Основная:

1. Гостищее В.К. Общая хирургия. — М.: Гэотар-Мед, 2001. С. 543-552.

2. Гостищее В.К. Руководство к практическим занятиям по общей хирур­гии. - М.: Медицина, 1987. С. 304-312.

3. Петров СВ. Общая хирургия. - СПб., 1999. С. 642-667.

Дополнительная:

1. Напалков П.Н. Общая онкология - Л 1989

2. Петров Н.Е. Руководство по общей онкологии. - Л, Медицина, 1958.

ЗАНЯТИЕ №32

Тема: «Пороки развития, Пластическая хирургия»

1. Содержание темы

Особую группу патологических процессов составляют нарушения внутриут­робного развития плода, которые приводят к отклонениям в строении органов или систем тканей с изменением или исключением их функций. Такие наруше­ния встречаются почти во всех частях тела и называются пороками (аномалия­ми) развития. Пороки развития наступают во внутриутробном периоде разви­тия и проявляются сразу же при рождении ребенка. Значительно реже аномалии развития проявляются позже, так как имеющиеся отклонения в строении орга­на с ростом ребенка прогрессируют. К разновидности пороков относят урод­ства, которые обезображивают часть тела или все тело и обнаруживаются при наружном осмотре, а также вызывают нарушение функций органов. В основном это пороки центральной нервной системы, сопровождающиеся обезображива­нием лица и мозгового черепа (циклопия, анэнцефалия, экзэнцефалия), а так­же пороки развития конечностей.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), врожденные пороки встречаются у 0,3-2% родившихся.

Все наблюдаемые врожденные пороки делят по следующим основным при­знакам: изменение размеров, формы и положения органов; изменение числа органов или отсутствие органа; появление новых рудиментарных органов. Большинство пороков развития корригируют в плановом порядке оперативным путем в возрасте 6 месяцев (расщелины губы) или в еще более старшем возрасте (врожденные пороки сердца и крупных сосудов, мочеполовой системы, опор­но-двигательного аппарата). Для устранения различных пороков хирургами вы­полняются различные операции, включая пластические, восстановительные, реконструктивные и косметические. При пороках, непосредственно угрожаю­щих жизни ребенка, например при кишечной непроходимости или грыже пу­почного канатика, проводят экстренную операцию.

Пластическая, или восстановительная, хирургия занимается оперативным восстановлением нормальной формы или функции органов человеческого ор­ганизма, которые утрачены или нарушены в результате травмы, болезни или вследствие порока развития.

Пластические операции (греч.plastike — ваяние, пластика) — оперативные вме­шательства, главной особенностью которых является перемещение (транспланта­ция, пересадка) тканей и органов или имплантация замещающих материалов.

Основоположник отечественной восстановительной хирургии Н.А.Богораз отмечал, что каждый орган (система органов) имеет три главных свойства: ана­томический образ, физиологическую сущность и функцию. Для восстанови­тельной хирургии свойственно стремление восстановить все эти три свойства,

присущие органу или системе органов. Однако добиться такого полного восста­новления органа на практике обычно не удается, и мерилом полноты восста­новления является прежде всего функция, а затем анатомический образ. Не ис­ключено, что с развитием медицинской науки (генная инженерия) будет разре­шена и такая задача, как восстановление всех трех свойств.

В зависимости от того, каким способом происходит восстановление свойств органа или его ткани, в восстановительной хирургии используются: реконструктивные операции (способы), собственно восстановительные операции — опера­ции реимплантации и трансплантации и пластические операции (способы).

Пластические операции ставят перед собой задачу восстановления формы и функции какого-либо органа или искаженной поверхности человеческого те­ла. Это восстановление может быть осуществлено за счет собственных тканей самого больного — аутопластика, за счет тканей, взятых у другого человека — аллопластика или животных — ксенопластика. Восстановление органа может быть осуществлено с использованием и неорганического материала — пласт­масс, металла и др. — эксплантация.

Умение определить вид порока развития и возможности современной вос­становительной (пластической) хирургии по устранению имеющейся аномалии необходимо врачу любой специальности, особенно педиатрам и хирургам.

Обращается внимание на виды пластических операций:

• аутогенная пластика — донор и реципиент являются одним лицом;

• изогенная пластика — донор и реципиент являются однояйцовыми близ­нецами;

• сингенная пластика — донор и реципиент — родственники первой степе­ни;

• аллогенная пластика — донор и реципиент принадлежат к одному виду (от человека человеку);

• ксеногенная пластика — донор и реципиент принадлежат к разным видам (от животных к человеку);

• протезирование органов и тканей — использование синтетических мате­риалов.

Ситуационные задачи

Задача № 1

В хирургическом отделении находится больной 28 лет с обширным дефектом мягких тканей в левой пяточной области. Неоднократно произведенная свобод­ная аутодермопластика не дала положительных результатов. Пересаженные ау-тотрансплантаты отторгались.

Какую операцию следует выполнить в данном случае? Назовите ее основные этапы.

Ответ: В данном случае показана несвободная кожная пластика: пластика кожным лоскутом на ножке «итальянским методом» или «Филатовским стеб­лем». Основные этапы пластики «Филатовским стеблем»:

1. на передней поверхности живота производят два параллельных разреза до мышечной фасции и формируют трубчатый стебель («чемоданная руч­ка»);

1. через 30 дней один конец стебля отсекают и подшивают к руке;

3) через 10-14 дней после прорастания в кожный стебель кровеносных сосу­дов отсекают конец стебля, расположенный на передней брюшной сте­нке, и вшивают его в место дефекта.

Задача № 2

У молодого человека, 20 лет, в области тыльной поверхности правой кисти имелся обширный дефект кожи в виде раны, выполненной свежими грануляци­ями. С целью закрытия этого дефекта хирург произвел пластику кожным лоску­том на питающей ножке, выкроенным из кожи живота. Длина кожного лоскута составила 10 см, а ширина его основания — 6 см. Через 7 дней после выполне­ния кожной пластики основание пересаженного лоскута было отсечено от ма­теринской почвы. Еще через сутки хирург обнаружил некроз пересаженного кожного лоскута.

Как называется метод пластики?

В чем, как вы считаете, кроется причина неудовлетворительного результата этой операции? Как следовало поступить в этом случае?

Ответ: Данный метод называется несвободная кожная пластика, или плас­тика на питающей ножке («итальянский метод»). Причина неудовлетворитель­ного результата заключается в том, что хирург отсек лоскут от материнского ло­жа на 7-е сутки. Приживление при «итальянском методе» (как и при мостовидной пластике) наступает на 10-15-е сутки. В эти сроки можно отсечь лоскут от питающей ножки после оценки его жизнедеятельности.

Задача № 3

В приемник хирургического отделения поступила молодая женщина, 27 лет, с обширной скальпированной раной волосистой части головы через 30 минут после получения травмы. При выполнении обработки раны хирург установил, что кожный лоскут вместе с подкожной клетчаткой на всем протяжении полно­стью отделен от подлежащих тканей и не связан питающими сосудами с мате­ринским ложем (свободный лоскут). Хирург произвел первичную хирургиче­скую обработку раны головы, затем тщательно обработал свободный кожно-подкожный лоскут: выбрил волосы, промыл антисептическими растворами, удалил сгустки крови, загрязненные и размятые ткани. После этого хирург вы­полнил свободную пересадку кожно-подкожного лоскута на материнское ложе, зафиксировав его отдельными швами к краям дефекта, и наложил давящую по­вязку на голову.

Правильно ли была выполнена кожная пластика у этой больной?

Ответ: Нет, неправильно. Хирург должен был после тщательного туалета кожно-п од кожного лоскута удалить подкожно-жировую клетчатку, фиксиро­вать его после нанесения перфораций.

Основная:

1. Гостищев В.К. Общая хирургия. — М.: Гэотар-Мед, 2001. С. 568-594.

2. Чернов В.Н. и др. Учебное пособие по курсу общей хирургии. — Ростов н/Д: ЗАО «Книга», 2003. С. 432-448.

Дополнительная:

1. Богораз Н.Л. Восстановительная хирургия. Т. 1, 2. — М., 1948.

2. Коваленко П.П. Пересадка тканей и органов. — Ростов н/Д, 1976.

ЗАНЯТИЕ №33

Тема: «Хирургия паразитарных заболеваний»