- •Введение
- •Наиболее частые ошибки при ведении истории болезни:
- •(Базовая схема)
- •7. Домашний адрес, телефон.
- •Жалобы (в настоящее время, в момент общения с пациентом)
- •История настоящего заболевания
- •История жизни больного
- •Настоящее состояние
- •Система органов дыхания
- •Система органов кровообращения
- •Система органов пищеварения
- •Система органов мочевыделения
- •Эндокринная система
- •Нервная система
- •Предварительный клинический диагноз и его обоснование
- •План обследования больного
- •Результаты дополнительного обследования больного
- •Окончательный клинический диагноз и его обоснование
- •Особенности написания истории болезни на кафедре факультетской терапии
- •История настоящего заболевания История жизни больного
- •Настоящее состояние
- •Предварительный диагноз (диагноз при поступлении)
- •План обследования больного
- •Окончательный клинический диагноз и его обоснование
- •Лечение
- •Дневники
- •Этапный эпикриз
- •Выписной эпикриз
- •Карта опроса для собирания генетического анамнеза
- •Неврологическое состояние
- •Эпидемиологический анамнез
- •Аллергологический анамнез Настоящее состояние больного
- •Система органов пищеварения
- •Лечение
- •История настоящего заболевания
- •История жизни больного
- •Данные общего объективного обследования больного
- •Специальный статус (характеристика кожных высыпаний)
- •План обследования больного
- •Дневники
- •Эпикриз
- •Особенности беседы с душевнобольным
- •Паспортная часть
- •Жалобы больного (на момент курации)
- •История жизни (со слов больного)
- •История заболевания (со слов больного)
- •Объективные сведения
- •Настоящее состояние
- •Особенности написания истории болезни на кафедре детских болезней
- •История жизни ребенка раннего возраста (до 3 лет)
- •История жизни ребенка старшего возраста
- •Объективное исследование
- •Общее заключение по анамнезу и статусу
- •Особенности написания истории болезни на кафедре общей хирургии
- •Паспортная часть
- •История настоящего заболевания
- •История жизни больного
- •Система органов пищеварения
- •Местный статус (Status localis)
- •Прогноз
- •Особенности написания истории болезни
- •Паспортная часть жалобы
- •История настоящего заболевания Истории жизни больного Настоящее состояние
- •Жалобы больного
- •Расспрос
- •Внешний осмотр
- •Пальпация
- •Выслушивание
- •Определение объема движений в суставах
- •Тазобедренный сустав
- •Предварительный клиниЧеский диагноз и его обоснование
- •Инструментальные методы исследования в травматолгии и ортопедии
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Течение заболевания (травмы). Дневник наблюдения
- •История жизни больного настоящее состояние больного
- •Состояние органов зрения
- •Особенности обследования больных с различной офтальмологической патологией
- •I. Обследование пациента с аномалиями рефракции
- •II. Обследование больного с заболеваниями век
- •III. Обследование больного с заболеваниями слёзных органов
- •IV. Обследование больного с патологией глазницы
- •V. Обследование пациента с косоглазием
- •VI. Обследование больных с заболеваниями конъюнктивы
- •VII. Обследование больного с кератитом
- •VIII. Обследование больного с иридоциклитом
- •IX. Обследование больного с патологией хрусталика
- •Перечень необходимых исследований при подготовке больного к операции по поводу катаракты
- •X. Обследование больного с глаукомой
- •XI. Обследование больного с травмой органа зрения
- •Особенности написания истории болезни оториноларингологического больного
- •Система органов дыхания
- •Гортань
- •Нервная система и органы чувств Слуховой анализатор
- •Слуховой паспорт
- •Вестибулярный анализатор
- •История жизни
- •Менструальная функция:
- •Половая функция:
- •Детородная функция:
Содержание
Содержание…………………………………………...…………………..3
Введение…………………………………………………………………..4
Особенности написания истории болезни на кафедре
пропедевтики внутренних болезней (базовая схема) .............................8
Особенности написания истории болезни на кафедре
факультетской терапии.………………………………………………29
Особенности написания истории болезни на кафедре
госпитальной терапии………………………………………….............32
Особенности написания истории болезни на кафедре
нервных болезней…………………………………….…………………..33
Особенности написания истории болезни на кафедре
инфекционных болезней………………………………………….……...36
Особенности написания истории болезни на кафедре
фтизиопульмонологии………………..…………………………………41
Особенности написания истории болезни на кафедре
дерматовенерологии……………………...……………………………..41
Особенности написания истории болезни на кафедре
психиатрии…………………………………………………….…...........44
Особенности написания истории болезни на кафедре
детских болезней………………………………………………………..52
Особенности написания истории болезни на кафедре
общей хирургии………………………………………………………….58
Особенности написания истории болезни на кафедре
факультетской хирургии…......………………………………………...61
Особенности написания истории болезни на кафедре
травматологии, ортопедии и ВПХ……………….........………………62
Особенности написания истории болезни
офтальмологического больного…..……………………………………79
Особенности написания истории болезни
оториноларингологического больного………………...…………….....96
Особенности написания истории болезни на кафедре
онкологии…………………......……………..…………………………...98
Особенности написания истории болезни на кафедре
акушерства и гинекологии.……………………………………..............98
Введение
История болезни является медицинским, юридическим и научным документом. В нее заносятся данные субъективного, объективного анамнезов, психического, неврологического, соматического статусов, параклинических методов исследования. Тут же находит отражение течение болезни, лечение и его эффективность.
Истории болезни пациентов проходящих лечение в стационаре постоянно анализируются заведующим отделением, консультантами, осматривающими больного, экспертами страховых компаний и т.д. В повседневной практике врача - клинициста приходится весьма часто прибегать к изучению историй болезни больных ранее проходивших лечение и вновь госпитализированных для получения объективной информации о течении заболевания на предыдущих этапах его развития. Этот документ может быть востребован и представителями медико-социальной экспертной комиссии, следственных органов и т.д. История болезни сохраняется в архиве лечебного учреждения в течение 25 лет после выписки пациента и может быть в любой момент затребована для изучения. Следовательно, она должен оформляться врачом со всей тщательностью и скрупулёзностью.
Наибольшее количество замечаний, высказываемых врачу по поводу ведения больного, связано именно с недостаточно аккуратным оформлением истории болезни. В подавляющем большинстве случаев недочеты ведения истории болезни связаны с поспешностью и небрежностью оформления документа. Своевременность записей в истории болезни при оказании экстренной помощи играет решающую роль в разборе возможных конфликтных ситуаций. Для разбора необоснованных жалоб и защиты врача необходимо иметь неопровержимый документ. Таким документом является история болезни. Ошибки, небрежное ее ведение может поставить медицинский персонал в трудное положение.
На всех клинических кафедрах медицинского вуза студенты обучаются правильному осмотру больных и оформлению историй болезни. Несмотря на единые требования к ее оформлению, в каждой клинике (терапевтической, хирургической, педиатрической, инфекционной и т.д.) имеются свои особенности записи данных, полученных при обследовании больных. По мере продвижения по учебной лесенке от курса к курсу, студент узнает основные разделы истории болезни: жалобы, анамнез, данные осмотра по органам и системам. Затем в учебной истории болезни появляются листы назначений, дневники ведения больного, этапные и предоперационные эпикризы, прогнозы заболевания. Студент узнает методики специального обследования больного, например в ЛОР, травматологической, психиатрической и других клиниках.
Если при обучении на 3 курсе студент учится формулировать только синтетический диагноз, то на кафедрах старших курсов он обучается формулировке дифференциального диагноза. В процессе обучения на каждой клинической кафедре у студента постепенно расширяется объем знаний и умений по оформлению самого главного медицинского документа – истории болезни.
Существующая схема оформления истории болезни приучает студента и врача к порядку (системе) и полноте расспроса, не сковывает его творчества; наоборот, освоив определенный порядок расспроса, врач не боится чего-либо упустить, он уже не думает, не пропустил ли чего-нибудь при расспросе больного. Мысль врача должна сосредоточиваться на внутреннем содержании расспроса, где раскрываются возможности творческой работы. Поэтому пользование предлагаемой студенту схемой обеспечивает ему возможность свободно вести расспрос больного.
Основными требованиями, предъявляемыми к истории болезни, являются своевременность составления и достоверность зафиксированных в ней фактов, чёткость и наглядность их изложения. Документ должен быть написан разборчиво, а перед окончательной сдачей в архив откорректирован. Корректировка должна заключатся не в исправлениях или вычеркивании ранее внесенных данных, а в соблюдении точного соответствия эпикриза данным истории болезни, заполнении тех граф, которые остались до последнего осмотра незаполненными.
Этапный и выписной эпикризы должны составляться на более высоком уровне осведомленности о болезни, чем делались текущие записи. Кроме того, в них можно вносить дополнения к анамнезу, статусу по мере дальнейшего знакомства с больным.