Расстройства содгржательной стороны мышления
Здесь "субстратом патологии", объектом нарушений является содержание мышления больного, то, о чём он мыслит.
Навязчивости
Традиционно к нарушениям этой группы относят многообразные переживания - не только мысли, но и чувства, действия, характеризующиеся неотступностью, назойливостью, тягостной повторяемостью. Пациент понимает необоснованность, нелепость, болезненность этих переживаний, то есть обнаруживает к ним критику, противостоит навязчивостям, чего нет при явлениях психического автоматизма. Но и выполнение навязчивое тей /отвлечённых - счёт, мелодии, воспоминания/ и невыполнение /защитных действий, ритуалов - при фобиях/ тягостно переживаются больными.
Как видно из определения, отнесение навязчивостей именно к расстройствам мышления условно, раз они могут затрагивать все основные сферы психики - двигательную, эмоциональную, идеаторнукк Именно в такой последовательности они развёртываются в сравнительно-возрастном аспекте. Наиболее ранними являются двигательные навязчивости, у детей их порой бывает трудно отличить от гиперкинезов органической природы /зажмуривание, подёргивание головой, приподнимание плеча/. Преходящие страхи темноты, одиночества и т.п. отражают формирование эмоциональных структур у взрослеющего ребёнка. Идеаторные навязчивости в развёрнутой форме проявляются с подростково-юношеского возраста.
Навязчивости не являются безусловно психопатологическим феноменом. Эпизодически, при переутомлении, неожиданном тягостном впечатлении они могут возникать у любого человека /"вдруг привязалась мелодия", "после фильма ужасов несколько дней боялась оставаться одна в комнате"/.
Навязчивости /страхи/ следует отличать от примет и суеверий, при которых нет чувства чуждости, противопоставления суеверия и личности. Примета, благоприятная или зловещая, принимается человеком без борьбы, как часть его внутреннего мира, иногда с полной верой, а иногда и с усмешкой, "на всякий случай".
- 17 -
К расстройствам мышления наиболее правомерно относить отвлечённые навязчивости - мысли, воспоминания и т.п. В этих случаях больной страдает от выполнения процедуры навязчивостей.
При образных навязчивостях больной страдает от эмоции, аффекта /опасения, страх/, связанных с навязчивой мыслью, образом. Чаще всего это навязчивые страхи - Лзбии.
Особым, "вторичным" видом навязчивостей являются защитные действия /не обязательно это должны быть именно моторные акты, это могут быть и определённые мыслительные операции - проговорить вслух или про себя какую-то фразу, пропеть мотив, или же сложные поведенческие акты - езда uj одному и тому же маршруту, использование тсько определённого вида транспорта/, как бы предохраняющие больного от неприятностей, опасностей, составляющих существо "первичной" навязчивости. Практически важно различать прямую защиту и непрямую /ритуалы/. При первых, содержание которых логически вытекает из первоначальных опасений и страхов, защитные действия соответствуют содержанию основной навязчивости /фобии/, напр., мытьё рук при мизофобии /страхе загрязньиия/. При Непрямой" защите такой смысловой связи установить не удаётся: напр., чтобы предохранить близких от возможных несчастий, необходимо - девять раз - проговорить про себя определённую фразу.
Особым видом навязчивостей являются навязчивые сомнения и контрастные навязчивости. Первые заключаются в постоянном чувстве сомнения в правильности выполнения или в завершённости какого-либо привычного действия /заперта ли дверь? выключен ли газ и т.п./.
Особенно тягостно переносятся больными так называемые контрастные навязчивости - страх, переживаемый иногда в парадоксальной форме - как стремление совершить что-то, противоположное морально-этическому смыслу ситуации - "зарезать своего ребёнка", "прыгнуть под поезд метро" и т.п. Больным следует разъяснить, что подобные навязчивости никогда не реализуются.
Однако в некоторых случаях навязчиво возникающий образ (классический пример: мать представляет, что её ребёнок похоронен живым) становится настолько интенсивным, что критическое отношение к переживанию утрачивается, мать бросается на кладбище, пытается разрыть могилу. Это так называемые овладевающие представления.
Особую форму обсессий, сочетающих и эмоциональный и смысловой и двигательный компоненты, составляет навязчивый страх выполнения привычных действий - физиологических актов, выступлений, игры на музыкальном инструменте, выполнения других профессиональных манипуляций. S-
- 18 -
По такому механизму иногда развивается сексуальная несостоятельность /"невроз ожидания неудачи"/.
Причины и условия возникновения обсессий различны. К навязчи-востям предрасполагают черты тревожной мнительности в характере. В э.лх случаях появление необычных по содержанию и защите /"ритуалы"/ обсессий отражает лишь особенности личности и не свидетельствует о глубокой психической патологии.
Нередко фобии "строятся" на каких-то устрашающих впечатлениях, касающихся здоровья /присутствие при чьей-то кончине, "страшный рассказ" и т.п./. ыш же они возникают на фоне определённой сомато-вегетативной дисфункции /постинфекционная астения, остаточные явления алкоголь' :>й интоксикации, переутомление/, когда в условиях духоты, физического напряжения (больной пробежал несколько метров за автобусом) возникает удушье, сердцебиение и после этого приходит в голову мысль о возможном опасном заболевании. Так формируются психогенные невротические фобии. Затяжное, неблагоприятное течение заболевания приводит к появлению контрастных навязчивостей и навязчивых сомнений. Становление фобий при шизофрении часто происходит другим путём. Нередко они возникают "беспричинно", "на ровном месте", без явной психической травмы или же первичной оказывается мысль о возможном заболевании, которая потом подкрепляется соответствующими сомато-вегетативными ощущениями. При тщательном расспросе больного часто удаётся установить, что появлению фобической мысли предшествовало особое состояние внутренней изменённое™ /деперсонализация/ и именно в этот момент больному подумалось о возможности у него какого-то опасного заболевания (таблица 2). В последующем, при выхолащивании аффективного компонента /собственно страха за здоровье/ остается механически выполняемые ритуалы, приближающиеся по существу к катато-ническим стереотипиям. А в случае нарастания параноидных переживаний ритуал может выполняться под действием посторонней силы, то есть об-соссивный синдром переходит в синдром психического автоматизма.
Стойкий навязчивый страх сумасшествия /маниофобия/ обычно также характерен для шизофрении.
Невротические фобии требуют прежде всего психотерапевтических воздействий, устранения психотравмирующей ситуации /насколько это возможно/. Иногда невротические фобии имеют истерическую окраску /у соответствующих личностей/. Здесь необходимо выявить механизм "условной желательности" в их появлении и фиксации, в противоборстве больного врачу при попытках облегчить состояние.
- 19 -
Диагноз шизофрении подразумевает длительное лечение у психиатра.
Фобические расстройства могут также встречаться при депрессии, порой даже оттесняя депрессивный аффект на второй план.
Нервно-психические расстрой с тва при церебрально-сосудистых, общих соматических заболеваниях, других формах психической патологии также могут включать в клиническую картину навязчивости, но их выраженность ча^то зависит в этих случаях от основного заболевания, а тенденции динамики прослеживаются менее чётко.
Таблица 2 Дифференциальная диагностика
невротических и шизофренических фобий /по Н.Д.Лакосиной/
Невротические
Шизофренические
Возникают психогенно
Первичны вегетативные расстройства
Деперсонализации нет
Борьба - логическое переубеждение, прямая защита
Преморбид преимущественно тревожно-мнительный
Возникают без причины или психогенно спровоцированно
Первична деперсонализация
Фобии как бы вырастают из деперсонализации, на её основе
Непрямая защита /ритуалы/ Стремления преодолеть страхи нет
Преморбид без черт тревожной мнительности
Сверхценные идеи
Следуя за этимологией слова, студенты часто определяют еверх-ценные идеи как идеи величия, изобретательства, реформаторства. Это не совсем так. Содержанием их может быть наряду с вышеуказанным и собственная виновность больного и убеждённость в наличии у него какого-то серьёзного заболевания, ревность и др. Главное для квалификации сверхценных идей, как и всех других расстройств мышления по содержанию, не само это содержание /как ни парадоксально!/, а способ их возникновения и клиническая структура.
- 20 -
В основе сверхценных идей всегда лежит реальный факт. Действительно, имели место супружеская измена, соматическое заболевание, конфликт, задевающий самолюбие и принципы больного. Эти переживания, мысли полностью захватывают чел ека, определяют всю его жизнедеятельность на определённое время. И необязательно эти события должны быть какими-то чрезвычайными, "патологическими". Увлечённость исследователя решением научной или производственной задачи, состояние влюблённости /"День ли царит, тишина ли ночная, В снах ли тревожных, в житейской борьбе, Всюду со мной, мою жизнь наполняя, Дума всё та же одна роковая, - Всё о Te6ei / /Л.Н.Апухтин/ - всё это также состояния сверхценных переживаний.
В спичие от обсессий, здесь нет противопоставления навязчивой мысли /как чего-то тягостного, не вытекающего из самой личности/ её носителю-пациенту. Сверхценная идея - естественная часть личности, её душевного мира.
Из всего сказанного делается очевидным, что сверхценные идеи могут встречаться и в норме, и становиться одним из проявлений нервно-психической патологии. Как основное, определяющее клиническую картину заболевания расстройство, они встречаются в рамках пограничной психиатрии - в структуре реактивных состояний.
Так при реактивной депрессии вследствие смерти близкого человека любое впечатление усугубляет тоску: "Идёт дождь, это природа грустит вместе со мной", - приходит в голову пациентке. Или же наоборот: "Светит солнышко, а он /умерший/ уже не увидит пробуждения природы". Рассеянный взгляд жены, скользящий по лицам прохожих, подтверждает, по мнению мужа,нашего пациента, её готовность к новым изменам. Обнаруженный у больного гастрит неминуемо означает скорую кончину от рака, и пациент меняет весь образ жизни, пишет завещание. Недавняя, благополучно закончившаяся встреча с уличной распоясавшейся компанией, приводит к тому, что в каждом глухом переулке, тёмной подворотне больной ждёт встречи с хулиганами /реактивный параноид/.
Во всех этих случаях, наряду со сверхценными идеями, имеют место и другие проявления психогенных расстройств - эмоциональные /тоска, страх/, астенические, вегетативные. Поэтому в данных случаях сверхценные переживания и оцениваются как" патология.
К формированию сверхценных идей предрасположены личности е чертами вязкости, ригидности, тревожности в характере.
- 21 -
Иногда сверхценные идеи оказываются точкой отсчёта для формирующихся впоследствии бредовых идей, что, естественно, уже выводит их за рамки пограничной психиатрии. Так бывает при шизофрении, эпилепсии и других тяжёлых психических заболеваниях.
Бредовые идеи
Бредовые идеи, бред - это мысли, убеждения больного, возникающие на патолоп. ;еской основе, несоответствующие действительности, не поддающиеся коррекции, построенные на односторонней, "кривой" логике и отражающие жкажённые отношения больного к окружающим или отношение к самому себе ,в случаях ипохондрического бреда/. Несоответс. .,ие бредовых идей реальности не следует понимать буквально, как обязательное их неправдоподобие, нелепость. Бредовые идеи могут быть вполне правдоподобными, как бы вытекать из обстоятельств, в которых находится больной /так называемый бред обыденных отношений, бред малого размаха, "кухонный бред"/, но формируются и развиваются они совсем иначе, чем психологически обоснованные, понятные реакции человека на ту или иную ситуации. Итак, бред правомерно назвать патологически изменённым, искажённым знанием. В здоровой психике бредовых переживаний быть не может
Наличием болезненной почвы бредовые идеи отличаются от ошибок суждения, заблуждений, религиозных верований здоровых людей. Выявление болезненной основы - не всегда лёгкая задача. В случаях очевидной неправдоподобности, нелепости бредовых высказываний, наличии других признаков расстройства психической деятельности /галлюцинации, мания, депрессия, грубо неправильное поведение и др./ болезненность состояния пациента сомнений не вызывает.
Одной из первых систематик бредовых идей была классификация бреда по содержанию /В.Гризингер/: бред величия, самоуничижения и преследования. Однако "содержание бреда не есть его причина", то есть оно мало связано с клинико-нозологическими особенностями заболевания.Вместе с тем, если попытаться соотнести отдельные формы бреда по содержанию с вариантами аффективных расстройств /величие - гипертимия, самоуничижение - гипотимия, преследование - тревога, страх/, то соответствие или наоборот расхождение между содержанием бреда и аффектом получает определённое диагностическое значение. Так выявление бреда преследования при гипер- или гипотимном аффекте даёт основания думать о шизофрении. Классические картины маниакально-депрессивного психоза предполагают вэаимосоответствие бреда и аффекта, как это указано выше. Бред величия с характером громадности, вещественной конкретности, материальности
6-тсь
- 22 -
/напр., больной - владелец всех алмазных копей мира или имеет квартиру площадью 20 кв.километров/ свойствен грубым органическим процессам, считается классическим для прогрессивног паралича.
В семиологии бреда основное значение имеют механизмы бредообра-. ования и структура бредового синдрома.
Для врачей общего профиля наибольшие сложности представляет выявление паранойяльного синдрома, формирующегося в подавляющем большинстве случаев как первичный, интерпретативный бред. При нем отсутствуют какие-либо иные грубые расстройства психики, за исключением разве параноичес ix галлюцинаций воображения, упомянутых выше. Толкуются реальные или вполне правдоподобные фикты, события. Подобные больные в течение многих лет, а иногда и десятилетий конфликтуют с окружающими из-за притеснений, якобы чинимых родственниками, соседями, сослуживцами /бред отношения, сутяжный бред/. Это может быть также бред реформаторства, изобретательства, ревности. Больные часто развивают бурную деятельность, направленную на утверждение своей точки зрения. Вместе с тем во всём, что не касается бредовой идеи, поведение и суждения больного могут быть вполне разумны.Критериями бредового характера переживаний являются:
I/ "первичная" убеждённость больного в своей правоте: "знаю, что это так, хотя безусловных доказательств, может быть, и предъявить не могу". Так больной с паранойяльным бредом ревности объяснял на консультации профессора: "Жена мне изменяет, она делает это так ловко, что уличить её невозможно, но я полностью убеждён в её неверности" .
2/ Тенденциозное или даже паралогичное обоснование своей точки зрения. Принимается во внимание только то, что подтверждает мнение больного или всё происходящее трактуется в "бредовом ракурсе": "Жена пришла домой поздно, значит, встречалась с любовником". Если же жена вернулась раньше обычного, то "стало быть она вообще не ходила на работу, а ездила с поклонником за город". Или же больная с ипохондрическим бредом рассказывает: "Конечно, к вечеру слабость проходит, ведь вечером человек ложится спать". Приведём пример парало-гичного поступка: больная полагает, что больна гемофилией и для подтверждения этого наносит себе порезы.
3/ Особая обстоятельность больного, вдруг появляющаяся при переходе к разговору, затрагивающему бредовые переживания: "0 жене я должен рассказать подробно. Оцё её родители были люди "тёмные"..."
- 23 -
4/ Постепенное /иногда на протяжении многих лет/ усложнение бредовой системы, включение в неё новых лиц, тем; напр, любовник жены хочет отравить больного. Другой больной обратился с жалобой на "ущемляющих" его соседей в ЖЭК, милицию, но там больного не поддержали, "так как соседи состоят в родстве с милиционерами", "снабжают работников домоуправления самогоном".
5/ Характерологический сдвиг - появление в психическом облике больного норчх качеств, например, подозрительности, угрюмости, раздражительности. Возможны также стёртые колебания настроения, падение продуктивности в работе, другие расстройства из круга неврозоподоб-ных. Причём ухудшение душевного самочувствия может больными лсихоло-гизироваться, то есть объясняться как реакция на ситуацию "обмана", "травли", хотя в действительности это лишь одно из проявлений целостного бредового синдрома, той самой патологической основы, с которой начинается определение бреда.
Итак, важна не проверка достоверности излагаемых больньм событий, а способ формирования связанных с ними переживаний. Здесь важно не о чё>. мыслит больной, а как он мыслит. Заметим, что встречаются, например, случаи бреда ревности при наличии реальных поводов для этого чувства. Но у больного ревнивые переживания будут построены по законам болезненного, а не здорового мышления. Так больная с бредом отравления подробно объясняет, как она различает овощи, выращенные на нитратах и обработанные специальными токсинами, изготовленными её соседями.
Выявить паранойяльные переживания нередко помогает вопрос,"случайно" или "специально" окружающие проявляют к больному именно такое отношение. Ответ "специально" свидетельствует о паранойяльной настроенности, которая может вытекать из характерологических особенностей больного, сверхценного переживания реальных событий, бредового психоза. Уточнение этого - отдельная задача, подходы к решению которой мы только что изложили выше.
Беседа с паранойяльным больным обычно занимает очень много времени. Пациент стремится изложить всё максимально подробно и буквально не отпускает от себя врача.
Паранойяльные состояния редко проходят без помощи психиатра. Но направить больного к врачу не всегда бывает легко, поскольку критика у больных отсутствует, да и многие из окружающих подпадают под влияние больного, обнаруживая тем самым ту или иную степень индуцирования.
- 24 -
Бесполезно следовать просьбам больных, связанных с бредовыми переживаниями - поменять квартиру, сделать операцию и т.п.
Паранойяльного больного, как и любого другого пациента с бредом не следует стремиться pa-убеждать. Это приведёт к диссимуляции 'покрытию, отрицанию) бредовых переживаний, нарушит контакт с врачами. Но, естественно, что недопустимо и соглашаться с бредовыми высказываниями, так как это только укрепит пациента в болезни. Следует Сдержанно, но определённо высказать сомнение в справедливости его патологических убеждений, подчеркнуть, что при нормализации общего самочувствия /работоспособности, сна, настроения/ многие проблемы исчезнут сами собой.
Направляя такого пациента к психиатру, а тем более на госпитализацию, следует подчёркивать расстройства, быть может и не самые существенные, но признаваемые больными, тем более отмечаемые ими в качестве жалоб. (Впрочем, это правило Н.Д.Лакосиной относится не только к параноидным состояниям,но и ко всем ситуациям, когда необходима неотложная госпитализация больного, а его согласие получить трудно). В случаях грубо нарушенного поведения, возможности агрессии со стороны больного приходится прибегать к неотложной госпитализации. Здесь особую настороженность должны вызывать паранойяльные ревнивцы.
При постепенном развитии психозов с ведущими бредовыми расстройствами именно паранойяльный, повторно подчеркнём, правдоподобный бред оказывается первым этапом болезни. Если сопоставить его с другими, более лёгкими нарушениями содержательной стороны мышления - навязчиво-стями и сверхценными идеями, то выстраивается цепочка "сомнения -правда - правдоподобие", помогающая уяснить своеобразие каждого из этих нарушений .
В последующем при развёртывании бредовых расстройств, переходе к •/галлюцинаторно/-параноидному и даже - к парафренному синдромам степень правдоподобия и систематизации падает. Из "кухонного" бред становится "космическим". (Интересно отметить, что культурно-историческое осмысление человечеством своего бытия, закреплённое в мифологии, шло в обратном порядке. Сначала появились космические мифы, описывающие становление мира в целом, затем представление его в деталях).
В параноидном синдроме могут преобладать собственно бредовые или галлюцинаторные переживания. Чаще они сосуществуют. При доминировании
' Это не означает, что одно расстройство всегда и неизбежно переходит в другое. В клинике такая явная динамика встречается нечасто.
- 25 -
псевдогаллюцинаций, идей воздействия и психических автоматизмов говорят о синдроме Кандинского-Клерамбо. В этих случаях чувство сделанности затрагивает не только сферу восприятия /псевдогаллюцинации/, но и мышление, эмоции,двигательно-волевую сферу. При постепенном формировании синдрома психического автоматизма отдельные его проявления возникают именно в такой последовательности, причём идеаторные автоматизмы более свойственны шизофрении, а изолированные сенсорные /сенестопат шские/ - симптоматическим и органическим психозам.
йцё раз подчеркнём, что явления психического автоматизма не существуют в нормальной здоровой психике. Поэтому, если на вопрос о чувстве воздеиствия, влияния со стороны врач получает от пациента ответ: "Я не понимаю, о чём Вы спрашиваете", можно с достаточной долей уверенности отвергнуть наличие у больного психических автоматизмов. Констатируя же эти переживания, пациенты часто говорят о "телепатии", "гипнозе", "лучах" или выражаются более необычно, называя их "странностями со стороны", рассказывая о том, как их "энергетически опустошали" .
В амбулаторной практике могут встречаться стертые, неразвёрнутые, "малые" автоматизмы, обычно затрагивающие мышление. Так девушка-девятиклассница, увлечённая работой с лошадьми (всё свободное время проводит в Ветеринарной академии), жалуется, что порой мысли об этих живот-■ых приобретают непроизвольное, неуправляемое течение, мешают писать сочинение, решать контрольную (наряду с этим у школьницы обнаружились и другие негрубые, но несомненные признаки развёртывающегося душевного заболевания). Часто подобные расстройства описываются как "параллельные мысли", внезапное исчезновение мыслей, (не путать с эпилептическими пароксизмами), наплывы мыслей, мантизм.
Но следует иметь в виду, что непроизвольное течение мыслей бывает возможным при состояниях переутомления, перегруженности переживаниями и впечатлениями дня. Оно наступает нередко к вечеру перед сном - так называемый астенический мантизм, ничего общего с бредовыми идеаторны-ми автоматизмами не имеющий.
В поведении больных с параноидными переживаниями нередко прослеживается определённый стереотип: бредовая защита, бредовые миграции -постоянная смена места жительства или работы, - "преследуемые преследователи'1. Этот этап, когда больные переходят от обороны к нападению, делает их особенно опасными для окружающих.
Парас&ренный синдром - это фантастический бред величия (или самоуничижения - "знак" переживания не имеет значения для квалификации 7-
- 26 -
синдрома/ в сочетании с бредом преследования. Парафрения - наивысшая степень развития бредовых расстройств. Она формируется на отдалённых этапах хронических бредовых психозов или я. , при быстром их развитии, свидетельствует об иу крайней остроте (в последнем случае так-х^ имеются глубокие и лабильные аффективные нарушения). Больные с па-рафренным синдромом рассказывают о своей особой миссии /"Президент всех академий мира", "Возведён в ранг бога", больной "Межпланетный маг, у него хрусталыгый мозг, каждый его шаг длится вечность"/, бысо-ком происхождении /здесь нередок бред чужих родителей/, "общаются" с равными им по рашу. Поле их деятельности - вся страна, вся Земля,
Вселенная.
Осг 'ъя разновидность парафренного синдрома - синдром Котара, меланхолическая парафрения, как раз сочетающая в себе идеи величия и самоуничижения /"злое могущество", "мучительное бессмертие"/. Это синдром предпочтителен для психозов позднего возраста.
Остро, на основании глубоких аффективных расстройств - мании, де пресеки, страха, тревоги формируется чувственный или образный бред. Бредовые идеи "цементируются" здесь аффектом, а не систематизированным,1 логическим, Есё объясняющим толкованием. Бредовая система строится из непосредственных /или символически, фантастически толкуемых/ впечатлений, образов окружающей действительности. "Сосед по купе и незнакомец, появившийся в конце коридора, бандиты, выслеживающие меня". Это "ясно само собой", никаких доказательств здесь не нужно /их "даёт" аффект/. "Есё подстроено", "что-то разыгрывается", "яма, вырытая поперёк дороги, означает, что мне пришёл конец", - вот рассказы больных об этих состояниях. Здесь возможны иллюзорные, галлюцинаторные расстройства, псевдогаллюцинации, ложные узнавания. Чем интенсивнее аффект, чем меньше систематизация (толкования, объяснения всего "происходящего" с больными), тем лучше прогноз данного острого состояния, тем скорее окончится приступ и тем меньше будут остаточные психические изменения. Однако такие состояния в силу их остроты, грубой дезорганизации психической деятельности больного требуют экстренной помощи - лечения, госпитализации.
При подозрении на острое бредовое состояние допустимо прямо спросить больного: "Что происходит с Вами и вокруг?", "Нет ли преследования, слежки?", "Не разыгрывается вокруг какой-то как бы специальный сценарий?", "Нет среди окружающих лиц, похожих на кого-либо или прямо-таки знакомых?*, "Не слышатся ли голоса?".
- 27 -
Больные с бредом преследования часто бывают недоступными, не описывают своих переживаний, отрицают рассказы родственников об их непонятном, нелепом поведении или соответствующие записи во врачебной путёвке. Такие пациенты держатся настороженно, подозрительно, смотрят исподлобья. Мимика напряжённо-застывшая, ответы кратки, не раскрывают существа переживаний пациента. Лишь иногда может проскользнуть малопонятная для врача, но по-бредовому многозначительная фраза. Так "ч вопрос о том, с кем больная разговаривала перед беседой с врачом, слышим ответ: "Это те, которые телом здесь".
В сравнительно-возрастном аспекте наиболее ранними являются образные, неслстематизированные формы бредообразования. Идг' воздействия, логические структуры бреда обнаруживаются, начиная с подростково-юношеского возраста.
В аффективном бреде меньше образных компонентов, он как бы полностью вырастает из аффекта. При маниакальном состоянии это бред величия. Больной говорит о своих способностях, талантах, готов вылечить всех больных отделения, куда его поместили. Бред нестоек, при пот. :ках разубедить больного (в данном случае это допустимо из диагностических соображений) в преувеличении своих возможностей пациент может уменьшить масштабы своих дарований, придать высказываниям как будто шутливый оттенок.
При депрессии больной может быть переполнен идеями самоуничижения и самообвинения. Он сам (а не окружающие - это различие существенно) считает себя "плохим". Такие состояния суицидоопасны.
Формы бреда с другими механизмами образования не имеют таких чётких закономерностей сменяемости этапов. Их динамика во многом зависит от психических нарушений, на осаове которых они развиваются.
Таковы упоминавшийся ранее индуцированный бред, катестезичес-кое бредообразование, "построенное" на патологических внутренностных ощущениях. При галлюцинаторном бреде пациент получает его содержание от "голосов" или, „чувствуя"как в желудке подпрыгивает молоток, объясняет: "Это товарищи забросили мне его через рот, когда я спал, хотели пошутить". Из своеобразного "фантазирования" вырастают бред воображения и конфабуляторный бред. Последний предпочтителен для позднего возраста.
- 28 -
Ипохондрия и дисморфофобия
Больные с этими расстройствами обращаются в первую очередь к врачам-интернистам, косметологам и бывают очеьи настойчивы, добиваясь необходимых, по их мнению, обследований, терапевтических и хирургических вмешательств.
Ипохондрия - это переживания, связанные со здоровьем, точнее говоря, переживание НЕздоровья.
Дисморфофобия /дисморфомания/ - переживания, содержанием которых является косметический дефект, физическое уродство, дурной запах, якобы исходящий от больного, словом, - отталкивающий внешний облик. По существу это один из в-ариантов ипохондрии.
Од! хо, как отмечалось выше, содержание переживаний, взятое само по себе, в отрыве от особенностей личности, других характеристик психической деятельности, без учёта конкретной ситуации, часто не имеет никакой диагностической ценности, не свидетельствует о наличии или отсутствии душевного заболевания. Так беспокойство за своё физическое благополучие свойственно людям, вступившим во вторую половину жизни, а повышенное внимание к собственной внешности вполне естественно /хотя и необязательно/ для подростка и юнопи.
Люди тревожно-мнительные, стеснительные и ранимые, тем более предрасположены к подобным реакциям. То же можно сказать о лицах, воспитанных в "культе здоровья". Всё это не составляет грубой психической патологии.
Тягостное впечатление, психотрзвмирующая ситуация могут привести к формированию фобических /навязчивых/ или сверхценных переживаний за здоровье. Таковы канцеро-, кардиофобия, возникшая после смерти близкого человека от этого заболевания. При собственной внутренней болезни /гастрит, фиброзно-кистозкая мастопатия/ у пациента могут возникнуть сверхценные опасения действительно возможных в этих случаях язвенной болезни, рака грудной железы.
По аналогичным механизмам формируются навязчивая и сверхценная дисморфофоб/и. Так, например, молодая девушка с небольшой асимметрией лица, тонким рубцом на виске тщательно маскирует эти дефекты широкополой шляпой, пышной причёской, избегает многолюдья, стесняется обращаться к незнакомым людям.
Во всех этих случаях необходима психотерапевтаческая работа с пациентом, учитывающая его личностные особенности.
- 29 -
Термин дисморфофобия не во всех случаях точно отражает структуру болезненных переживаний. При убеждённости, охваченности больного идеями физического недостатка правильнее будет говорить о дисморфо-ыании /М.В.Коркина/.
Бредовая ипохондрия, как и всякий бред, - принципиально новое качество в психике больного, меняющее его личность, отношение к окружающему. Однако следует заметить, что заболевания с ипохондрическим бредом как бредом "направленным на себя", протекают мягче, благоприятнее, чем при бреде, "направленном на окружающих" /отношение, преследование/.
Ипохондрический бред может существовать лишь как "знани- " пациента о своём заболевании или же сочетаться с сенестопатиями, галлюцинациями, психическими автоматизмами.
Больные с паранойяльной ипохондрией /дисморфоманией/ интерпретируют реальные или правдоподобные факты: "язык слишком белый /или красный/ - это свидетельствует о тяжёлом заболевании". "Врач беседовал со мной очень кратко - незачем терять время на неизлечимого пациента". Если же приём длился долго, то "это врач "заговаривал зубы", проводил психотерапию, так как реально помочь уже невозможно", А больной со своеобразными дисморфофобическими переживаниями, солист хора утверждал: "После каждой ночной поллюции мой голос меняет тембр, становится слабым и писклявым".
Иногда больные с бредовой ипохондрией обращаются к терапевту, хирургу, в "Скорую помощь" с жалобами на отравление.
При синдроме психического автоматизма ипохондрические переживания "вызываются" посредством "гипноза", "лучей", "телепатии". Больным "нарушают11 ритм сердечных сокращений, "приостанавливают" оекрецию желудочного сока.
Парафренная ипохондрия в наиболее развёрнутой форме представлена в структуре синдрома Котара - нигилистический ипохондрический бред, развёртывающийся на фоне тоскливого аффекта. Больные утверждают, что "всё высохло в мозгу", "головной мозг упал на зубную челюсть", "желудок переполнен, а питательности нет", "больной - живой труп", "он вообще не существует больше". Компонентами бреда Котара являются также злое могущество: "больной - величайший грешник, за грехи которого суждено расплачиваться и его близким, и всему человечеству", мучительное бессмертие: "за совершённые злодеяния больному никогда не будет дано умереть". Бред Котара предпочтителен для психозов позднего возраста, что уже отмечалось выше.
- 30 -
В некоторых случаях ипохондрическая настроенность как бы вытекает из сенестопатических ощущений, испытываемых больным. Причём явные нелепости, бредовые интерпретации в переживаниях больных отсутствуют. Нозологическая квв-чфикация таких наблюдений сложна. Необходимо учитывать всю совокупность клинической картины.
Ипохондрические переживания различной синдромальной структуры (от навязчивых до парафренных) нередко сочетаются с депрессией.
Итак, на примере ипохондрических расстройств отчётливо можно видеть, что одно и то же по содержанию переживание /ипохондрия, а также и преследование, и величие, и самоуничижение/ могут "включаться" в структуру различных психопатологических образований, синдромов, "эйти или отвергнуть психопатологическое качество этих переживаний - важнейший элемент психиатрической диагностики.
Психически больной с ипохондрией может повести врача-интерниста по ложному пути. Так больная параноидной шизофренией, пять лет находящаяся в стационаре, сообщила консультанту-терапевту, что за это время она перенесла четыре инфаркта. При дополнительном расспросе выяснилось, что эти ишемии ей "сделали" с помощью лазера "пресле дователи".
Однако серьёзный клиницист, независимо от специальности, не до жен пренебрегать исследованием физического статуса больного с ипохон дрическими расстройствами, заранее относить все соматические жалобы за счёт "бреда".
Больные с бредовой дисморфоманией нередко настаивают на косметической операции, но, естественно, никогда не бывают удовлетворены её результатом. Здесь уместно заметить, что будучи чрезвычайно активными в своих атаках на специалистов по пластической хирургии, подобные пациенты нередко очень искусно диссимулируют диеморфо14-ани-ческие переживания при общении с родными, с врачами-психиатрами.
Формальные расстройства мышления
Если нарушения содержательной стороны мышления /"о чём мыслит больной"/н-ередко сразу обращают на себя внимание из-за необычности, неправдоподобия, нелепости высказываний пациентов, то формальные рае стройства мышления /"как мыслит больной"/ легче бросаются в глаза неспециалисту при своей грубой выраженности. Но зато они часто обнаруживают себя уже при беседе на самые общие темы, тогда как выявлени* навязчивостей и бреда порой требует большого искусства в разговоре с
- 31 -
больным /это не касается сверхценно-паранойяльных идей, которые обычно излагаются пациентом открыто, "с напором"/.
Ускорение мышления /быстрая, сбивчивая речь, отвлекаемость/, обычно бывает связано с эмоциональными нарушениями - манией, тревогой, лабильностью аффекта, обнаруживаемыми при острых психотических состояниях - аффективно-бредовых, помрачении сознания. Лёгкость и поверхностность суждений, шутливый тон разговора подскажут врачу, что не следует дг ерять оптимизму пациента в оценке собственного здоровья. Эти особенности мышления свойственны не только психопатологически развёрнутым маниакальным состояниям, но и гипертимным личностям в пределах характерологических особенностей /акцентуация, пс'опатия/.
Ирония, "чёрный юмор" могут скрывать за собой депрессию. Грубые шутки, граничащие с бестактностью и цинизмом, характерны для личности с органической структурой психики /алкоголизм, психоорганический синдром иного генеза, возбудимая и некоторые варианты япнлелтоидной психопатии или акцентуации/.
Выраженное замедление, заторможенность мышления присущи многим разновидностям депрессии, оглушению, глубоким астениям. В этих случаях пациент, в том числе и соматически больной, может не раскрывать важные детали своего состояния. Астеники, тревожно-мнительные, стеснительные по характеру пациенты также порой весьма скудно описывают С"оё состояние. Доброжелательность, неторопливость помогут врачу наладить контакт с таким пациентом и получить необходимые сведения.
Излишняя детализация, вязкость, повторы - всё то, что составляет обстоятельность мышления и персеверации - также затрудняют беседу с больным. Эти особенности мышления присущи лицам с органическим поражением центральной нервной системы, личностям с эпилептоидным складом характера, некоторым больным олигофренией.
Рассказ таких больных необходимо тактично направлять, памятуя о том, что слишком бесцеремонное поторапливание пациента легко может вызвать у него дисфорическую реакцию.
Повторение одних и тех же слов, выражений на фоне возбуждения (кататоничеекого, тревожно-<5оязливого) носит название вербигерации и отражает остроту состояния.
Труден продуктивный контакт с больными, обнаруживающими расплывчатость мышления, соскальзывания, резонёрство. Такие пациенты, вроде бы придя с жалобами на здоровье и достаточно долго беседуя, не могут чётко сформулировать ни одной жалобы, и врачу так и не удаётся получить описание определённого заболевания. Это расстройства из круга
- 32 -
аустически-шизоидного (в рамках личностной патологии) или шизофренического мышления. Сюда же относятся символизм, вычурное словообразование, неологизмы: "Занимаюсь новообре ованием слов", - так и объясняла свой необычный ле-сикон одна из больных- Противоположное явление - столь же произвольное и неожиданное - расчленение слов ("остеохондроз - это восточная тоска от ост- восток и /ипо/-хондрия -тоска, болезнь", - поясняла пациентка). Оно также свойственно далёкому от реальности шизоидно-шизофреническому мышлению.
Крайняя степень нарушений этого ряда - разорванность. Отсутствие Смысловой связи п^-л сохранении правильного грамматического построения фразы, практически патогномонично для шизофрении с глубокими изменениями г-чности. Это нарушение настолько своеобразно, что не поддаётся имитации, симуляции. Приведём примеры подобных вимгазьшаний пациентов: "Опыты рабочего состояния главной мозговой клетей1*1, "йнсяи, трепещущие в экстазе военного опыта", тШ «звщуту истерзанная Земля уничтожена" .
Бессвязность - термин, по <втсщ "близкий раворвяниостш, «о имеющий совершенно иное семиологическо-е зтятте.
Бессвязность - отдельные слова, месгязякные «еаду ©обей ни тю смыслу, ни грамматически - свидетельствует <о ir^ySoiTOft дезинтеграции всей психической деятельности, "Чаще всех© шотречаетея "при аменции, связанной с тяжёлыми соматическими забздетаанкяки.
Вышеописанные расстройства "мышления в большинстве 'Случаев не являются предметом отдельной жалобы больного при обращении к врачу (за исключением депрессивной заторможенности и умеренного ускорения идеа-торных процессов при гипомании^, а переживаются пациентом как естественная часть,их индивидуальных, характерологических особенностей, общего состояния.
О расстройствах из «руга "малых идеаторных автоматизмов1* говорилось в разделе, посвященном бредовым -синдромам.
Эмоциональные и аффективные расстройства
Эмоциями выражается отношение человека к окружающему миру и к самому себе. Они - наиболее непосредственное, трудноуправляемое из переживаний. Поэтому эмоциональные расстройства - яркий показатель остроты состояния больного, что ъ свою очередь во многом определяет тактику врачебных действий.
- 33 -
Диапазон эмоциональных расстройств широк - от переживания необычной приподнятости до тоски и отчаяния. Возможны также своеобразные сочетания этих полюсов и особые, скрытые формы эмоциональной патологии. Кроме того, большинство эмоциональных нарушений психологизируется, то есть объясняется больными и их родственниками случайными, с точки зрения врача, обстоятельствами, конфликтами, впечатлениями. Всё сказанное делает очевидным сложность и ответственность диагностики патологии э1 "щий .
Эйфория - это "пассивная радость" без ускорения ассоциаций и стремления к деятельности. Такой больной всем доволен - своим состоянием, погоде, завтраком, соседями по палате независимо о™ реального положения дел. При заболеваниях органической природы эйфория обычно оказывается длительным состоянием, нередко сочетается с выраженным интеллектуальным снижением. Различные интоксикации /нарушения обмена веществ при соматических заболеваниях, алкогольное, наркотическое опьянение и др./ также могут сопровождаться эйфорией, определённым образом связанной с длительностью и массивностью токсических воздействий. Г.^и поверхностном обследовании эйфоричного больного не исключена возможность "просмотреть" это расстройство и, идя вслед за беспечностью пациента, не обратить внимания на другие психические и соматические нарушения.
Дисфория - противоположное состояние, сочетающее злость, гнев, страх, подавленность; её иногда называют "звериной тоской" /С.И.Кон-сторум/. Дисфория может быть более или менее стабильным фоном наотро-ения (при психопатиях и психопатоподобных состояниях возбудимого круга) или развиваться без явной причины, внезапно, пароксизмально, что характерно для органических заболеваний. В этих состояниях больные ыогут проявлять агрессию и аутоагрессию. Следы этих актов иногда обнаруживаются при телесном осмотре пациента.
Эмоциональная лабильность - одно из частых проявлений астенического синдрома самой различной природы: соматогенной, органической /чаще всего сосудистой, травматической/, психогенной. В одних случаях преобладает легко истощаемая раздражительность, в других - слезливость, "сентиментальность" или одно состояние быстро сменяется другим - синдром эмоционально-гиперестетической слабости.
Подобная неустойчивость эмоций - естественное, "нормальное" свойство для инфантильно-ювенильных личностей.
х' Для краткости мы будем далее говорить лишь "эмоциональные нарушения", но иметь в виду и Слизкую я ним аффективную патологию.
Крайняя степень эмоциональной лабильности - эмоциональное недержание, доходящее до насильственного смеха и плача при грубой органической церебральной патологии.
Своеобразная противопол-жность эмоциональной лабильности - это ^.латия. отсутствие эмоциональной возбудимости, "никакое" настроение. Часто сочетается с абулией и характерна для исходных /конечных/ состояний злокачественно протекающей шизофрении. Такие пациента определяют своё настроение как обычное, ровное, нормальное и не считают Себя больными. Они остаются равнодушными в самых серьёзных, угрожающих им обстоятельствах. Тяжёлая, истощающая соматическая патология также может приводить к состоянию апатии. В этих случаях болезненно» равное че тесно связано с выраженной соматической ослабленностью. Эмоциональная неадекватность, парадоксальность эмоций обнаруживается у больных шизофренией. Пациент с улыбкой или даже со смешко^ рассказывает о своих невыносимых болях или печальных событиях жизни и, наоборот, с грустным лицом повествует о приятных впечатлениях.
Тревога - это переживание неопределённости, напрякённо-беспокой ное ожидание. Что-то должно случиться, предчувствует больной, но что именно, в чём особый смысл происходящего, он, как правило, разобраться не может. "В природе что-то встревожено", - пытался объяснять Своё беспокойство один из пациентов. По мере усложнения синдрома он может наполняться определённым содержанием, больной уже связывает своё настроение с определёнными причинами. Тревога иногда ощущается телесно, с витальным оттенком, как зуд, волнение в груди, внутренняя дрожь и часто сочетается с двигательным возбуждением.
Тревожная окраска настроения характерна для психозов, раэвиваэ-щихся в периоде инволюции. Она особенно часта при сосудистых нервно-психических расстройствах, причём самые безобидные изменения в окружающей среде, в обстановке - скрипнула дверь, раздался звонок, боль-, ного перевели из одного помещения в другое - способны резко усилить беспокойство /феномен Шарпантье/.
Острые бредовые состояния, особенно с идеями преследования также обычно сопровождаются или, лучше сказать, развёртываются на фоне тревоги. Нозология их может быть самой разной.
Тревожность, как овойство характера, присуща психастеническим, тревожно-мнительным личностям.
Если тревога, как правило, направлена в будущее, то страх - это переживание актуальной, сиюминутной опасности, неопределённой или конкретной. Клинико-диагностическая оценка страхов различна.
- 35 -
Страхи, как и тревога, часто развиваются остро, субъективно тяжело переносятся и требуют экстренной медицинской помощи. Страхи, обусловленные острым психотическим состоянием, обычно бывают езязаны с бредовыми расстройствами, иногда предшествуют им или же встречаются изолированно. Обычно они возникают остро- совсем внезапно или в течение нескольких дней-недель, сочетаются с бессонницей, ощущением собственной изменённое™ и изменением всего окружающего, чувством надвигающейся катастрофы (подобным же образом часто развиваются и тревожные состояния). "Ощущала поток страха", - так никогда не скажет больная с невротическими страхами. Иногда больные чувствуют, что они сходят с ума. Болезненность их состояния становится очевиднЯ, если страх сочетается с иллюзиями, галлюцинациями, бредом. Сходным образом развиваются страхи при синдромах помрачения сознания.
Страхи за здоровье могут встречаться при депрессии, порой как бы перекрывая её, выходя на первый план. Они кажутся больному тем более обоснованными, что вегетативные проявления /напр., повышение артериального давления, тахикардия, запоры/ входят в структуру депрессивного сикгЛрома.
Своеобразную структуру приобретают страхи при диэнцефалышх и собственно органических парокоизмах. Клишеобразность /однотипность/ переживаний при повторных приступах, нередко сужение сознания и элементы психосенсорных расстройств, отсутствие элементов борьбы - вот некоторые из этих особенностей.
О страхах невротического уровня и их сравнительно-возрастном аспекте говорилось в разделе, посвященном фобиям. Личностное предрасположение к страхам /в рамках "пограничной психиатрии"/ обнаруживается у тревожно-мнительных и инфантильно-истерических личностей. У первых страхи вырастают из их склонности к сомнениям, у вторых - из впечатлительности, демонстративное™ и свойства закрепляться по механизму "условной желательности".
Два других сходных по структуре и семиологии, но противоположных по клиническим проявлениям эмоциональных состояния, - гипотимия /дио-тиыия, тоска/ и гипертимия лежат в основе важнейших психопатологических синдромов - депрессивного и маниакального.
Особое меето депрессивных расстройств среди других форм психической патологии определяется широкой распространённостью депрессий, субъективной тягостностью этих состояний, их суицидоопасноотьв. Депрессивный синдром складывается иэ влементов триады Ясперса, нередко к ним присоединяется четвёртый компонент - идеи самоуничижения.
- 36 -
Переживание малоценноети колеблется в широких пределах - от чувства неуверенности при выполнении привычных дел и обязанностей через угрызения совести /"себя ругаю, правильно ли „волилась 18 лет назад", - рассказывала больная/ к б зусловному признанию собственной виновности. Сам факт существования становится иногда для больного доказательством его вины. С идеями самообвинения, виновности, греховности бывают связаны идеи отношения: окружающие плохо смотрят на больного, зная о его ничтожестве и преступлениях - аффективный бред. "Когда я прихожу в страшной депрессии , - вспоминал один из больных, - ко мне плохо относятся".
Глубоко депрессивный больной не всегда жалуется на тоску, и это может ззориентировать врача. Однако такой пациент обычно открыто говорит о своём "ничтожестве". В других случаях депрессия может переживаться как слабость, апатия. /Напомним, что истинная апатия не воспринимается больным как что-то тягостное и, следовательно, не вызывает жалоб/.
Больные с депрессией нередко говорят о переживании пустоты, ничтожества, тленности этого мира /выражения Н.А.Бердяева/.
Особое качество депрессии - витальность - заторможенность наших эмоций и влечений, отсутствие полового влечения и менструаций, поте ря аппетита, суицидальные тенденции, чувство общей телесной изменён-ности, физически переживаемой тоски ("как будто меня погрузили в густую болотную жижу", "камень на сердце", ''тоска сидит в бёдрах", "нет силы вдохнуть полной грудью" - вот описания больными этого состояния), исчезновение чуюгва приятного облегчения при выполнении естественных физиологических потребностей - всё это различные проявления витальной окраски депрессии.
При депрессии могут подавляться и высшие эмоции, что проявляется в виде болезненной психической анестезии. Молодые врачи часто упрощённо понимают этот тонкий симптом. Больной должен не просто сказать "Нет чувства сострадания, сопереживания близким", но и обязательно договорить фразу "и как это ужасно, какой же я стал чурбан".
И витальность, и анестетический характер депрессии свидетельствуют о её тяжести. Показателями глубины депрессии также служат чувство отчаяния, идеи самообвинения и самоуничижения, дереадизационно-деперсонализационные переживания, тревога и ажитация. Обманчива также улыбающаяся, ироническая депрессия. Чем больше иронии в высказываниях больного, тем серьёзнее должен относиться к нему врач.
- 37 -
Особое практическ-ч значение имеет выявление при депрессии суицидальных тенденций. Необходимо помнить об увеличении суицидрль-ного риска в ранние предутренние часы, при начале и окончании депрессивной фазы, так как двигательная затормож чность наступает позднее и исчезает раньше, чем выраженная тоска, и у больного как бы оказываются развязанными руки, чтоб совершить акт насилия над соб й.
В некоторых случаях самоубийство носит характер расширенного -больной убивает своих близких, а затем - себя. В основе этого лежит транзитивиэм - перенос больным собственных переживаний на окружающих', в данном случае - чувства безысходности, мучительности существования, непереносимости страданий.
Иногда чтобы поддержать, приободрить депрессивного 6oi ного, бывает до(. .аточно вызвать его в кабинет и усадит где-то в стороне. Даже молчаливое пребывание рядом с врачом смягчает остроту тоски.
Выделяют множество разновидностей депрессивного синдрома. Укажем лишь некоторые: I/ тоскливая, ?/ тревожна", 3/ апатическая, 4/де~ персонализационная, 5/ анестетическая, б/ ажитировакная, 7/ рапто-идная, 8/ ипохондрическая, 9/ "улыбающаяся", 10/ бредовая, II/ депрессия с навязчивостями. Скрытой (маскированной) депрессии посвящается следующий .раздел.
Основные варианты депрессии по происхождению: соматогенная, обусловленная органическими поражениями головного мозга, эндогенная, психогенная.
Течение соматогенной депрессии во многом определяется динамикой основного заболевания.
Органические депрессии нередко включают в себя диефорические компоненты или элементы слезливости, слабодушия.
В психиатрической клинике важнейшее место занимает эндогенная депрессия. Она протекает циркулярно, периодами, фазами или приступами, постепенно нарастая и разрешаясь. При ней чаще всего обнаруживается витальное.^.
Представим клиническую динамику эндогенной депрессии: "соматическое неблагополучие" (слабость, утомляемость, вялость, иногда связываемые больным с переутомлением, "простудой" и т.п.) - капризность, слезливость, суточные колебания настроения (с "выздоровлением к пяти часам дня") - развёрнутая триада без суточных колебаний и слёз - меланхолический раптус (неистовое тревожно-депрессивное возбуждение, взрыв отчаяния с безжалостной аутоагрессией).
- 38 -
Редукция синдрома происходит в обратном порядке. Прогностически благоприятным является "симптом счастливых сновидений" - больному снятся детство, дом и т.п. На выходе из фазы на смену субдепрессии нередко приходят смешанное состояние и лёгкая гипомания.
После нормализации настроения за больными необходимо наблюдать и продолжать терапию в стационаре не менее 10-ти дней, так как вполне возможен возврат депрессии. Чувство неуверенности, появляющееся у пациента перед выпиской, также указывает на необходимость дальнейшего медикаментозного лечения.
Как говорилось ь те, больные нередко "психологизируют" возникновение депрессии. Поэтому часто возникает необходимость диффегунциальной „иагностики эндогенной и психогенной депрессии (таблица 3).
Таблица 3
Разграничение эндогенной и психогенной депрессий
Эндогенная депрессия
Психогеьная депрессия
Возникарт фазно (приступами), без внешних причин (иногда "психологизируется")
Сезонное колебания настроения в анамнезе
Суточные колебания настроения - "выздоровление к пяти часам дня"
Нередко- витальный характер депрессии, "предеердечная тоска" *
Самообвинение больного распространяется на всю его жизнь
Симпатикотония /триада
Протопопова/
Возникает после травмы )
психической
Обострения связаны с повторной актуализацией психотравиы /напр., "обострения в годовщину*/
К вечеру обычно состояние ухудшается
Витальность, как правило, отсутствует, тоска локализуется в голове (как отражение сверхценности переживаний)
Самообвинение затрагивает только события, связанные о психотравмой
Диссоциация вегетативной регуляции
Установление психогенной природа депрессии требует направить усилия врача на посильное устранение психотравмирующих обстоятельств, их двэактуадиэацию, на психотерапевтическое воздействие. В лечении
- 39 -
эндогенной депрессии r.-^joe место принадлежит медикаментозной терапии. В обоих случаях следует помнить о возможности суицидально попыток.
Скрытая депрессия
Среди аффективных расстройств особое место занимает скрытая или маскированная депрессия. По мнению большинства авторов, это разновидность эндогенной, то есть не связанной с конкретными внеш- ■ ними /физическими, фиэиогенными/ соматическими и органическими воздей с твиями депресс ии.
Ориентировочно считают, что в наши дни до 75% депресси" проявляются именно как маскированные, ею же объясняют от 40 до 70% суицидальных попыток. Диагностика этой патологии сложна, а сталкиваются с ней в первую очередь врачи общей практики.
Депрессия выступает здесь не как отчётливое угнетение основных психических функций - эмоций, мышления, вол*, и др., а как внутрен-' нее соматическое неблагополучие, затрагивающее различные органы, функции, системы. Есть основания предполагать, что в основе скрытой депрессии лежит витальный компонент аффективных нарушений, приобретающий самостоятельное значение. Выделяют сердечно-сосудисты!!, костно-суставно-мышечный, неврологический, абдоминальный, алгически-сенестопатическиЯ, агригшический у другие варианты маскированной депрессии. Системно-органные расстройства не складываются в этих случаях в стройную картину какого-либо внутреннего заболевания, а выражают ту или иную степень лабильности и остроты аффективной по существу патологии. Как и классические формы, скрытая депрессия может достигать остроты раптоидных вспышек. В качестве примера приводим таблицы разграничения маскированной депрессии /сердечно-сосудистый вариант/ и аналогичной соматической патологии (по А.К.Ануфрие-у, табл. 4,5).
Вне раптуса своё душевное состояние больные определяют как апаги», бессилие, чувство неопределённого дискомфорта. Особенно важно уловить утрату интереса к жизни, вдруг появившееся "пессимистическое миросозерцание", что не было свойственно пациенту ранее и не вытекает из нынешнего положения его дел (но не следует забывать о возможности "психологизации" пациентом своего болезненного состояния).
- 40 -
Таблица 4
Разграничение раптоидной вспышки маскированной депрессии и приступа стенокардии
Маскированная депрессия [
Стенокардия
Суетливость, говорливость, изменчивость внимания. Порывистые движения рук с прижиманием к себе, к сердцу
Субъективная нехватка воздуха
Аф'экт ужаса, неестественной драматичности
Во взгляде - тр« иное ожидание и жалость к себе
Больной лежит неподвижно
Рефлекторное затруднение дыхания, заострение кончика носа, расширение его крыльев
Лицо бледное, постаревшее, на лбу - поперечные складки
Взгляд утомлённый, глазные щели сужены, веки приспущены. При интенсивной боли глаза закрыты. При инфаркте -открыты от боли и страха. Тени вокруг глаз
Таблица 5
Разграничение маскированной депрессии и гипертонической болезни
Маскированная депрессия
Гипертоническая болезнь
Подъёмы АД довольно нестойки
Чаще подъёмы только систолического АД
В ипохондрическом раптусе с подъёмом АД - обильная психопатологическая симптоматика /си. предыдущую таблицу/
Достаточно стойкое повышение АД
Подъём и систолического и диастолического АД
При кризе аффективные нарушения просты, реактивны, вторичны по отношению к сосудистому расстройству
Изменение чувственной реальности восприятия
Неотчётливость зрения выступает как:
Собственно неотчётливое»
- 41 -
Итак, критериями дг1:ностики скрытой депрессии служат: I/ аутохтонность возникновения,
2/ фазность течения, сезонные, весенние и осенние возобновления расстройств. Иногда в анамнезе удаётся обнаружить чисто аффективные приступы - мании или депрессии, чаще последние, так как скрытая де рессия - преимущественно монопляр-ный вариант циклотимных (циркулярных) расстройств ; 3/ суточные колебания общего тонуса и выраженности соматических /точнее - соматизированных/ нарушений по эндогенному типу - с "выздоровлением к пяти часам дня" ; 4/ своеобразие душевного дискомфорта и телесных страданий /что
подробно разбиралось выше/;
5/ дополнительный критерий - эффективность терапии антидепрессантами и безуспешность традиционной лечебной тактики с использованием средств из арсенала соматической медицины. Видным специалистом по аффек-'юной патог-гии П.Кильхольцем предложена специальная анкета для выявления скрытой депрессии в условиях общей практики. Вопросы адресуются больному.
Вот они: I/ Доставляет ли Вам жизнь чувство удовлетворения? 2/*Сохранился ли интерес к вашим привычным занятиям,
увлечениям?
3/ Ее стало ли трудно начинать новые дела? 4/ Не -появилась ли несвойственн г Вам ранее утомляемость и слабость с утра, в течение дня? 5/ Не появилось ли чувство напряжённости, тревожности,
«беспричинного 'беспокойства?
6/ Ms стало ли трудно принимай» решения? Не появилась ли суверенность?
7/ Ше аидзушиязя ли «©н?
8/ Не ■бвавимют яга •4Sfssms> (баии# <сз>ее>нения в груди^ в теле?
9/ Не уменьшился ли /шшетага,, «е появилось ли похудание?
10/ Не появились ли затруднения а половой сфере, не нарушился ли менструальный цикл?
II/ Не появилась ли вялость, пассивность, несвойственное Вам стремление сидеть без дела?
12/ Не появилось ли чувство бесцельности, бесполезности существования?
- 42 -
Маниакальные состояния
Маниакальные состояния также, как и депрессивные,встречаются в клинике эндогенных, соматогенных, органических, нервно-психических расстройств. Описаны и психогенные мании, но существенного практиче-CKOij значения они не имеют. Принципиальная структура маний аналогична, но полярно противоположна депрессии и определяется триадой Ясперса. Нередко к ; зй присоединяются повышенная самооценка, идеи величия, формирующиеся по механизмам аффективного С^еда. О своих особых способностях, высоких должностях, безграничных материальных возможностях больной говорит как бы шутя. Он легко соглашается уменьшить масштабы притязаний, если врач со слишком большим сомнением /нь делая это лишь в диагностических целях, психотерапевтически мягко, что уже упоминалось ранее/ отнесётся к утверждениям пациента.
Если возникновение депрессий нередко "психологизируется" больными, то нерезко выраженные мании /гипомании/ часто вообще "просматриваются", не расцениваются как болезнь ни самими больными, ни их родственниками. Лишь выраженное возбуждение делает очевидным болезненный характер активности пациентов: "В состоянии подъёма не чиню приборы, и только е з ломаю", - вспоминал один из больных, высококвалифицированный радиотехник. Врачу необходимо выявить эту чрезмерность, неестественность подъёма, которую при тщательном /но не предвзятом!/ расспросе пациент, как правило, может констатировать сам. Даже если он считает своё наг-троение "нормальным", то рассказывает о множестве знакомств, половых связей, алкоголизации, массе ненужных покупок и поездок, увлечении нарядами и украшениями, участии в различных инициативах, конфликтах. Порой за это время больным действительно удаётся переделать много дел и такой период оценивается ими как время подъёма, расцветаьжизненных сил. Проявления гневливой мании иногда расценивается окружающими как невоспитанность, хулиганство со стороны
больного.
При эндогенных маниях, протекающих циклически, помогает обнаружение таких же /или депрессивных/ фаз в анамнезе, их сезонность. В одном из наших наблюдений /больной 60-ти лет, полковник, профессор, заведующий кафедрой/ было диагностически крайне важно найти маниакальное состояние в анамнезе. В конце концов удалось выяснить, что за полгода до настоящего, весеннего приступа депрессии, осенью пациент собирался записаться в школу танцев.
- 43 -
Как эйфори.. обычно сочетается с более выраженным, чем при дисфории интеллектуальным снижением, так и мания /при эндогамных заболеваниях, точнее - при шизофрении/ прогностически неблагоприятнее депрессии -изменения личности, возникающие i.jcjie подъёма, оказываются более грубыми, чем после спада.
Развитие маниакальной эндо» .шной фазы /приступа/ проходит следующие этапы: "Хорошее самочувствие", "оптимизм" - гипомания - развёрнутая триада - мания со скачкой идей - гневливая мания - спутанная мания. Редукция маниакального синдрома происходит в обратной последовательности, нередко на выходе из фазы возникает смешанное состояние, а затем период лёгкой субдепрессии.
Эндогенные аффективные расстройства - мании и депрессии - как уже указывалось, протекают циклически, периода!-!. Классический вариант подразумевает чередование фаз с интервалом между ними. Однако не редкость - монополярное течение /периодические мании или депрессии/, сдвоенные фазы или непрерывная, онтинуальн ч смена аффектов.
Таким образом, эндогенные мании и депрессии имеют одинаковое в общем семиологическое значение, указывают на заболевания одного кр""?а. Этот же принцип имеет место при анализе бреда по содержанию /величие или самоуничижение/, явления идеаторного автоматизма /мантизм или шперрунги/, кататонического симптомокомплекса /возбуждение или ступор/ и других психопатологических расстройств.
Клиника соматогенных и органических маний во многом определяется евоеобразием основной патологии: её тяжестью, астеническими включениями или элементами психоорганического синдрома.
Сравнительно-возрастной аспект. В детском возрасте, по наблюдениям Г.К.Ушакова, аффективные расстройства кратковременны, полиморфны, нередко выступают как расстройства поведения. При депрессии - это "лень", "вялость", "скука", при мании - двигательная рас торможенноеть, озорство, непослушание. В структуру аффективных расстройств у детей легко включаются двигательные, навязчивые проявления, вегетативные реакции. Развёрнутые мании и депрессии выявляются с подростково-юношеского возраста. В позднем возрасте они приобретают тенденцию к непрерывному течению, но с меньшей глубиной, остротой самого аффекта.
В рамках пограничной, личностной патологии подъёмы и спады настроения /и всего тонуса организма/ встречаются у психопатов-цикло-*дов. Здесь,как и гци геихотических формах, ведущими могут быть расстройства какого-то одного знака конституционально возбудимые,
- 44 -
гипертимные и конституционально депрессивные личности/ или же чередование аффектов /циклоидные и эмотивно лабильные личности/.
Сложные аффективные синдромы
Чистые, классические мании и депрессии встречаются не так уж чаете. В большинстве случаев аффективной патологии этого круга имеют ыесто так называемые смешанные состояния, которые не всегда достаточно точно квалифицируг хя. Они могут быть представлены как сосуществование в ст°тусе больного компонентов обеих триад Я перса одновременно: маниакальный ступор, ажитированная депрессия, бедная мыслями "пустая" мания и т.п. Сюда же следует отнести манию, при которой пациент жалуется на чувство напряжения и усталости, тревожную депрессию с двигательным беспокой е-твом, в частности с так называемым "ночным беспокойством ног".
Сметанные состояния оцениваются как патология более тяжёлая, чей чистые фазы /приступы/, требующая терапии с учётом проявлений обоих аффективных полюсов. Как упоминалось выше, выход из аффективной фазы может происходить через этап сметанного состояния. Переход от мании к депрессии /или наоборот/ при континуальном течении психоза также осуществляется герез смешанное состояние. В случаях дифференциальной диагностики между циркулярным психозом и шизофренией сметанное состояние - аргумент в пользу второго заключения.
Гораздо чаще, чем простые мании и депрессии, встречаются сложные а№ктивно-бредовые синдромы. В этих случаях на первый план выходит не аффективный бред величия или самоуничижения, а идеи отношения, преследования, воздействия. Вольной даже не считает себя ни в чём виновным, но замечает слежку, "так как окружающие думают - что он вор, преступник". Маниакальная больная - и в этом состоянии остающаяся скромной и целомудренной-утверждает, что все знают и осуждают её за порочность, почти открыто говорят об этом, в глаза смеются над ней. Подобное рассогласование между аффектом /подъём или спад/ и бредом /преследование вместо величия или самоуничижения/присуще шизофреническим' психозам. Циркулярный /маниакально-депрессивный/ психоз в типичных случаях подразумевает соответствие между аффектом и бредом*'. Для практического врача это означает, что психотерапевтический контакт е больным в первом случае более труден, логика такого пациента может быть существенно искажена.
*' Заметим, что аффект, соответствующий идеям преследования, - это тревога, страх.
- 45 -
Если обратиться к ^ис. 2 на стр.6, то можно наглядно представить структуру любого типичного синдрома и его вариантов, акцентирующих преобладание расстройств в определённой сфере психики. Она же демонстрирует условность отнесения какого-о: 5о синдрома лишь к одной определённой психической функции. Так и мании и депрессии включают в себя и аффективные нарушения, к двигательные и идеаторные. При мании память обострена, при депрессии имеется гипомнезия. Аналогично нарушены сферы влечений, внимание. Присоединение развёрнутых галлюцина-торно-бредовых расстройств свидетельствует о ещё большей генерализации болезненных изменений психики.
Подразумевая относительность разграничения отдельных структур психики, сплазленных у конкретного больного /или здорового/ человека в целое юе переживание, психические болезни югда называют болезнями личности.
Расстройства памяти ■ .
Нарушения памяти занимают особое место среди других нервно-пек и-ческих расстройств. Оки встречаются часто, а во второй половине жизни в той или иной'степени имеют место практически у каждого человека. Точная квалификация мнестических расстройств, особенно диемнезий, существенно помогает в клинико-нозологической диагностике.
Иногда, правда, бывает, что за "выпадениями памяти" скрывается совсем иная патология. Так, больные с апатико-абулическим синдромом как финалом шизофрении, на любой Еопрос врача могут бездумно равнодушно отвечать: "не помню", "не знаю". В действительности, в этих случаях опустошение памяти отсутствует, а причиной такого поведения больного является болезненное "нежелание", неспособность сделать волевое усилие для воспроизведения определённых событий, а также погружённость в мир внутренних, далёких от реальности переживаний /аутизм/.
Замедление, заторможенность всех интеллектуальных процессов лежит в основе жалоб на "потерю памяти", с которыми нередко приходят к врачу депрессивные больные.
У истерических личностей, при психогенных истерических реакциях возможна запамятования тягостных, психотравмирущих переживаний, возникающие по принципу условной желательности. Вне временных рамок патогенной ситуации память остаётся сохранной.
- 46 -
Снижение памяти, гипомнезии в целом характерны для астенических состояний самого различного генеза.
Выраженные, стойкие гипомнезии, а тем более - амнезии, свидетельствуют об органической природе нервно-психической патологии, причём приуроченность выпадений памяти к определённому периоду жизни указывает, как правило, на время начала заболевания, действия патогенного фактора /черепно-мозговая травма, асфиксия, интоксикация и др./. Таковы ретроградная и антероградная амнезии.
Индивидуальные характерологические особенности при органических мнестических нарушенное менее значимы, чем своеобразие патологического процесса.
Лоскутные, мозаичные выпадения памяти на какие-то моменты, детали периода алкогольного опьянения - палимпсесты - однозначно свидетельствуют о переходе битового пьянства в болезнь - алкоголизм. Их не следует путать с амнезиями, возникающими при глубоких степенях опьянения, переходящих в оглушение, сон, что возможно при передозировке спиртного в рамках бытового пьянства.
Элективные, избирательные диемнезии - запамятование дат, имён, номеров телефонов, возникающие особенно легко в определённых ситуациях, при волнении - характерны для сосудистой мозговой патологии. С утяжелением последней грубее становятся и диемнезии, финалом может оказаться . темнеетическое слабоумие;.
Фиксационная амнезия - невозможность запечатления текущих, сиюминутных переживаний, событий, встречается при различных органических заб леваниях головного мозга. Выявляя её, следует спросить больного, что он делал сегодня утром, как зовут его врача, в какой палате он лежит.
При старческих психозах фиксационная амнезия как бы перерастает в прогрессирующую - постепенное опустошение памяти, развивающееся по закону Рибо - от настоящего к прошлому, сначала забывается "сегодня", затем "вчера", "позавчера". Вот пример из сказки Андерсена "Бузинная матушка: "Они /старики - Б.В./ сидели и любовно смотрели друг на друга, держась за руки. Немного погодя пришли к ним дети и внучата. Они--то отлично знали, что сегодня день золотой свадьбы стариков, и уже поздравляли их утром, но старички успели позабыть об этом, хотя отлично помнили всё, что случилось много, много лет назад.
Больные забывают события последних лет, считают себя более молодыми, соответственно этому воспринимают всё окружающее. Так, один из наших больных, страдающий старческим слабоумием, называл свою вторую жену, ухаживающую за v-r , именем первой, давно умершей.
- 47 –
При злокачественных атрофических процессах /болезнь Альцге«ме-ра, болезнь Пика/ опустошение памяти приобретает своеобразный "неврологический" характер. На первый план выступает не только утрата каких-то формальных знаний, сведений о своей жизни, но и расстройства высших корковых функций -афазии апракии, агнозии. Больные'par--чи-вагатся" называть предметы /амнестическая афазия/, понимать слова /сенсорная афазия/, произносить их /моторная афазия/. Утрачиваются профессиональные и бытовые навыки, узнавание предметов. На амнести- ' ческих расстройствах часто основывается дезориентировка больных во времени и пространстве. В сравнительно-возрастном аспекте способность ориентироваться во времени с точностью до года, месяца, дать формируется ; 9-Ю годам.
■ Амнезии также могут служить основой для идей ущерба. Забывая, куда они прячут деньги, ценности,- больные обвиняют близких, соседей з хищении этих предметов.
Поскольку, образно выражаясь, психика, как и природа, не любит пустоты, постольку на место выпадений памяти часто Естают парамнезми - продуктивные мнестические расстройстза - конфабуляцки, псездореми-нисцентаи. кривтомнезии. Их сочетание с фиксационной амнезией составляет основу корсаковского синдрома. При прогрессирующей амнезия выявляются экмнестические конфабуляции. отражающие сдвиг существования больного в прошлое: девяностолетний старик j гверждает, что ему 18 лет, что он только что вернулся с гулянки, где собрались девки к парни, а 85-летняя больная рассказывает о том, как учится в гимназии.
Иногда конфабуляции удаётся спровоцировать, спросив больного: "Где мы с Вами встречались?". Больной тут же рассказывает врачу о якобы имевшем место свидании.
Конфабуляции могут возникать и вне связи с амнезиями, таков один из механизмов бредообразования. Но подобная структура психических расстройств предг.очтательна для функциональной, а не органической патологии.
Негрубые, ограниченные во времени выпадения памяти больные, как правило, осознают, тяготятся ими /напр., при сосудистой церебральной патологии/, стараются замаскировать уклончивостью ответов, ссылками на то, что в больнице один день похож на другой /при орсаковском синдроме/.
Парамнезии не оцениваются больными критически, а переживается и излагаются врачу как абсолютно реальные эпизода их жизни.
- 48 -
Усиление памяти - гипермнезия - явление нечастое. Оно может встречаться при маниакальных состояниях, у истерических личностей, хотя в последнем случае важно не сколько усиление памяти, сколько собственно продуктивная симптоматика - вымыслы, патологическое фантазирование. Больные рассказывают о себе сентим&лтальные или "жуткие" истории, живописуют свои "тяжёлые и опасные болезни", что составляет один из элементов синдрома Мюнхгаузена.
Особняком стоят различные виды нарушений памяти, обнаруживаемые при состояниях помрачения сознания. Они будут разобраны в соответствующем разделе.
Психоорганический синдром
Его ещё называют эицефалопатическим, органическим психосиндрс— ыом. Все эти определения подчёркивают, что в основе нервно-психических расстройств этого круга лежит биологический, морфологический, хотя иногда и очень тонкий процесс. Его происхождение и механизм могут быть различны. Нейроинфекции, опухоли, травмы и сосудистые поражения головного мозга, гипоксически-гипоксемические сдвиги при асфиксии, при се,цечно-лёгочной недостаточности, метаболические и токсико-дистрофические нарушения при хронических соматических заболеваниях (напр., при почечной или печёночной недостаточности, при некоторых эндокриногштиях), алкоголизм, наркомании и токсикомании, отравление промышленными и бытовыми токсическими веществами, церебральные атро-фические (старческие психозы, болезни Альцгеймера, Пика, хорея Ген-thhiгона и др.) и наследственно-дегенеративные заболевания - вот главные из форм патологии, проявляющие себя психоорганическим синдромом.
Понятно, что подобные больные попадают на лечение прежде всего к терапевтам, эндокринологам, невропатологам и другим специалистам-непсихиатрам. При этом психические нарушения, имеющиеся у пациента, далеко не всегда получают правильную оценку, иногда вообще игнорируются, хотя они значительно влияют на ход лечебного процесса и сами требуют целенаправленной терапии.
Но клиническое понимание "органического" в соматической медицине (преяде всего в невропатологии) и в психиатрии существенно различается. При нервных болезнях - это прежде всего выпадение каких-то сложных телесных функций (в первую очередь - двигательных и чувствительных) или хотя бы отдельных рефлексов. Дня психиатра - "органичес-
- 49 -
кое" - это своеобразна! структура психической деятельности, а неврологические локальные знаки возможны, но необязательны. Они, как правило, сопутствуют грубым, далеко зашедшим психическим органическим проявлениям. Начальные же, тонкие психоорга! 1ческие расстсойства нередко переживаются больными лишь субъективно, а становяля очевидными в условиях повышенной нагр~ зки, эмоционального напряжения выявляются врачом при прицельном расспросе. Преобладание психических или неврологических проявлений органического мозгового страдания у конкретного больного зависит от биологической сущности, массивности и длительности патологического воздействия.
Основу синдрома составляет триада Вальтер-Бюэля: I/ снижение интеллекта, 2/ ослабление памяти, 3/ эмоциональная лабильность причём эта сове.;упность - не застывшее образование, а лроцесс, имеющий закономерную динамику.
На начальных этапах развёртывания психоорганического синдрома эмоциональная лабильность прояв~тется как несвойственная больному ранее "сентиментальность", слезливость /"слёзы умиления"/, возникающие при волнующих, трогательных впечатлениях: тёплых воспоминаниях о далёком прошлом, разговорах о детях, словом - о людях, событиях и вещах, которые пациенту особенно дороги. "Когда смотрю телевизор, то могу расчувствоваться прямо до слёз. Даже неловко перед близкими", -рассказывал больной. Нарастание эмоциональной лабильности ведёт к эмоциональному недержанию и насильственному CMtxy и плачу, о чём уже говорилось в разделе, посвященном эмоциям.
Проявления амнестических расстройств разнообразны: лакунарная, элективная, избирательная, ретроградная, антероградная, фиксационная, прогрессирующая /вплоть до тотальной/ амнезии. Они подробно разобраны в предыдущем разделе.
Дать определение интеллекту весьма сложно, так как это многогранное, интегр ативное понятие. По.определению психологов и философов, интеллект способность человека к рациональному, рассудочному /в отличие, напр., от интуитивного/ познанию. Прежде всего это способность к осмышлению, "схватыванию" ситуации, к умению выделять главное. Это и способность к усвоению, то есть не просто накоплению, а активному овладению знаниями /в самом широком смысле/, к умственной деятельности.
Основными признаками снижения уровня интеллектуальной деятельности являются снижение уровня суждений /способности понимать полученные
- 50 -
сведения, формировать план действий/ и умозаключений /установление отношений и взаимосвязей между явлениями, объектами/, а также нарушение критических способностей /т, Г.В.Морозову/.
Предпосылками интеллектуальной деятельности являются память, внимание, речь. Но изолированное высокое разв! :ие какой-либо из этих функций не гарантирует высокого уровня продуктивности интеллектуальной деятельности. Так известно, что некоторые олигофрены обладают феноменальной механической памятью. Большинство лиц. виртуозно производящих громоздкие математические вычисления и выступающих с этими опытами на эстраде, . ^способны к продуктивной, то есть творческой интеллектуальной деятельности. Знаменитый мнемонист Шерешевский, описанный выдающимся советским нейропсихологом А.Р.Лурией в "Маленькой книжке о большой памяти", так и не смог окончить институт, хотя попытки получить высшее сразование предпринимал несколько раз.
Ригидность, трудная переключаемоеть внимания у личностей эпилеп-тоидно-эпилептического склада только снижает успешность их умственной работы.
Известна "болтливость" некоторых больных'с гидроцефалией. При первом знакомстве это может произвести впечатление живости и богатства ума, но в тесном общении с таким пациентом обнаруживается поверхностность, приблизительность суждений, постоянное использование "речевых : гампов". Сходные особенности интеллектуальной деятельности описывали психиатры прошлого под названием "салонного слабоумия", свойственного людям особого психического склада.
Объём, запас знаний также не в полной мере характеризует интеллект, хотя нормально сформированный интеллект подразумевает определённый уровень общей осведомлённости. Подчеркнём ещё раз, что интеллект - это способность точно и глубоко понимать какую-^либо ситуацию, проблему /совсем не обязательно научную/, выделять в ней главное и умно, мудро её разрешать, т.е. создавать определённую "умственную" продукцию. "Народная мудрость" как определённая характеристика интеллекта не подразумевает и даже не требует современных знаний о космосе, но "прохождение" курса самого модного ВУЗа не свидетельствует с непреложностью о высоком интеллекте.
Интеллект иногда отождествляется с мышлением. Это не совсем точно. Мышление - это интеллект в действии, форма выражения, реализации интеллекта /перефразируя предыдущее утверждение, можно сказать, что интеллект - это мышление в потенции/. Понятно, что при низком интеллекте, но формально правильно протекающих процессах мышления /по
- 51 -
темпу, последовательноеп, экономичности, целенаправленности и др./ интеллектуальная продукция окажется скудной. В клинике встречаются расстройства мышления без одновременного нарушения интеллекта: например, упоминавшееся ранее ускорение мышления лри мании. Депрессивный больной, человек с тормозимыми чертами характера может произвести в первый момент впечатление "не с"ень умного" за счёт своей заторможенности, скованности, неуверенности. По миновании депрессии, при возвращении тревожно-мнительной личности в привычную для неё обстановку, при отсутствии спешки и напряжения такие люди полностью раскрывают свои интеллектуальные возможности, которые, как правило, оказываются значительно выше, чем думалось при первой встрече.
Все эти рассуждения нужны для того, чтобы при исследовании интеллекта не сбиться на оценку запаса знаний 'лгг особенностей мышления. Очевидно, что нередко встречающаяся во врачебных записях фраза "Интеллект соответствует образованию" далеко не в полной мере характеризует состояние этой психической функции
Элементарными приёмами исследования интеллекта являются следующие: задания на I) определение /что такое храбрость, ложь/, 2) на обобщение /как объединить одним словом гуся, утку, орла и т.п., что такое вместе взятые стол, стул, шкаф и т.п./, 3) на различение /какая разница между водой и льдом, ребёнком и карликом/ 4) на комбинаторные способности /элементарные арифметические задачи: сложение, умножение, счёт в обратном порядке и т.п./, 5) ..а установление причинно-следственных отношений /почему ночь сменяется днём; в кого превращается девочка, когда вырастает/, 6) на понимание переносного смысла пословиц, метафор /к какой ситуации применимо выражение: "Готовь сани летом, а телегу зимой"; какой смысл вкладывают в пословицу: "Не плюй в колодец, пригодится воды напиться"; о ком говорят "золотая голова" и т.п./, 7) на понимание сложных семантико-грамматических конструкций /кем вам приходится отец брата? брат отца? одно ли и то же это лицо?/, 8) Иногда больному предлагают объяснить смысл какой-либо репродукции, картины, специальной серии рисунков /напр., рисунки Х.Бидструпа или репродухции с картин художников-реалистов/.
Однако уже достаточно полное представление о состоянии интеллекта пациента удаётся получить, беседуя с ним на темы повседневной жизни. Следует расспросить, как он ведёт домашнее хозяйство, распоряжается деньгами, чего и сколько удаётся купить на зарплату /пенсию/, как, из чего он варит суп, готовит второе, каким транспортом он пользуется и многое другое.
- 52 -
Структура психоорганического синдрома изображена на схеме, представляющей собой несколько изменённое изображение строения психики /см. рис.3/. .... —-
Риг 3. Структура психоорганического г* синдрома
На рисунке видно, что при психоорганическом синдроме затронуты практически все психические процессы. Об основных нарушениях говорилось выше. Здесь отметим дополнительно снижение интенсивности /тонкости/ и точности восприятия, что может усугубляться ухудшением
- 53 -
функционирования анализаторов в позднем возрасте, при травмах головы, нейроинфекциях и др.
Как правило, у больных сужается объём внимания, особенно пассивного, этим /наряду с расстройствами памяти/ объясняется в частности старческая рассеянность. Пример такого нарушения имеем в .известном детском стихотворении С.В.Михал- 1ва. Старушка потеряла очки и ^.олго-дол го разыскивает их, хотя они всё время находились у неё на лбу.
Нарушением нескольких психических функций объясняется ухудшение ориентировки у больных с психоорганическим синдромом. Это и вше упомянутое сужение внимания, и мнестические расстройства, и затруднение осмысления ситуации в целом.
Органически обусловленные расстройства речи многообразн" - от оскуденит словарного запаса до дизартрии и афазий.
Искажаются волевые процессы - от упрямства как проявления нарастающей инертности психической деятельности до внушаемости, основанной на лабильности эмоций и интеллектуальной сниженности. Прожорливость /булимия/, неутолимая жажда /полидипсия/, поедание несъедобных веществ, даже прямо нечистот, гиперсексуальность, снижение или искажение полового чувства, бродяжничество и другие расстройства влечений бывают нередко обусловлены органической церебральной патологией. Лёгкость знакомств и связей, циничность шуток, разговоров и всего поведения, утрата чувства дистанции и такта в общении, вдруг проявившиеся у скромного, серьёзного, почтенного ранее челс^ека - так дебютируют иногда некоторые формы прогрессивного паралича, болезни Пика, мозговых опухолей, таков один из вариантов алкогольного снижения личности. Подчеркнём, что эта морально-этическая деградация ни в коей мере не должна расцениваться как чисто социальный феномен, как распущенность, она имеет биологические /здесь - прямо-таки грубоорганические/ основы, клинически выступающие как нарушение влечений и распад наиболее сложной и хрупкой психической структуры /на рис.3 -центральный круг с буквой "Я"/ - критического отношения человека /пациента/ к себе, в том числе и к проявлениям болезни. Собственно интеллектуальное снижение усугубляет все вышеуказанные проявления. Правда, в отдельных случаях интеллектуальные способности в узком смысле могут довольно долго оставаться сохранными. Так, испражняющийся под себя больной прогрессивным параличом пишет оригинальную научную статью /пример С.И.Консторума/.
Если основное место в структуре психоорганического синдрома занимают расстройства памяти /прежде всего элективная, избирательная
- 54 -
амнезия при церебро-сосудистой патологии, некоторые варианты корса-ковского синдрома/, больные осознают свой психический дефект, пытаются к нему приспособиться /делают памятные записи, кладут вещи в строго определённое место и т.п./ или же суживают круг деятельности в соответствии со своими нынешними ограниченными возк' чкностями. Подобное же отношение к нарастающей болезни, "отход от дел" встречается и при негрубом, постепенном интеллектуальном снижении, при высоком премор-бидном /доболезненном/ уровне осознания собственных возможностей и недостатков.
Исследование отн.ления пациента к своему заболеванию, конкретным изменениям психической деятельности даёт врачу ценный материал для диагностических /клинико-нозологических/ размышлений, для оценки тяжести заболевания и глубины изменений личности, как при органической, так и любой другой психической патологии.
Психоорганический синдром может развиваться постепенно или остро. Последний вариант должен особенно настораживать при "беспричинном" возникновении. В этом случае следует как можно скорее назначить комплексное неврологическое обследование /консультация невропатолога, нейрохирурге. исследование глазного дна, рентгенография черепа, ЭЭГ, ЭХО-ЭГ, компьютерная томография/. Острое или "мерцающее" течение синг дрома возможно при сосудистой, опухолевой патологии, опухолеподобных вариантах других органических заболеваний.
Итак, подчеркнём ещё раз, главное в психоорганическом синдроме -становление и усложнение триады Вальтер-Бюэля. Однако в некоторых случ.ях психоорганические расстройства могут быть в значительной мере обратимыми: после сосудистых церебральных катастроф, черепно-мозговых травм. Прекращение алкоголизации, современная и своевременная терапия прогрессивного паралича также приводят к значительному улучшению психического состояния. Общее же направление динамики синдрома - снижение интеллектуально-мнестических функций и нарастание лабильности эмоций. Финалом является органическое слабоумие, деменция.
Выделяют следующие варианты - стадии психоорганического синдрома:
I/ Астенический. Имеются преимущественно субъективно замечаемые нарушения интеллекта и памяти, эмоциональная лабильность, проявления эмоционально-гиперэстетической слабости. Больной с трудом справляется с привычным ранее объёмом работы, волнуется, теряется при получении нового задания, в обстановке спешки, повышенной ответственности. Воз-мохны головные боли, вестибулопатии и вазопатии. При фиксации взгляда на предметах с резко меняющейся яркостью /просмотр кинофильмов,
- 55 -
телепередач, созерцан-е водной ряби в солнечный день, чередование света и тени за окном при поездке в транспорте, при прогулке в лесу/ появляются "неловкое" опадение, "ломота" в глазах, головная боль, чувство дурноты. Те же ощущения возникают при г^эоверке конвергенции и аккомодации. Плохо переносятся жара, духота. При перемене погоды головные боли, слабость, затруд: "шия в умственной деятельности усиливаются /не те очувствительность -симптом Пирогова/. Возможны и другие вегетососудистые, нейр о эндокринные нарушения.
Больные устают от многолюдного и шумного общества, но нередко тяготятся вынужденным сужением контактов. Отдых улучшает самочувствие.
2/ Эксплозивный. На этом этапе обнаруживается отчётливое снижение интеллекта и памяти. Больные, занимающиеся сложным умет энным ТРУДОМ, .работой, требующей быстрого переключен: ч, оперативности, явно Не справляются со своими обязанностями. В настроения преобладает угрюмость, злобная раздражительность, на фоне которой возникают очерченные дисфорические приступы. Заметим, что приступообразность, -точнее - пароксизмальность расстройств - в широком смысле "органическое" качество. Таковы многие виды припадков, расстройств влечений, большая часть случаев сумеречного помрачения сознания к др./.
Каждому человеку наверняка приходилось встречать подобных людей в повседневной жизни, в магазине, в транспорте. Не пытаясь вникнуть в ситуацию, не слушая никаких правил, они в грубой, раздражённой форме отстаивают свою очень узко понимаемую правду и доказать им необоснованность хх требований именно в данном случае совершенно невозможно. Наоборот, всякое противодействие липа озлобляет их, доводит до агрессии.
Соматовегетативные расстройства сохраняются, хотя могут видоизменяться в соответствии с особенностями собственно церебрального органического процесса.
3/Э йфорический и 4/ Апатический. На этих стадиях больные полностью несостоят!, сны в интеллектуально-мнестическом отношении. По существу оба эта варианта расценивается как разновидности слабоумия. Различен лишь эмоциональный фон. Больные или пассивно-благодушны или полностью безучастны. Критика к своему состоянию отсутствует. 3 этих случаях речь идёт о тотальном /глобарном/слабоумии. Такой пациент на вопрос: "Есть ли болезнь? Как с головой? Хорошая ли память?" - ответит, что всё в порядке.
- 56 -
При частичном /парциальном/ слабоумии, в основе которого лежат прежде всего расстройства памяти, критика больного к своей несостоятельности сохраняется достаточно долго. Столь же устойчивым оказывается и ядро личности - характерологический склад и морально-эти-чес че качества.
Вообще же говоря, на первых этапах психоорганического синдрома характерологические особенности заостряются /усиливается,напр., тревожная мнительность, вспыльчивость/, а в последующем они нивелируются, как оы растворяются в нарастающем снижении памяти, интеллекта, переформировании эмс зональности и связанных с ними большим или меньшим снижением крлтики и тонкого нравственного чувства, понимания нюансов человеческих взаимоотношений. Больные всё больше становятся похожими друг на друга.
Парциальное слабоумие может переходить в тотальное. В основе этого лежит генерализация деструктивных процессов в мозге, например, возникновение вторичных атрофии как следствие первичного сосудистого церебрального поражения.
Отметим некоторые клинические особенности психоорганического синдрома в зависимости от природы и локализации поражения. Разумеется, речь идёт лишь о предпочтительности тех или иных расстройств.
При травмах головного мозга наряду с общим ослаблением памяти возможны фиксационная, антеро- или ретроградная амнезии, складывающиеся иногда в целостный корсаковский синдром. Для этих больных ха-ра терны раздражительность, конфликтность, дисфории. Выражены веге-тс осудистые дисфункции, головные боли, астения.
Гипертоническая болезнь и церебральный атеросклероз. Также большое место занимают астения, вегетососудистые расстройства, головные боли, нарушения сна. Выражена эмоциональная лабильность. Преобладают дисмнестические явления с критическим к ним отношением.
Алкоголизм. Критика к нарастающему снижению отсутствует. Важнейшее место занимает морально-этическая деградация. Сама алкоголизация - есть одно из проявлений расстройств влечений, приобретающее всё более насильственный /комлульсивный/, приближающийся к пароксиз-мальному характер.
Пресенильные атрофии сочетают в себе массивные, многообразные расстройства памяти, интеллекта, высших корковых функций. В зависимости от локализации процесса на отдельных этапах заболеваний этой группы могут преобладать вялость, аспонтанность или морально-этическое снижение /в представленном выше понимании/, характерологические
- 57 -
сдвиги, нелепое поведе u.j, всё нарастающий распад речи. При болезни Альцгеймера нередко удаётся выявить элементы своеобразной критичности пациента к своей несостоятельности.
Для поражения лобных долей мозга харак.эрна аспонтанность /при заинтересованности конвекситальных отделов/ и своеобразная дурашли-вость-мория, если затронуты орб гальные поверхности /данные Э.Л.Штернберга, относящиеся к болезни Пика/.
Прогрессивный паралич. Типичны грубейшее снижение интеллекта, эйфория, нелепый бред величия, полное отсутствие критики.
, Сифилис мозга ведёт к лакунарному слабоумию, структура психоор-ганического синдрома напоминает сосудистый вариант, но "сифилитик злее" /П.Б.Ганнушкин, М.Е.Бурно/.
• Па.:>логия, локализующаяся в межуточном мо. ге. сопровождается крайне выраженной истощаемостью - панастенией, по выражению старых авторов.
Стволовые поражения часто ''чвают причк чй нарушения влечений. Выделяют особый психоэндокринный синдром, в структуре которого бэльшое место занимают расстройства влечений /пищевого, питьевого, полового и др./, нарушения характера /психопатизация/ с чертами возбудимости и неустойчивости, а также резкие колебания эмоционального фона.. Часто обнаруживается также повышенная истощаемость.
Психоорганический синдром относится к разряду негативных расстройств. Как и при других нарушениях этой i руты, "на его основе" возможно возникновение "сопряжённых" с ним продуктивных психопатологических расстройств. Это уже упоминавшиеся дисфории, а также сумеречные и /реже/ делириозные помрачения сознания, состояния типа "дежа вю" и "жаме вю", соматопсихическая деперсонализация и дереализация, психосенсорные расстройства и нарушения схемы тела, припадай различной структуры. Способствуют возникновению этих состояний интер-куррентные заболевания. Они же могут утяжелять проявления и самого психоорганического синдрома. На фоне органической дефицитарности головного мозга'легко возникают паранойяльные реакции, алкоголизация.
Сравнительно-возрастной аспект. В психоорганических расстройствах детского возраста на первый план выходят вегетативные нарушения: утомляемость, неустойчивость внимания, моторное беспокойство вплоть до двигательной расторможенноети, ритмические стереотипии. Выражена эмоциональная лабильность, нередко обнаруживаются нарушения влечений, часто отсутствует чувство дистанции в общении со старшими. Много проблем создают конфликтное поведение и трудности в обучении /Гельниц, Г.К.Ушаков/.
- 58 -
В позднем возрасте у одного и того же больного сложно переплетаются проявления расстройств, предпочтительных для органических поражений различного генеза: алкогольных, травматических, сосудистых, атрофических.
Больные с психоорганическим синдромом требуют особого подхода со стороны врача. Необходимо иметь в виду, что они могут быть бестолковы в изложении жалоб и анамнеза, в соблюдении режима. При преобладании астенических яьлений желательно обеспечить больному щадящий режим.
При склонности 1._лциента к дисфориям, застреванию на отрицательных впечатлениях не следует с ним спорить, "препираться". Разумнее будет пойги на мелкие уступки, постараться тем самым разрядить напряжённый аффект.
Слабоумные больные нуждаются в надзоре и уходе.
Своевременное и активное лечение как основной соматической /в том числе церебральной/ патологии, так и интеркуррентных заболеваний нередко приводит к существенному смягчению имевшихся психоорганических нарушений.
Совершенно особняком стоит псевдодеменция - ситуационно, психо-генно возникающее "поглупение", утрата памяти и умственных способно-стей. Это своеобразная защитно-психологическая /но патологическая!/ реакция, взвивающаяся по механизму "условной желательности", "бегства в болезнь", свойственная истерическим реактивным состояниям. Подробнее об этом будет сказано в разделе "Психогении" во П части пос.Зия. Здесь же только отметим, что психогенные нарушения могут воспроизводить любые другие, в том числе и характерные для грубооргани-ческих поражений головного мозга.
* . Расстройства самосознания
Самосознание - одно из наиболее сложных проявлений психической деятельности. Оно включает в себя чувство разграничения, противопоставления "Я" и всего окружающего мира /существует "Я" и "не-Я"/, чувство уникальности и активности "Я" /"Я проявляю себя, совершаю определённые поступки в соответствии с моими мыслями, чувствами, желаниями" и др./, чувство единства "Я", неделимости, слитности этих отдельных психических процессов, чувство непрерывности, постоянства, идентичности "Я". /"Я" - это тот же самый "Я", который был день, год, двадцать лет назад/ (по К.Ясперсу). В то же время каждый человек способен как бы смотреть на себя со стороны, наблюдать за собой, думать
- 59 -
о том, как и о чём он *с лает, анализировать, что делает. Это свойство называется рефлексией.
При деперсонализации происходит как бы гипертрофия этой рефлексивной части сознания. Отдельные психически- процессы, восприятие своего тела, своего физического "Я" и окружающего мира теряют свою живость, непосредственность, це ъность, слитность со всем "Я" больного и как бы становятся предметом гипертрофированного самоанализа, рефлексии. Поэтому деперсонализацию ещё определяют как чувство изменения "Я" /подчеркнём особо, что в этом определении, словосочетании недопустимо менять порядок слов, тогда изменится смысл выражения, речь пойдёт о совершенно другом психическом расстройстве/.
На рис.2, отображающем структуру психики, деперсонализацию ложно представить,если "раздвинуть" кс ьца "Я" - самосознание" и "Сознание"—так, чтобы между ними образовался зазор, ещё одно "пустое" кольцо, что в наглядной форме выразит "самостоятельность" и "отрыв" "Я" от всех прочих псих"ческих провесов.
Выделяют следующие виды деперсонализации: I/ Аутопсихическая -больной не ощущает своего психического "Я", не чувствует, что думает. что у него есть чувства, которыми он может реагировать на окружающее, не чувствует, что он - это он и крайне тяготится всем этим. Такие пациенты называют себя "безжизненными", "автоматами" /но без чувства воздействия извне/, "деревянными", "реагирующими на всё лишь механически". Сюда относится и болезненная психическая анестезия - чувство мучительного бесчувствия - утрата чувства сострадания, сопереживания близким и мучительное переживание этого опустошения еысших человеческих эмоций.
2/ При соматопсихической деперсонализации больные жалуются на то, что не ощущают своего тела, не чувствуют, что оно складывается из головы, рук, ног и т.д., не чувствуют, что на них надет халат, куртка. Но в этих случаях нет никаких расстройств тактильной, проприо-цептивноЯ, внутренностной чувствительности, отсутствуют также расстройства схемы тела. Все органы, все части тела на месте, все они обычных размеров и пропорций, но чувство, что они есть, что они все существуют - это общее сложное психическое переживание отсутствует. Такие больные могут не испытывать ни голода, ни насыщения, и приём пищи становится для них затяжной, мучительной процедурой. Ке возникает облегчения, удовлетворения от выполнения естественных, физиологических потребностей. Один из пациентов рассказывал, что при утреннем убывании не ощущает, что вода -холодная, освежающая, "мокрая".
- 60 -
3/ Аллопсихическая деперсонализация или дереализация подразумевает "неполноту" восприятия окружающей обстановки. Утрачивается её чувственная живость, полнота, сочное ь, красочность. Но гипостезии в строгом смысле повышения порога восприятия раздражителей здесь нет. Речь опять идёт о чисто психическомj"общем" переживании. Больные иногда говорят, что окружающий мир как бы отделён от них плёнкой, дымкой, вуалью, что он "не доходит до них". "Трудно проверять время по настенным часам в от^лении, оно не воспринимается, не осознаётся мною", - объяснял пациент с дереализацией. Такие больные нередко обращаются к окулистам, невропатологам с жалобами на ухудшение зрения. При обследовании никакой органной патологии не выявляется, а прицельный психопатологический опрос позволял установить, что больной имеет в виду не снижение остроты зрения, а именно его своеобразную "нечёткость", "безжизненность" Часто одновременно с этим высказываются жалобы на боли в глазах, в перекосице, которые по существу оказываются сенестопатическими переживаниями. Нередко выявляются и собственно де-персонализационные переживания.
Повторим, что деперсонализационно-дереализационные переживания всегда крайне тягостно переносятся больными, но очень часто бывают непонятны их близким, недооцениваются врачами общего профиля, к которым первоначально обращаются эти пациенты.
Развё"чутая аутопсихическая деперсонализация или её преобладание при наличии всех трёх проявлений этого синдрома предпочтительна для шизофрении. Изолированная сомато- или аллопсихическая деперсонализация чередко встречается при органических заболеваниях головного мозга, здесь она часто возникает приступами.
Преимущественно в этих же случаях, а также при эпилепсии парок-сизмально возникают нередко состояния "уже виденного" или "никогда не виденного". 'При первом незнакомая обстановка воспринимается как известная /"я здесь когда-то был"/. Противоположный вариант - привычная обстановка кажется совершенно новой /"я здесь никогда не был"/.
Сравнительно-возрастной аспект. Развёрнутые расстройства самосознания, особенно с преобладанием аутопсихических нарушений обнаруживаются, начиная с подростково-юношеского возраста, с периода становления рефлексивного мышления. В позднем возрасте они встречаются редко.
Своеобразны "особые состояния", описанные М.О.Гуревичем. Это острые приступы психосенсорных расстройств, причём деформированные, искажённые предметы движутся, крутятся, падают. Ццруг, например, покосились и закружились стены коынаты, потолок стал опускаться на больного.
- 61 -
Пациент в этот момент т.штывает страх, ужас, но собственно самосознание, его психическое "Я" не нарушено. Эта патология также преимущественно имеет органическую природу.
Расстройства сознания
Сознание - это интегративпая функция, посредством которое человек переживает /то есть понимает, чувствует, действует - осознаёт в едином, целостном психическом акте/ своё существование, здесь, в данном месте, сейчас, в данный момент*'.
Это переживание включает в себя все остальные, более простые психические функции /см. рис.2 на стр.6/, ко, понятно, представляет собой нечто гораздо большее и качественно иное, чем их сумма.
Больных с расстройствами сознания может встретить врач любого профиля. Эти нарушения обычно возникают на высоте тяжести соматического состояния: при инфекциях, сосудистых церебральных кризах, черепно-мозговых травмах, при выходе 13 состоял! клинической смерти, после эпилептического припадка. Инфаркт миокарда, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, злокачественные опухоли, многие другие внутренние заболевания при неблагоприятном течении, развитии соматических осложнений могут сопровождаться эпизодами нарушения сознания. То же относится к постоперационному, послеродовому периоду. Отравление лекарственными препаратами /передозировка или умышленное/ воздействие немедикаментозных токсических веществ, метаболические сдвиги при эндокринных заболеваниях также нередко вызывают нарушения сознания. Естественно эта патология не редкость и при собственно психических болезнях. Когда непрофессионально говорят о том, что больной "бредит", обычно имеют в виду состояния помрачённого сознания.
Возникновение нарушений сознания на инициальном этапе соматического заболевания предсказывает тяжёлое течение последнего.
Наиболее простым по структуре синдромом нарушения сознания является оглушение. Его правомерно будет определить как "количественное" нарушение, как снижение уровня сознания. Больной вял, пассивен, медлителен /иногда возможна лёгкая эйфория/. Ориентировка в окружающем приблизительна, ответы на вопросы кратки и следуют лишь после настойчивых вопросов, повторенных гроыкиы голосом.Б ольной в состоянии оглушения - это как бы человек в затемнённых очках /Е.А.Попов/.
x/f Такое понимание сознания уже, чем принятое б философии и психологии, однако это позволяет выделить достаточно чётко очерченные формы его нарушения - синдромы помрачения сознания.
- 62 -
Продуктивной симптоматики - бреда, галлюцинаций, резкого возбуждения - при оглушении не бывает, поэтому имеющаяся патология сознания может остаться незамеченной. Это крайне опасно для больного, так как при утяжелении состояния оглушение переходит в сопор и кому. Прогно-стии-оки неблагоприятны появление головной бол , рвоты, замедление пульса, ухудшение зрения.
Оглушение всегда свидетельствует об органическом поражении головного мозга.
Внешне походить на оглушённых могут депрессивные и ступорозные больные. В первом ел,, <ае дифференциальной диагностике помогают выявление тоски /мимика, поза, отдельные жалобы/, идей самообвинения, различия d анамнезе и соматическом статусе.
Выраженные ступорозные состояния чаще встречаются при шизофрении и в зависимости от ..линической формы /люцидная или онейроидная кататония/ характеризуются повышенным мышечным тонусом, "восковой гибкостью", негативизмом, импульсивностью, отрывочными проявлениями галлюцинаторно-бредовых переживаний /зачарованна . выражение лица, разговоры с "голосами", упоминания о "катастрофах", "инопланетянах" и т.п./.
Синдромы помрачения сознания - это "качественные" его нарушения. Основой для диагностики этих расстройств служат критерии Яспер-са: дезор знтировка, отрешённость /включая невозможность воспринимать, анализировать реальную ситуацию, утрату синтетических функций мып.:ения/ и нарушения памяти, охватывающие период помрачённого со-зн;. ;ия. При отдельных синдромах помрачения сознания выраженность этих компонентов может быть различной, но признаётся необходимым наличие их всех одновременно.
Так изолированная дезориентировка в месте и времени может быть следствием расстройства памяти /фиксационной, прогрессирующей амнезии/. Дезориентировка в собственной личности бывает обусловлена бредом - больной считает себя небожителем, богом, но в ситуации ориентирован правильно и верно указывает сегодняшнюю дату»
С дезориентировкой тесно связана отрешённость. Больной "находится" в обстановке, созданной его галлюцинаторно-бредовыми переживаниями. Реальная ситуация для него не существует, не воспринимается, не переживается. Период помрачённого сознания не всегда отчётливо сохраняется в памяти больного. Чем глубже нарушения самосознания в этот период, тем выраженнее последующая амнезия.
- 63 -
Расстройства мышт?. ля при помрачённом сознании могут затрагивать как его форму, организацию /ускорение, бессвязность, симв^иэм и др./, так и содержание - бредовые идеи, идеаторные автоматизмы. Иногда на начальных этапах формирования эти состояний бопьной частично осознаёт непродуктивность своего мышления. Так пациент с острым аффективно-бредовым приступом, ерерастающим в онейроид, в отезт на просьбу написать "лечиться согласен" выводит: "лечику буру зигалору" и тут же восклицает: "Господи, что я пишу". - .
Помрачения сознания - острая психическая патология. Болезненность состояния пациента здесь очевидна. Столь же непреложной должна быть экстренная активная помощь больному, направленная как на купирование .психических расстройств, так и на лечение соматической патологии.
Де^ориентированный, направляемый в своих эступках галлюцинаторно-бредовыми и аффективными нарушениями, импульсивностью больной может представлять серьёзную опасность для себя и окружающих. С нш практически невозможно установись контакт, -ривлечь его внимание. Иногда всё же удаётся выяснить /тут же или ретроспективно/, что он считает себя кем-то иным, чем в действительности, где он "находите"". Выявление содержания переживаний больных имеет важное диагностическое значение. у
Клинические особенности отдельных синдромов помрачения сознания представлены в.таблицах б и 7.
Таблица 6
Клинические особенности делирия и онейроида
Делирий
Онейроид
Иллюзорно-галлюцинаторное помрачение
Развитие постепенное, на основе расстройств восприятия ■
Самосознание сохранено
Адекватность переживаний и поведения, двигательное возбуждение
Грёзоподобное помрачение
Развитие постепенное, на основе глубоких аффективных расстройств и чувственного бреда
Самосознание изменено /перевоплощение или в рамках двойной ориентировки"/
Диссоциация между богатством переживаний и скудостью внешних проявлений
- 64 -
Экстеропроекция переживаемых образов
Сохранение воспоминаний о пережитом
Специфичность содержания: •шкро-, макропсии, зоопсии, полиопии, профессиональные сюжеты, сценопо^обность. Отрывочность и . .последовательность отдельных делириооных эпизодов
Яркость, красочность галлюцинаторных образов
Тонус мышц не изменён
Приступ каждый раз обусловлен внешней вредностью
Псевдогаллюцинаторный характер большинства переживаний
Сохранение переживаний о пережитом
Фантаста' чость, космичность, глобальность, мегаломаничность содержания, его связность и последовательность. Драматичность /больной участвует в "развёртывающи-ся событиях"/
Кататонические расстройства /обычно-восковая гибкость/
Преимущественно эндогенная природа расстройства, периодическое течение
Таблица 7
Клинические особенности сумеречного помрачения сознания и аменции
Сумерки
Аменция
Концентрическое помрачение
Пароксизмальность возникновения и окончания
Глубокое нарушение самосознания /"чуждые поступки"/
Крайняя аффективная насыщенность и интенсивность психопатологической симптоматики
Экстеропроекция переживаемых образов
Полная амнезия пережитого /иногда -ретардированная амнезия, запаздывающие воспоминания/
Инкогерентное помрачение
Развитие постепенное, на основе расстройств мышления /бессвязности/ и растерянности
Глубокое нарушение самосознания
рудиментарноеть, "отрывочность" продуктивной симптоматики Гаменция- делирий на дефектной почве" - по О.В.Кербикову/. Ночью может переходить в делирии
Полная амнезия пережитого
-65 -
Крайность содержания /рай, ад, кровь, казни/
Внешне упорядоченное поведение /не всегда/
Необычная физическая сила, разрушительность действий
Возникновение незакономерное
Особые виды сумерек:
А. Органические:
- классические,
- ориентированные, амбулаторные автоматизмы /фуги, трансы/
Б. Психогенные:
1. Патологический аффект
2. Истерические /возникают по принципу условной желательности, могут частично фиксироваться/
Возбуждение в пределах постели
Беспорядочное метание /яктация/, элементы кататонических расстройств, хорееформные гиперкинезы
Возникает при длительных истощающих соматических заболеваниях
Делирий часто возникает при соматических заболеваниях, черепно-мозговых травмах, острых и хронических интоксикациях, включая алкоголизм.
Предвестниками делирия нередко служат утяжеление основного /соматического/ заболевания, повышение температуры, обострение гиперестезии и эмоциональной лабильности, тревога. К вечеру все эти расстройства усиливаются, к ним присоединяются наплывы "видений" - парейдолии и гипнагогические галлюцинации. Ночью больные почти не спят. К утру возможно некоторое успокоение, а в следующий вечер- вновь обострение психотической симптоматики, вплоть до развёрнутого делирия. Больной в делириозном состоянии - это как бы человек в цветных' очках, сквозь' которые воспринимаются все иллюзорно-галлюцинаторные образы /Е.А.Попов/. Если в делириозных переживаниях преобладают сюжеты, воспроизводящие служебную деятельность /работа на станке токаря, переноска тяжестей у грузчика и т.п./, то говорят о профессиональном делирии. Появление в структуре психотического состояния подобных, наиболее привычных автоматизированных действий и переживаний свидетельствует о том, что ресурсы психики истощаются, что состояние
- 66 -
становится всё более угрожающим. Следующий этап утяжеления - мусситирующий делирий, при котором интенсивность возбуждения ослабевает и оно теряет какую-либо целенаправленность, содержание. За ним могут последовать жизненно опасные сопор и кома.
При благоприятном течении заболевания выхгi из делирия осуществляется критически - через сон или литически - постепенно. Делирий может пройти практически бесследно, но в некоторых случаях, особенно после повторных психотических состояний возможно формирование психоорганического синдрома.
Больные с соматогенным делирием, который, как правило, бывает кратковременным, обычно не переводятся в психиатрический стационар. Необходим^ лишь предусмотреть меры безопасности для больного - установить индивидуальный сестринский пост, перевести больного на нижний этаж, расположив его койку вдали от окна и огородив сеткой, доской и т.п. Лечение осуществляется совместно врачом-интернистом и психиатром. Больные с делирием как проявлением основной психической патологии нуждаются в переводе в психиатрический, психосоматический стационар.
Онейроид - преимущественно эндогенное по природе помрачение сознания. У больного нарастает мания или депрессия /или же имеет место эмоциональная лабильность, попеременная смена аффекта, смешанное состояние/, к ним присоединяются идеи величия, самоуничижения /в зависимости от аффекта/, бред преследования, воздействия, нарастает дезориентировка. Иногда бывает возможно уловить промежуточный этап, так .называемый ориентировочный онейроид, когда пациент одновременно "находится" и в фантастическом /космос, загробное царство/ и в реальном мире /его квартира, больничная палата/. Псевдогаллюцинаторный характер большинства болезненных переживаний, погружённость больного в свой внутренний мир, элементы кататонической заторможенности могут затруднять распознавание онейроида. Такие больные нуждаются в направлении в психиатрическую больницу.
Особую тревогу врача должны вызывать онейроидные состояния, сочетающиеся с резкими, не поддающимися антипиретическим препаратам, повышениями температуры, явлениями общей интоксикации. В этих случаях речь может идти о смертельно опасном заболевании - фебрильной шизофрении, которое требует экстренной психиатрической помощиjжелательно в условиях специально оборудованного психиатрического отделения.
Пациент, находящийся в сумеречном состоянии, воспринимает всё окружающее "сквозь призму" крайне насыщенных аффективных и галлюци-
- 67 -
наторно-бредовых пережчпний, нередко сопровождающихся жесточайшей агрессией, полной безмотивностью /для стороннего наблюдателя/, лне-запностыо и разрушительностью возбуждения. Причём до взрыва этого возбуждения его поведение нередко кажется упорядоченным. То, что имеет непосредственное отношение к пациенту, может восприниматься им правильно /он не сядет мимо сг ча, способен правильно одеться и раздеться, манипулировать с предметами/. Эту особенность сумеречного помрачения сознания и имеют в виду, когда называют его концентрическим - "поле сознания" как бы сужено до пределов, ограниченных сиюминутными действиями больного. Но хотя бредовые и галлюцинаторные переживания присущи сумеречному помрачению сознания, их подробности выяснить в последующем почти не удаётся из-за амнезии этого состояния.
Cyi. jpra справедливо считаются классическ л психопатологическим проявлением органической патологии головного мозга. Поэтому возникновение сумеречного помрачения сознания на фоне предшествовавшего полного благополучия требует всестороннего " прицельного обследования больного /см. стр. 54/. Сумерки также характерны для эпилептической болезни, возможны при экзогенных интоксикациях. Патологическое роль"-нение также представляет собой сумеречное сужение сознания.
Однако возможны и психогенно обусловленные сумеречные состояния, таков прежде всего патологический аффект. В этом случае, а также и при заболеваниях, указанных выше, особое значение может иметь выявление феномена ретардированной /запаздывающей/' амнезии. Общественно-опасное деяние, совершённое в сумеречном состоянии, его мотивы галлюцинаторно-бредовые и аффективные переживания/ могут в течение некоторого времени по миновании пароксизма сохраняться в памяти больного, что иногда имеет существенное значение при проведении судебно-психиатрической экспертизы.
Другой вариант психогенных сумерек - истерические. Они возникают по механизму "бегства в болезнь", "позволяя" больному уйти от невыносимой для него, психотравмирующей ситуации. При диагностике истерического сумеречного состояния главная задача - выявить "условную желательность" наступившего расстройства. Лечебная помощь таким больным осуществляется в первую очередь психотерапевтическими методами. При органических сумерках необходима экстренная госпитализация в психиатрическую больницу.
Аментивный больной - это, по выражению Е.А.Попова, человек в разбитых очках. В психическом статусе выявляются лишь несвязные фрагменты, "осколки" различных расстройств - галлюцинаций, бреда;
- 68 -
возбуждение ограничивается пределами постели, представляет собой беспорядочное метание с раскидыванием рук, причём поза "распятого на кресте" считается неблагоприятна, прогностическим признаком. Эмоции лабильны, мышление бессвязно /"печка на речке... побежали-поехали... берёзы растут... да-да... домой-негомой... лезет тесто",-бормочет больная/. Аменция развивается при тяжёлых истощающих соматических заболеваниях, при пониженной реактивности. Всё это и позволило О.В.Кербикову определить аменцию как делирий на дефектной почве. Больные с аменцией должны лечиться в соматическом стационаре /при наличии индивидуального психиатрического поста/ или же в психосоматическом отделении.
Некоторые авторы выделяют особый вариант соматогенного нарушения сознания - астеническую спутанность. Её характеризуют крайняя истощаемость психической ; деятельности, прояснения сознания сменяются дезориентировкой с отрывочными галлюцинаторно-бредовыми переживаниями. По нашему мнению, это состояние можно определить как нечто среднее между оглушением, аменцией и делирием.
Понятие спутанности, но несколько в ином аспекте, используется в геронтопсихиатрии. Так определяют нарушения сознания, развивающиеся в позднем возрасте, когда не удаётся однозначно квалифицировать форму помрачения сознания из-за многочисленных этиопатогенетических факторов: сосудистая, травматическая патология', алкоголизация, дисмнестические - конфабуляторные расстройства, соматические заболевания , общее снижение тонуса психической деятельности.
Для детей младшего возраста характерны состояния выключения сознания, оглушение и сумерки. С 3-5 лет возможно возникновение делирия, причём в нём большое место занимают вегетативно-вестибулярные расстройства /полёты, проваливания, верчения/.
Онейроид, включая в себя псевдогаллюцинации, идеи воздействия, перевоплощения, и будучи поэтому одним из наиболее сложных психопатологических переживаний, становится возможным с подростково-юношеского возраста.
Больной, находящийся в состоянии изменённого сознания и нуждающийся в лечении в психиатрической больнице, должен оставаться под наблюдением лечащего врача до самого момента перевода.
При осуществлении ухода и надзора за больными с помрачением сознания не следует забывать о возможности резидуальных бредовых состояний.
- 69 -
Роль личностных ел Зенностей в возникновении нарушений сознания определить трудно. По-видимому, формирование конкретных вариантов расстройств сознания определяется прежде всего реактивностью организма и характером соматической патологии.