянием, судорогами, отсутствием аппетита, мучительной рвотой, усиливающейся при очередном приеме жидкости через рот, в связи с чем таким больным показано парентеральное введение жидкости
Ожоговая септикотоксемия, являющаяся непосредственным продолжением предшествующего состояния, связана с развитием нагноительного процесса в ожоговой ране и проникновением в кровь как самих микробов, так и их токсинов. Клиническая картина: гнойно-резорбтивная лихорадка ремиттирующего характера, бессонница, отсутствие аппетита, нарастание анемии, в крови высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, бактериемия, характерная для сепсиса, изнуряющий понос. В тяжелых случаях на 4—8-й неделе развивается так называемое ожоговое истощение, сопровождающееся атрофией скелетной мускулатуры, исчезновением подкожного жирового слоя, образованием пролежней и долго не заживающих язв.
Ожоговое истощение нередко приводит к смерти пострадавшего, однако оно может принимать затяжной характер и длится от нескольких месяцев до нескольких лет.
Период реконвалесценции наступает после заживления ожоговых ран, характеризуется медленной нормализацией функции внутренних органов и опорно-двигательного аппарата.
В качестве осложнений ожоговой болезни следует сказать о пневмонии, гепатите, нефрозонефрите, острых язвах желудочно-кишечного тракта, лимфангите, лимфадените, рожистых воспалениях, абсцессах и флегмонах, артрите и др. В отдаленные сроки могут возникнуть обезображивающие стягивающие рубцы, контрактуры и трофические язвы.
Первая медицинская помощь при термическом ожоге включает прекращение воздействия высокой температуры на пострадавшего, тушение горящей одежды и зажигательной смеси. Потушить пламя на одежде можно путем закутывания пострадавшего в плотную ткань (пальто, прорезиненный плащ и пр.), чем достигается прекращение доступа кислорода к огню. Потушить пламя от горючих смесей можно, применив сырой песок, не размазывая и не пытаясь сбросить капли смеси с кожи и одежды. Этот прием с успехом использовали во Вьетнаме для тушения напалма при налетах американских самолетов на мирное население. Потушив огонь, следует наложить стерильную повязку, а еще лучше — специальную противоожоговую повязку, ввести обезболивающее средство при помощи шприц-тюбика (2 мл 2% раствора промедола). Зимой необходимо принять все меры против переохлаждения, а летом — против перегревания.
Оказывая медицинскую помощь, категорически запрещается отдирать присохшую к ожоговой поверхности одежду, очищать кожу, смазывать ее йодной настойкой, спиртом, промывать жидкостями и пр. При необходимости разрешается осторожно обрезать ножницами куски висящей и обгоревшей одежды. В этих случаях повязку накладывают поверх одежды; при обширных ожогах для обертывания пострадавшего используют чистые простыни. До эвакуации в лечебное учреждение пострадавшему необходимо создать покой и при возможности как можно раньше начать давать ему пить специально приготовленный раствор (1 л воды, 1 чайная ложка поваренной соли и чайной ложки питьевой соды).
Объем доврачебной помощи может быть расширен за счет применения анальгетиков, противошоковых жидкостей, медикаментозных средств, стимулирующих сердечно-сосудистую и дыхательную деятельность. Как можно раньше следует ввести под кожу 3000 АЕ противостолбнячной сыворотки по Безредке (если она не была введена до этого) и анатоксин по принятой схеме; не снимая повязки, проверить их и, если необходимо, подбинтовать; принять меры к срочной эвакуации пострадавших в лечебные учреждения, где имеются ожоговые и противошоковые отделения, указав в сопроводительном документе локализацию и площадь поражения, агент, вызвавший ожог, а также основной объем оказанной медицинской помощи.
В лечебных учреждениях проводят комплекс противошоковых мероприятий, оксигенотерапию, витаминотерапию, инфузионную терапию (под контролем диуреза), гормонотерапию; осуществляют профилактику раневой инфекции, первичную хирургическую обработку обожженной поверхности и пластические операции по пересадке кожи.
В настоящее время с лечебной целью успешно используют так называемый гнотобиологический метод, предусматривающий создание условий абсолютной биологической стерильности для обожженной поверхности в специальных камерах. В основе такого метода лежит активная борьба с раневой (ожоговой) инфекцией, что значительно сокращает сроки лечения и улучшает его результаты.
Профилактика производственных и бытовых ожогов заключается в строгом соблюдении правил противопожарной безопасности при работе и пользовании электроприборами, в обращении с горячими и огнеопасными материалами. Особенно следует оберегать детей от возможности ожогов. Все взрослые должны уметь оказывать первую медицинскую помощь при ожогах и подготовить пострадавшего к транспортировке в лечебное учреждение.
Ожоговые больные требуют специального медицинского ухода, включающего особую подготовку и содержание постели, уход за кожей, борьбу с пролежнями, контроль за системами переливания крови и кровезаменителей и введения различных стерильных жидкостей, профилактику простудных и других инфекционных заболеваний. Правильно организованный уход имеет первостепенное значение в комплексном лечении больных и благополучном исходе заболевания.