Клиническая картина и диагностика

Клиническая картина неспецифична и определяется поражением органов- мишеней. При обследовании пациентов с артериальной гипертензией необхо­димо придерживаться известных клинических принципов диагностики любого заболевания: идти от простого исследования к сложному, обследование не должно быть «горше самого заболевания».

ЦЕЛИ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

1. Определение возможной причины артериальной гипертензии (от пра­вильного диагноза зависит тактика ведения пациента).

2. Выявление сопутствующих заболеваний (могут повлиять на течение арте­риальной гипертензии, а назначаемое лечение может повлиять на течение сопутствующего заболевания).

3. Выявление факторов риска ИБС (см. главу 3 «Профилактика ИБС»), Поскольку сама артериальная гипертензия — один из факторов риска ИБС, наличие другого фактора риска ещё больше увеличивает вероят­ность развития ИБС; кроме того, назначаемое лечение может серьёзно повлиять на факторы риска — например, диуретики и /3-адреноблокаторы при наличии дислипидемии и инсулинорезистентности могут усугубить эти нарушения.

4. Выявление вовлечения органов-мишеней в гипертензивный процесс. Их поражение самым серьёзным образом сказывается на прогнозе заболева­ния и подходах к его лечению.

ЖАЛОБЫ И АНАМНЕЗ

Несмотря на высокие значения АД, жалобы могут отсутствовать. У части пациентов при повышении АД возможны головные боли, головокружение, тошнота, мелькание «мушек» перед глазами, боли в области сердца, сердцебие­ние, быстрая утомляемость, носовые кровотечения. Расспрос больного должен включать выяснение следующих важных обстоятельств:

• Семейный анамнез артериальной гипертензии, сахарного диабета, нару­шений липидного обмена, ИБС, инсульта, болезней почек.

• Продолжительность артериальной гипертензии и предыдущий уровень АД, результаты и побочные действия предыдущего антигипертензивного лечения.

• Наличие и течение ИБС, сердечной недостаточности, перенесённого ин­сульта, других заболеваний у данного больного (подагра, бронхоспастиче­ские состояния, дислипидемии, сексуальные дисфункции, болезни почек).

• Выяснение симптомов предположительно вторичных артериальных ги­пертензий (см. ниже в главе 3 раздел «Основные виды артериальных гипертензий и их дифференциальная диагностика»),

• Детальный расспрос о приёме лекарств, повышающих АД (пероральные контрацептивы, нестероидные противовоспалительные средства — НПВС, амфетамины, эритропоэтин, циклоспорины, глюкокортикоиды).

• Оценка образа жизни (потребление поваренной соли, жиров, алкоголя, курение, физическая активность).

• Личные, психосоциальные и внешние факторы, влияющие на АД (семья, работа).

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Осмотр и физикальное обследование обычно не дают каких-либо спе­цифических данных, но могут помочь в выявлении вторичной артериальной гипертензии и признаков поражения органов-мишеней. Так, при проведении осмотра можно выявить признаки некоторых эндокринных заболеваний, со­провождающихся артериальной гипертензией: гипотиреоза, тиреотоксикоза, синдрома Кушинга, феохромоцитомы, акромегалии. Пальпация перифериче­ских артерий, аускультация сосудов, сердца, грудной клетки, живота позволяет предположить поражение сосудов как причину артериальной гипертензии, за­подозрить заболевания аорты, предположить реноваскулярную артериальную гипертензию¹. Однако основным методом исследования и диагностики арте­риальной гипертензии остаётся измерение АД.

Условия и правила измерения АД

• Измерение необходимо проводить после некоторого времени полного покоя (не менее 5 мин). По крайней мере за 30 мин до этого не реко­мендуют приём пищи, употребление кофе, алкоголя, физическую нагруз­ку, курение. Ноги при измерении не должны быть скрещены, ступни должны находиться на полу, спина — опираться на спинку стула. Для руки необходим упор, мочевой пузырь до измерения нужно опорожнить. Несоблюдение этих условий может привести к завышению АД: после приёма кофе — на 11/5 мм рт. ст., алкоголя — на 8/8 мм рт. ст., курения — на 6/5 мм рт. ст., при переполненном мочевом пузыре — на 15/10 мм рт. ст., при отсутствии упора для спины — систолическое на 6—10 мм рт. ст., отсутствии опоры для руки — на 7/11 мм рт. ст.

• Плечо должно находиться на уровне IV—V межреберья (низкое положение локтя завышает систолическое АД в среднем на 6 мм рт. ст., высокое — занижает АД на 5/5 мм рт. ст.). Плечо не должно сдавливаться одеждой (тем более недопустимо измерение через одежду) — систолическое давле­ние может быть завышено на 5—50 мм рт. ст. Нижний край манжеты должен быть на 2 см выше локтевого сгиба (неправильное наложение манжеты может привести к завышению АД на 4/3 мм рт. ст.), и она должна плотно прилегать к плечу. Воздух в манжету следует нагнетать на 30 мм рт. ст. выше исчезновения пульса на лучевой артерии. Стето­скоп должен быть установлен в локтевой ямке. Момент появления первых звуков соответствует I фазе тонов Короткова и показывает систолическое АД. Скорость понижения давления в манжете — 2 мм/с (медленная де­компрессия завышает АД на 2/6 мм рт. ст., быстрая декомпрессия — завышает диастолическое АД). Момент исчезновения последних звуков будет соответствовать V фазе тонов Короткова — диастолическое АД.

• Измеряемые показатели следует указывать с точностью до 2 мм рт. ст. При измерении необходимо выслушивать область локтевой ямки до снижения давления в манжете до нулевой отметки (следует помнить о возможной недостаточности аортального клапана, других патологических состояниях с большим пульсовым давлением, большим ударным объёмом сердца). Во время каждого осмотра больного АД измеряют не менее 2 раз на одной и той же руке и записывают средние значения. Во время первого осмотра давление измеряют на обеих руках, в последующем — на той руке, где оно было выше. Разница АД на левой и правой руке не должна превы­шать 5 мм рт. ст. Более значительные различия должны настораживать в отношении патологии сосудов верхних конечностей.

• При измерении АД в положении больного лёжа его рука должна быть несколько приподнята (но не на весу) и находиться на уровне середины грудной клетки.

• Повторные замеры следует проводить в тех же самых условиях. Измерять АД у больного в двух положениях — лёжа и сидя — нужно у пожилых, при сахарном диабете, у пациентов, принимающих периферические ва- зодилататоры (для выявления возможной ортостатической артериальной гипотензии).

ЛАБОРАТОРНЫЕ И СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В обычных (неосложнённых) случаях бывает достаточно провести неболь­шое количество исследований, позволяющих исключить симптоматические ар- термальные гипертензии, выявить факторы риска и степень вовлечения органов- мишеней.

• Общий анализ крови (анемии, эритроцитоз, лейкоцитоз, повышение СОЭ — вторичные артериальные гипертензии).

• Общий анализ мочи для выявления лейкоцитурии, эритроцитурии, проте- инурии (симптоматические артериальные гипертензии), глюкозурии (са­харный диабет).

• Биохимические анализы для определения концентрации ионов калия, креатинина, глюкозы, холестерина (вторичные артериальные гипертен­зии, факторы риска). Следует помнить, что быстрое снижение АД при длительно существующей артериальной гипертензии любой этиологии может привести к увеличению содержания в крови креатинина.

• ЭКГ — гипертрофия левого желудочка, нарушения ритма и проводимости как возможная причина артериальной гипертензии, электролитные нару- щения, признаки сопутствующей ИБС.

• Эхокардиография для выявления гипертрофии левого желудочка, оцен­ки сократимости миокарда, выявления клапанных пороков как причины артериальной гипертензии.

. УЗИ сосудов, почек, надпочечников, почечных артерий для выявления вторичных артериальных гипертензий.

• Исследование глазного дна.

ВОЗ и Международное общество гипертензии считают необходимым внедре­ние дополнительных методов обследования больных с артериальной гипертензией.

• Определение липидного спектра (ЛПВП, ЛПНП, триглицериды), концен­трации мочевой кислоты, гормонов (альдостерон, катехоламины мочи).

• Углублённое обследование в специализированных стационарах при ослож­нённой артериальной гипертензии или с целью выявления вторичной арте­риальной гипертензии.